《个案护理计划》word版.doc

护理计划姓名：刘思才 性别：男 年龄：64 科别：呼吸内科 床位：53 住院号：1216569主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年，加重伴嗜睡3天现病史：患者二十年前出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，偶有黄浓痰。多在清晨明显，夜间有阵咳，伴活动后气喘，休息可以略好转，冬春季好发，每年长达三个月，反复发作，经肺功能、X胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，三天前患者受凉再次咳嗽咳痰，气喘明显，稍动即气喘。今入院，病程无胸痛、无咯血。食纳差睡眠欠佳，大小便正常既往史：有“冠心病”病史，2007年有过“右侧疝气”手术史，“磺胺药”过敏个人史：有吸烟史400支/年，无饮酒嗜好家族史：否认家庭遗传病史体格检查：体温：36.8 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：140/85mmHg胸廓对称，桶状胸双侧呼吸对称不受限，肋间隙增宽，语颤减弱，两下肺可及少许湿性啰音。诊断：1.型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 3.肺源性心脏病护理诊断护理目标护理措施护理评价1.清理呼吸道无效 与气道分泌物过多而黏稠、湿度降低、无效咳嗽有关病人能够进行有效咳嗽，呼吸道通畅1. 环境：为病人提供安静舒适的环境，空气新鲜、洁净，注意通风。温度2022，湿度5060。避免尘埃与烟雾刺激。2. 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣刺激的食物，每天饮水1500ml以上。3. 病情观察:观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰的色、质、量。正确收取痰标本，及时送检。4. 保持呼吸道通畅：指导病人多饮水，湿化气道，稀释痰液。遵医嘱每天进行雾化吸入。指导病人有效咳痰，咳嗽时取坐位，头向前略倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，尽可能使双脚着地，有利于胸腔扩展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松式深呼吸。让病人充分休息，注意口腔护理。护士或者家属可以给予胸部叩击和体位引流。患者能够进行有效排痰，气喘症状缓解2.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关病人自述呼吸困难程度减轻1. 休息与活动：保持病房环境安静、舒适，温度2022，湿度5060，冬季注意保暖。病人卧床休息，摇高床头30度，身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2. 病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3. 氧疗护理：采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min,避免高浓度吸氧，每天吸氧持续15小时以上。4. 用药护理：遵医嘱给予抗生素、支气管扩张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。5. 呼吸功能训练：在病情允许的情况下进行缩唇呼吸、腹式呼吸等训练，每天34次，每次重复810次。6. 心理护理：呼吸困难可引起病人烦躁不安、恐惧，而这些不良情绪可以加重呼吸困难。因此，医护人员应该陪伴病人身边，安慰病人，给病人安全感，保持情绪稳定。患者通气状况很好，气道通畅3.活动无耐力 与心肺功能减退有关病人活动耐力逐渐提高1.休息与活动：让病人充分休息，绝对卧床休息，半卧位或者坐位，减少机体耗氧，促进心肺功能恢复。2.减少体力消耗：指导病人卧位时抬高床头，略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病人生命体征及仪式状态，注意有无呼吸困难，心悸，胸闷等症状。患者心肺功能提高，能进行一般活动4.睡眠形态紊乱 与夜间阵咳、气喘有关睡眠状况有所改善1. 保持病房安静、光线适宜，为病人创造舒适的睡觉环境。2. 注意巡视病房，患者夜间不能入睡的适当给予镇静、止喘治疗。睡眠状态佳5.营养失调 低于机体需要量 与疲乏、呼吸困难等引起食纳差有关维持机体代谢所需的营养需要1. 为病人提供高热量、高蛋白质、高维生素的软食，少量多餐，细嚼慢咽，避免餐前餐后过多饮水。餐后避免立即平卧。避免产气性食物。2. 增加饮食的品种，病人进食时心情愉快、细嚼慢咽，促进食物的吸收。3. 每周检测体重一次并记录，判断病人营养状况是否改善。营养摄取基本满足机体代谢需要6.焦虑 与呼吸困难、病情危重、经济困难等有关减轻焦虑情绪护士要了解病人及其家庭对待疾病的态度，关心体贴病人，与家人共同制定康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼，减轻症状，增强战胜疾病的信心，多与病人沟通，鼓励病人与病友聊天以分散注意力，减轻焦虑。焦虑情绪减轻，积极配合治疗7.潜在并发症 肺性脑病1. 病人绝对卧床休息，取半卧位，有意识障碍时，给予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理。2. 定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、神志恍惚、精神错乱等症状，及时通知医生并协助处理。3. 持续低流量、低浓度给氧。防止高浓度吸氧，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。4. 遵医嘱给予呼吸兴奋剂，观察疗效和药物不良反应。欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用致力于合同简