病理妊娠诊治原则.doc

流产 （一）概念妊娠不足28周、胎儿体重不足10O0g而终止称流产。妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周至不足28周终止称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数10%15%，早期流产占80%以上。（二）病因包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。1.胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上流产与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍体及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、倒置、缺失和重叠嵌合体等。2.母体因素（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病（如严重感染、高热疾病等），刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧（如严重贫血、心力衰竭）、胎儿死亡（如细菌毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环）、胎盘梗死（如孕妇患慢性肾炎、高血压），均可导致流产。（2）生殖器官异常：子宫畸形、子宫肿瘤，均可影响胚胎着床发育导致流产。宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。（3）内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病等，均可导致流产。（4）强烈应激：妊娠期严重躯体不良刺激（如手术，直接撞击腹部，性交过频）或过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，均可导致流产。3.免疫功能异常孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方人白细胞抗原、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素。某些特发性流产与调节性T细胞功能低下存在明显相关性，可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的主要原因。4.环境因素过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质，均可能引起流产。（三）临床表现及临床类型1.临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛。早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。2.临床类型实际上是流产发展过程中的不同阶段。（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失，可继续妊娠。（2）难免流产：先兆流产阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。此外，流产有3种特殊情况：（1）稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。表现为早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。宫口未开，子宫较停经周数小、不软，无胎心。（2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。（3）流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。（四）诊断根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。1.病史有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。2.查体测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。3.辅助检查（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产，借助B型超声检查协助确诊。（2）妊娠试验：临床多采用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。（五）鉴别诊断应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。（六）处理1.先兆流产应卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液1020mg，每日或隔日一次，也可口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。2.难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素1020U加于5%葡萄糖注射液500m1中静脉滴注，促进子宫收缩。胎儿及胎盘排出后，应检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。3.不全流产一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给予抗生素预防感染。4.完全流产B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理。5.稽留流产处理较困难。胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查凝血功能4项，并做好输血准备。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，每日2次、连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射、每日2次、连用3日，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。6.习惯性流产染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，证实是否可以妊娠；女方明确子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕1218周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。原因不明的习惯性流产，一当出现妊娠征兆，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液1020mg，每13一次，或肌注绒促性素（HCG）3000U，隔日一次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息。禁性生活。7.流产合并感染治疗原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。阴道流血不多，先用广谱抗生素23日，待感染控制后再行刮宫。阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。早产 （一）概念、病因1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产，体重为10002400g，各器官发育尚不够健全。2.病因诱发早产的常见病因有胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良）、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、每日吸烟10支，酗酒等。（二）临床表现及诊断1.临床表现出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，然后扩张。2.诊断妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20分钟4次，持续30秒），伴宫颈缩短75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。（三）鉴别诊断诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。（四）处理治疗原则胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。1.一般治疗卧床休息，左侧卧位可减少自发性宫缩频率，增加子宫血流量，增加胎盘对氧、营养和代谢物质的交换。2.药物治疗多选用抑制宫缩药物（利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等）、控制感染（适用于阴道分泌物培养8族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性、泌尿道感染患者）和预防新生儿呼吸窘迫综合征（对妊娠34周前的早产，在分娩前7日内地塞米松针6mg肌肉注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg静脉滴注，每12小时一次，共2次。妊娠28周后多选用单程治疗。紧急时，可经静脉或羊膜腔内注入地塞米松10mg）。3.分娩处理多能经阴道分娩，临产后慎用哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物；停用一切抑制宫缩药物，产程中应给孕妇吸氧；第会阴后一侧切开，预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者，可行剖宫产。过期妊娠 （一）概念平时月经周期规则，妊娠42周（294日）尚未分娩称过期妊娠。其发生率占妊娠总数3%15%。（二）病因过期妊娠可能与下列因素有关：1.雌、孕激素比例失调内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高，导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动。2.头盆不称部分过期妊娠胎儿较大，导致头盆不称和胎位异常，使胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性子宫收缩减少。3.胎儿畸形无脑儿因下丘脑，垂体-肾上腺轴发育不良或缺如，使雌激素分泌减少；或小而不规则的胎儿不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。4.遗传因素反复发生过期妊娠，可能与遗传因素有关。胎盘硫酸酯酶缺乏症是伴性隐性遗传病，可导致过期妊娠。（三）病理1.胎盘过期妊娠胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常；除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。功能减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间腔变窄，间质纤维化增加，合体细胞小结增多胎盘老化现象。2.羊水正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的23倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。3.胎儿可分为以下3种：（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重4500g。（2）胎儿成熟障碍：10%20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关，由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍，胎儿不易再继续生长发育。（3）胎儿生长受限 小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约13过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。（四）诊断过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关。胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿；胎盘功能减退者，10%20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。临床分为3期：第期为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶，头发浓密，指（趾）甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。第期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率最高。第期为胎儿全身因粪染历时较长广泛黄染，指（趾）甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和度过第期危险阶段，其预后反较第期好。准确核实孕周，判断胎盘功能（胎动计数、无应激试验、B型超声检查等）。（五）对母儿的影响1.对围生儿影响 除上述胎儿成熟障碍外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率，均明显增高。2.对母体影响 因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，颅骨钙化不易变形、巨大儿等，均使手术产及母体产伤明显增加。（六）处理应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。1.终止妊娠指征宫颈条件成熟；胎儿体重4000g或胎儿生长受限；12小时内胎动10次或NST为无反应型，0CT阳性或可疑；尿EC比值持续低值；羊水过少（羊水暗区7分。胎头已衔接，行人工破膜，破膜后静脉滴注缩宫素。宫颈条件未成熟用促宫颈成熟药物，如普拉睾酮，也可用缩宫素引产。羊水度污染，要求阴道分娩在胎肩娩出前，用负压吸管或吸痰管吸净胎儿鼻咽部黏液。3.剖宫产出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，均应行剖宫产尽快结束分娩。剖宫产指征有：引产失败；产程长，胎先露部下降不满意；产程中出现胎儿窘迫征象；头盆不称；巨大儿；臀先露伴骨盆轻度狭窄；高龄初产妇；破膜后，羊水少、黏稠、粪染；同时存在妊娠合并症及并发症，如糖尿病、慢性肾炎、重度子痫前期等。 异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%，壶腹部妊娠约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。（一）病因1.输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。输卵管黏膜炎轻者使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或纤毛功能受损，导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床；输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，造成输卵管周围粘连使输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎累及黏膜。流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结节性输卵管峡部炎使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。2.输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率10%20%。3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败。可影响受精卵正常运行。4.辅助生殖技术辅助生育技术的应用使输卵管妊娠发生率增加。5.避孕失败宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会增大。6.其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。（二）病理1.输卵管妊娠的变化与结局（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，最终突破包膜而出血，囊胚与管壁分离。若整个囊胚剥离落入管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着在输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出并积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。（2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，常发生于孕1216周，症状极严重，在短时间内出现低血容量休克症状。（3）陈旧性宫外孕：是指输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。（4）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。2.子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长。使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血-HCG下降。子宫内膜形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。（三）临床表现及诊断1.临床表现 与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经史。（2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。发生流产或破裂之前，胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部扩散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。（4）晕厥与休克：腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。与阴道流血量不成正比。（5）腹部包块：形成血肿时间较久，血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块。2.体征呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为重，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有时下腹可触及包块，反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。盆腔检查：子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。3.诊断输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。必要时下列检查方法协助诊断。（1）血-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低，需测血-hCG定量，对保守治疗的效果评价也具有重要意义。（2）超声诊断：有助于诊断异位妊娠。阴道超声检查准确性高。其声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。若能将血-hCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。当血-hCG18KUL时，阴道超声可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠。（3）阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。穿刺针误入静脉，血液较红，放置10分钟凝结。（4）腹腔镜检查：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。（5）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查。（四）鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。（五）治疗异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。1.期待疗法适用于：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-hCG1000UL且继续下降；输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；无腹腔内出血。在观察发现患者血-hCG水平下降不明显或又升高，或出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。2.化学药物治疗适用于：无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4cm；血-hCG2000UL；无明显内出血。多全身用药，也可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶呤，剂量为0.4mg/（kgd），肌注，5日为一疗程。单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2计算，在治疗第4日和第7日测血清-hCG，若治疗后47日血-hCG下降15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清-hCG，直至血-hCG降至5UL，一般需34周。甲氨蝶呤治疗期间，B型超声和-hCG严密监护，并注意药物毒副反应。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可在B型超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管内的妊娠囊内。3.手术治疗分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管；根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血-hCG处于高水平，附件区大包块等）；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌证者。（1）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。伞部妊娠行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称持续性异位妊娠。术后应密切监测血-hCG水平，若术后血-hCG升高或术后2周血-hCG下降106mmolL，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，其问患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L。（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。（六）诊断根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。1.病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。2.高血压及尿蛋白 舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。尿蛋白是指24小时内尿液中蛋白含量300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限膝以下“+”，延及大腿“+”，延及外阴及腹壁“+”，全身水肿或伴有腹水“+”。3.辅助检查（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白球蛋白比值倒置。肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。（3）尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h。重度子痫前期患者应每日检查一次尿蛋白。（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。（七）鉴别诊断子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。（八）治疗 治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。（2）镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.55mg，每日3次，或5mg睡前口服。（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。（1）休息：同妊娠期高血压。（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。地西泮2.55mg口服，每日3次；或10mg肌肉注射或静脉缓慢推入（2分钟）。苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。哌替啶50mg异丙嗪25mg肌肉注射；或哌替啶10Omg氯丙嗉50mg异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，13量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟）。余23量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，用于硫酸镁治疗效果不佳者。（3）解痉：首选硫酸镁。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方案：静脉给药结合肌肉注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20m1中，缓慢静脉注入，510分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为12g/h。根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次。每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmolL，治疗有效浓度为23.5mmolL，超过5mmolL。发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。危及生命。用药前及用药过程中应注意的事项有：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时应监测血镁浓度，产后2448小时停药。（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。血压160110mmHg，或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。理想降压药：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140155mmHg，舒张压90105mmHg。可用肼屈嗪：每1520分钟给药510mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90100mmHg）；或1020mg，每日23次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。心力衰竭禁用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。也可用拉贝洛尔：100mg口服，2次日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平：20mg口服，每日23次；或2040mg加入5%葡萄糖250m1中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。甲基多巴：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。硝普钠：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。（6）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。（7）适时终止妊娠1）终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。2）终止妊娠方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。3）延长妊娠指征：孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。孕龄3234周，24小时尿蛋白定量5分钟），继之用以23g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。2）血压过高应给予降压药。3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧；适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。 （九）预防做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。1.建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。3.指导孕妇合理饮食与休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。（十）HELLP综合征HELLP综合征是严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。胎儿因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，易导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。1.临床表现 右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等症状，少数轻度黄疸。查体：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有重度子痫前期的特征。可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。2.诊断 本病多为非特异性症状，通过实验室检查确诊。（1）血管内溶血；血红蛋白6090g/L。血清总胆红素20.5molL，以非结合胆红素为主，血细胞比容0.015。（2）肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。（3）血小板减少：血小板计数50109/L，100109/L，150109/L。门冬氨酸转氨酶和和血乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度也有密切关系。3.鉴别诊断 HELLP综合征与重度子痫前期、子痫、溶血性尿毒症性综合征、血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝有极相似的临床表现和实验室结果，应予鉴别。右上腹的症状和体征，需与胆囊炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等疾病相鉴别。4.治疗（1）积极治疗重度子痫前期，以解痉、镇静、降压及合理扩容、利尿为治疗原则。（2）肾上腺皮质激素可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增多，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。（3）控制出血、输注血小板： 20109/L或有出血应输浓缩血小板、新鲜冻干血浆。（4）血浆析出疗法：用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液黏稠度，补充缺乏的血浆因子等。对改善HELLP综合征临床症状及降低围生期病死率极有效。5.产科处理 孕龄32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，期待治疗4日内终止妊娠。HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择：阴道分娩采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。妊娠剧吐 妊娠剧吐是指早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。（一）病因至今病因尚不明确。妊娠剧吐可能与血hCG水平升高有关，也可能与精神、社会因素有关。近年发现妊娠剧吐可能与感染幽门螺旋杆菌有关。（二）临床表现及诊断多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。（三）鉴别诊断妊娠剧吐主要应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别。（四）治疗对情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌肉注射。止吐剂如异丙嗪、丙氯拉嗪、氯丙嗪或甲氧氯普胺（胃复安）等肌肉或静脉给药。对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳。治疗23日后病情多好转。在呕吐停止后，试进少量流质饮食，元不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。多数妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠，发现持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高，持续在38以上、心动过速（120次分）等危及孕妇生命时，需考虑终止