《痛风护理常规》word版.doc

痛风护理常规（一） 概述痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。（二）护理评估1. 健康史痛风最重要的生化基础是高尿酸血症，临床上可分为原发性及继发性高尿酸血症。原发性痛风多有遗传性，但临床有痛风家族史者仅占10%20%。继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少等。2. 身体状况急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆。轻度外伤，暴食高嘌呤食物或过度饮酒、手术、疲劳、情绪紧张、内科急症(如感染、血管阻塞)均可诱发痛风急性发作。常在夜间发作的急性单大节或多关节疼痛通常是首发症状。疼痛进行性加重，呈剧痛。开始几次发作通常只累及一个关节，一般只持续数日，但后来则可同时或相继影响多个关节，若未经治疗可持续数周。最后局部症和体征消退，关节功能恢复。3. 相关检查（1）化验室检查 血尿酸增高，但少数患者在急性痛风发作时可正常。（2）心电图 无特异性改变（3）显微镜检查及痛风石活检或穿刺检查中含有尿酸盐结晶（4）X线胸片 不对称关节内肿胀，无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（5）CT&MRI 灰度不等的斑点状痛风石影像4. 社会心理状况痛风患者往往由于病痛及运动受限而表现出焦虑不安、急躁易怒、烦闷失眠等情况，医护人员及家属应针对性地进行心理疏导，关心体贴患者，态度和蔼，语言亲切，动作柔缓。（三）护理观察要点1.观察 累及的足关节、躁关节、膝关节、腕关节、掌指关节和近端指问关节等，有无红、肿、热、痛。有无大小不等、形态不规则的结节样隆起，皮下隐约是否可见黄白色的物质沉积。有无全身表现包括发热、心悸、寒战及白细胞增多。有无关节畸形，关节活动受限。增大的痛风石有无排出白垩样尿酸盐结晶碎块等2.监测血尿酸长期控制在5分钟)。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。需要指出的是，秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全者慎用。(2)非甾体抗炎药(NSAIDs)：通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡者禁用(参考类风湿关节炎用药)。(3)糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25U静脉点滴或4080U肌内注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日2030mg，34天后逐渐减量停服。(4)间歇期和慢性期的治疗：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327/moIL(55mgd1)以下。此外为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱05mg，每日12次，或使用非甾体抗炎药。单用一类药物效果不好、血尿酸535molL(90mgd)、痛风石大量形成者可两类降尿酸药物合用。 1)促尿酸排泄药：抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此，适用于肾功能正常或轻度异常(内生肌酐清除率30mlmin时无效)、无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药，但用药期间服用碱性药物，如碳酸氢钠12g，每日3次；或碱性合剂10ml，每日3次，使尿pH保持在65左右，并嘱大量饮水，增加尿量。如尿液过碱，可形成钙质结石。 A丙磺舒(probenecid)：025g，每日2次，渐增至05g，每日3次。一日最大剂量2g 。主要副作用包括胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。 B磺吡酮(sulfinpyrazone)：50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，一日最大剂量600mg。主要副作用包括胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴留作用对慢性心功能不全者慎用。 C苯溴马隆(benzbromarone)：是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日一次，渐增至100mg，每日一次。主要副作用包括胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细减少等。 2)抑制尿酸生成药：抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。目前此类药物只有别嘌醇一种。别嘌醇(allopurino1)：100mg，每日一次，渐增至100200mg，每日3次。300mg以内可每日一次，超过300mg分次口服。一日最大剂量800mg。主要副作用包括胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，偶有严重的毒性反应。对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。(5)肾脏病变的治疗：除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液，多饮多尿，十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、呋塞米、依他尼酸等，可选择螺内酯(安体舒通)等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(acetazolamide)兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的受体阻滞剂和钙拮抗剂；其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。对于慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可做肾移植。(6)无症状高尿酸血症的治疗：对于血尿酸水平在535molL(90mgd1)以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。（六）健康指导如能及早诊断，遵循医嘱，大多数患者如同正常人一样饮食起居、工作生活。慢性期患者经过治疗，痛风石可能缩小或溶解，关节功能可以改善，肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的患者，预示病情严重。发生尿酸性或混合性尿路结石者可并发尿路梗阻和感染。尿酸盐肾病主要表现为肾小管间质病变，也可影响肾功能。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。目前尚不能根治，需维持治疗。高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25。易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%。1.营养 饮食上应做到三多三少：多饮水，少喝汤.多吃碱性食物，少吃酸性食物.多吃蔬菜，少吃饭多吃菜。（1）避免高漂呤食物 第一类为含嘌呤高的食物，在痛风的急性期及缓解期均禁用，如肝、肾、心、脑、胰等动物内脏，海鲜，沙丁鱼、牡蛎、肉馅、肉汤、鲭鱼、酵母等；第二类为含中等量嘌呤食物。在痛风急性期禁用，缓解期每天可用6090 g，如豆类、粗粮及除第一类食物以外的肉类、菠菜、芦笋、菇类；第三类食物为含嘌呤很少的食物，每100 g食物中含嘌呤50 mg。在急慢期均可应用，如精白面粉及其制品、乳类、蛋类、水果类。（2）供给充足的维生素和素食为主的碱性食物果类。 如新鲜蔬菜、水果、牛奶、硬果、海藻等，既能促进尿酸的排泄，又能供给维生素B、C和无机盐。（3）限制蛋白质及脂肪摄人。 用蛋奶补充蛋白质。肉，鱼，等荤食不可过食。急性期08 gd kg，缓解期10 gdkg，肾功能不全者，每日蛋白质的摄人量应酌减。每日摄人脂肪含量3040 g。尽量蒸，煮，炖，卤，少油方式，减少动物油摄入（4）水的摄入： 鼓励患者多饮水，以白开水和淡茶水为宜，纯净水和矿物质水均不是理想用水。每日饮水 2 000 ml以上，以增加尿酸排泄，预防尿酸肾结石。为防止尿液浓缩，夜间亦应补充水分，但痛风合并肾损害现出少尿、水肿时，应量出为人，并准确记录出入液量。（5）避免饮酒及酒精饮料：啤酒、黄酒。（6）限盐 痛风者每日盐摄入量应限制在2克-5克以内。 （7）控制总热能，避免肥胖： 肥胖会导致酮体生成过多。但减轻体重时应循序渐进，切忌急功近利。2.活动 勿着凉、过劳、紧张，穿鞋要松紧适度舒适，勿扭伤关节，防止关节损伤，一般不主张痛风病人参加跑步等强度较大的体育锻炼或进行长途步行旅游。预防感染3.用药指导 治疗痛风的药物一般要长期服用，不同个体对同一药物的疗效及副作用有相当大的差别。如别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。最常见的是剥脱性皮炎。苯溴马隆的不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害。秋水仙碱可能对肾脏有一定的毒副作用，尤其肾功能不全患者更易出现。常见的副作用有腹泻，罕见而严重的副作用有