Xu-140224I修改崔毅华-冠状动脉造影术后患者护理现状X.doc

冠状动脉造影术后患者护理现状姓名：崔毅华专业：护理摘要：目的 为了探讨冠状动脉造影(CAG)术后患者的有效的护理模式。方法 本文检索了近5年的相关文献，从冠状动脉造影术后易出现的常见并发症着手，归纳出针对并发症的护理措施。结果 只有采取有效的护理和预防措施，即可减少冠状动脉造影术后并发症的发生, 最大限度的提高冠状动脉造影术后的疗效，减轻病人的痛苦。结论 冠状动脉造影术是针对冠心病的金指标，可尽快明确冠心病的临床诊断，有利于冠心病患者采取有效的进一步治疗措施，挽救患者的生命。关键词：冠状动脉造影；并发症；术后护理前言 冠状动脉造影(CAG)是指向左右冠状动脉开口处插入一种特制的冠状动脉造影导管，注入造影剂，从而显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影方法，可明确冠状动脉狭窄部位、狭窄程度，定量诊断冠心病，为估计病人预后、决定药物及介入性治疗提供了更为确切的指标。由于股动脉管腔大、穿刺成功率高等优点，常被临床所采用。但术后须直腿平卧24h，且病人全身不适，部分病人有形成血栓导致栓塞的危险，若发生肺栓塞，重者可危及生命1-2。冠状动脉造影术是临床诊断冠心病的金指标，已在大多数医院广泛开展，如何正确诊断， 减少病人并发症和痛苦是大家关心的焦点问题。李桂萍通过对87例病人两种途径冠状动脉造影术中、术后观察比较，可见股动脉穿刺入径术后各种并发症和给病人带来的一系列痛苦远远高于桡动脉穿刺入径术，其建议在临床实践中尽可能首选桡动脉穿刺入径做冠状动脉造影，以避免病人因术后较长时间卧床而带来的身心痛苦和并发症的发生。邱玉红等研究表明，冠脉造影术后平卧及沙袋压迫穿刺点3 h不增加穿刺点出血，可大大减少病人不良反应为临床推广老年冠脉造影术后早期活动护理提供依据。杜莉群通过对经桡动脉行冠状动脉造影术后的护理，发现101例患者均有不同程度手部肿胀、麻木、疼痛，经减压或 抬高上臂、上举及拆除包扎后均得到改善；其中1例患者术后元手部发生缺血性坏死及其他并发症，如迷走反射、血肿、血栓形成、低血压及心律失常等。张秀英等通过对288 例冠状动脉造影术患者进行术后观察及护理，发现全部病例中发生皮下血肿3 例， 发生迷走反射6 例， 其余无并发症发生， 术后护理效果满意。冠状动脉造影术是目前诊断冠心病最准确的方法，良好的术后护理可明显降低并发症的发生，对术后患者的康复有明显的促进作用3-6。冠状动脉造影术作为诊断冠心病，明确冠状动脉狭窄部位、程度的一种有效手段，在临床上已被广泛地应用，是目前诊断冠心病最准确的方法, 良好的术后护理可明显降低并发症的发生, 对术后患者的康复有明显的促进作用7。但由于该项技术是一项有创操作，对病人的心理、生理都会造成一定的影响，因此，要做好对病人的护理，特别在术后，如果护理不当，容易造成并发症，甚至危及病人的生命。二、冠状动脉造影术概述及作用（一）冠状动脉造影术概述1959年美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用8-9。目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案，还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”10。但近年自冠状动脉内超声显像技术、光学干涉断层成像技术等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。（二）冠状动脉造影术作用冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价11-12。三、冠状动脉造影术后常见并发症（一）假性动脉瘤 指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝药物。（二）股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管13。（三）腹膜后出血 指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：立即停用抗凝药物。使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗14。（四）前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征 前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时（6小时内）切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净15。（五）颈部及纵隔血肿 是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。主要表现为相应部位疼痛、低血压等。如出血自限，预后良好。如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管16。（六）血管迷走反应及处理 常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促、心悸、极度乏力。而最重要的表现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。（七）冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口，若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药静注及静脉补液等。另外，还会导致重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞等17-18。四、冠状动脉造影术后护理措施（一）监护室内观察191. 监测生命体征的变化 严密监测血压、心率、尿量，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断早期低血压。术后30min-3h恶心常为低血压或休克先兆，小便后亦有休克发生。不明原因的低血压， 排除血容量不足外，如患者心电图无明显变化， 要检查有无腹膜后出血(左、右下腹部疼痛)、穿刺部位内出血(如肿胀、变色、脉搏消失)、冠状动脉破裂或穿孔(心包填塞症状) ，及时发现、及时处理。患者返回CCU后搬动时，应保持穿刺肢体平伸， 尽量不弯曲膝关节。立即行十二导联心电图检查1次，以后根据病情决定。给予血压监测1h每15min测血压1次， 如血压稳定，可2h-4h测血压1次。2. 观察有无造影剂引起的不良反应 由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂会对肾脏有一定的影响，所以做完冠状动脉造影后， 嘱患者适量多次饮水， 尤其对老年人、原有肾功能损害者及心衰的患者， 应注意观察手术后的尿量情况。3. 观察穿刺局部有无出血、血肿 观察穿刺局部有无出血、血肿极为重要。个别病例因压迫止血不彻底， 或因静脉应用肝素或患者制动不够， 而发生出血或血肿，严重时可致休克。故1h内15min观察1次，无异常后每2h-4h观察1次。穿刺部位如有血肿或出血，宜撤掉弹力绷带及纱布卷，并用手挤压血肿。当血肿消散、局部无渗血时再重新压迫包扎止血。压迫动脉时间一般为15min-30min， 应采用指压法，对于肥胖、老年、抗凝、凝血差者适当延长压迫时间， 确认无出血后，用弹力绷带或宽胶布加压包扎， 其上用沙袋压迫4h-6h，患肢制动24h。4.观察足背动脉搏动情况 如术侧足背动脉较对侧明显减弱或与术前比较明显减弱， 应考虑股动脉血栓形成。应观察肢体皮肤温度、有无苍白、患者是否自觉肢体发凉等情况。5. 观察有无下肢静脉血栓形成 冠状动脉造影术后， 患者需平卧24h，术侧肢体限制活动。对某些人群， 可因平卧位时下肢静脉回流减慢， 加之弹力绷带加压包扎影响静脉回流，故可致下肢静脉血栓形成，特别是术侧。多发生在术后24h-48h左右。患者可有一侧下肢肿胀， 皮肤略显紫色。因此， 在患者制动期24h内， 应注意肢体按摩， 指导患者做肌肉收缩运动。（二）术后一般护理1. 心理护理 对患者进行有关知识的健康宣教。宣讲的内容: 心脏的解剖及生理、冠心病基本知识及常用的治疗方法、手术的必要性、疗效、术前术后的注意事项、术后肢体制动的必要性及可能出现的并发症、常用抗凝药物的作用。运用有效交流技巧， 建立良好护患关系， 赢得患者信任。和医生密切配合， 耐心向患者及家属说明冠心病介入诊断治疗创伤小、安全、成功率高，使患者有充分的思想准备，打消患者的顾虑。2. 饮食 适当限制饮食，每餐7分-8分饱即可，进食多易增加体重， 引起肥胖，而体重超重是冠心病的一个易患因素。食物相对清淡， 多进食蔬菜、水果、豆类食品及含蛋白质较高的食物， 少进食含胆固醇高的食物， 血脂、胆固醇增高的患者更应限制胆固醇食入量。控制甜食，尤其是糖尿病或糖耐量异常的患者。高血压病患者适当限制食盐摄入， 因食盐过多与高血压病有一定关系。3. 活动 术后患者一定要卧床，穿刺一侧下肢应绝对制动4h-6h，观察术侧股动脉穿刺处敷料有无渗血，避免过早活动下肢， 穿刺处肢体保持平直，避免弯曲。咳嗽、大小便时避免用力。注意观察肢体远端供血、双侧足背动脉搏动情况、双下肢皮肤的颜色、温度、有无疼痛麻木及刺痛，以防加压过大， 形成下肢动脉血栓。（三）术后常见症状的护理201. 腹胀腹胀的原因是卧床后肠蠕动减慢、食入不易消化食物、个别患者原有胃肠疾病。解决方法：腹部热敷， 顺时针方向轻轻按摩， 必要时肛管排气或灌肠导便。2. 腰痛 腰痛原因是平卧位时腰部悬空或个别患者原有腰部疾病(如腰椎间盘突出或腰椎骨质增生)。解决方法：平卧位时腰部垫软枕， 在医护人员指导下定时侧卧位， 按摩腰部及受压部位。3. 恶心呕吐恶心呕吐常见原因是药物反应或喝水太急、太多。解决方法: 适当饮水，补液促进造影剂排泄。4. 失眠 失眠原因是术后兴奋、躯体不适、部分患者担心出血、探视人员多等。解决方法：适当给予止痛及镇静剂，限制人员探视。5. 排尿困难排尿困难原因有术前未能很好的训练床上使用便器，以及术后要求绝对卧床引起。可采用诱导排尿的方法，必要时行导尿术。6.心律失常 在冠状动脉造影术前，常规备除颤器、临时起搏器及各种抢救药品，开放静脉通路。术中持续心电监护，严密观察病情，准确及时向术者提供心电示波情况，术后送CCU病房监护12 h。7. 低血压 术前了解患者基础血压，合理用药，术中严密观察患者血压动态变化，备升压药，加强监护，术后在患者无恶心的情况下尽早进食水，保证静脉通路加快输液速度。8. 穿刺部位血肿或渗血 出血是冠状动脉造影术较常见的并发症，因术中应用肝素，短时间内动脉多次反复穿刺，压迫止血点不彻底或术后穿刺下肢活动过早引起。因此，术后嘱患者穿刺侧肢体制动12h，穿刺部位压迫l520min或加压包扎后，再用沙袋(1kg左右)压迫6 h，压迫点在皮肤穿刺点近心侧12 cm处。护士在拔鞘管后2 h之内每15 min观察1次血压、脉搏、心律、足背动脉搏动情况及术侧下肢温度、色泽，询问患者自觉症，有元局部肿胀疼痛，潮湿等。拔鞘管2 h之后每小时观 察1次敷料、胶布，有无渗血，触摸大腿根部周围及腹壁是否变硬，大腿根部直径与对侧相比有无增粗等，直至术后6 h。教育患者咳嗽、大小便时用手压迫穿刺点，以防穿刺点出血。五、结论冠脉造影术是诊断冠心病的“金标准”，越来越多用于临床诊断，本文通过对冠状动脉造影术后患者的护理研究调查可知，良好的护理方法可以明显减少术后的并发症，提高手术疗效，作为医护工作者，我们应在患者术后进行精心的护理，除了要在饮食、运动等日常方面进行仔细护理外，还应对患者的心理进行护理，对患者进行健康教育，使患者保持良好的心理状态，有利于病情的康复，总之，我相信，通过医护工作者的认真、仔细的护理以及不断的学习总结经验，一定会更加有利于患者疾病的治疗。致谢本论文是在导师XXX教授的悉心指导下完成的。多年来，恩师在我的课程学习，教学活动、论文撰写和工作生活等方面都给予了极大的关怀和支持，并为我提供了良好的学习研究环境。导师的严谨治学、孜孜不倦、持之以恒的师表风范是我终身学习的楷模，在此向恩师表示诚挚的感谢和崇高的敬意！感谢所有关心、帮助和支持我的人们！参考文献：1李桂萍.不同途径冠状动脉造影术后护理体会J.中西医结合心脑血管病杂志,2004,9:556.2谢艺.冠状动脉造影术的护理J.航空航天医学杂志,2011,22:1387-1388.3 杜莉群.经桡动脉行冠状动脉造影术后的护理体会J.吉林医学,2010,12:6583-6584.4 王广环,李晶尧,黄 岩.冠状动脉造影术后并发肺栓塞的护理及预防对策J.按摩与康复医学,2012,6:161-162.5 邱玉红.老年冠状动脉造影术后早期活动安全性和可行性的护理观察J.中国老年学杂志,2008,12:2366.6 陈灏珠.实用心脏病学M.上海:上海科学技术出版社,第4版,2007,797-7997 刘颖.冠状动脉造影术后患者早期活动的护理研究J.中国现代医生,2008,3:111. 8 李丽凤.冠状动脉造影术后制动期间的护理干预J.医学理论与实践,2010,10:1247.9 陆伟丽,肖友雪.经肱动脉行冠状动脉造影术后穿刺口常见并发症原因分析与护理J.齐鲁护理杂志,2008,14:113. 10 洪先娣.经股