《老年医学》word版.doc

老年医学WHO提出新的年龄划分标准： 44岁以下：青年人 4559岁：中年人 6074岁：年轻老人 75岁以上：老年人 90岁以上：长寿老人WHO提出新的健康标准：健康不仅是没有疾病和病痛，还必须在躯体、心理和社会方面保持完好状态，身体上、心理上处于良好状态，并且具有良好的社会适应能力，即身心健康。因此，具备形体健康、功能正常、没有疾病、心理健康、适应社会五条标准的老年人才能称为健康老人。衰老的机制：1 遗传程序衰老学说 2 自由基学说 3 神经内分泌学说 4 免疫衰老学说衰老的器官与生理功能变化：1 机体内环境稳定机制减退（1）葡萄糖耐量降低（2）自主神经系统功能紊乱（3）血浆PH变化 2 机体储备功能减退 3 机体抵抗力减弱 4 机体活动及适应能力下降 5 老年人心理变化老年病临床特点：1 临床表现不典型 2 多种病因同时并存 3 容易发生并发症 4 病程进展快 5 药物不良反应及不良生活习惯影响病情 6 病史采集困难且参考价值较小老人用药的基本原则：1 治疗目的的原则：明确诊断，对症下药2 选药原则：必须选用疗效肯定，毒副作用少，不良反应轻的药物，种量尽量少，先重急后轻缓，必须合并用药时，一般应选疗效协同，副反应拮抗的药物以减少药物剂量，减轻不良反应。3 经济实用的原则4 剂量与剂型原则：最低有效剂量原则，适合老人服用剂型5 依从性原则：简化用药方案，强调如何正确用药6 药物疗效观测原则：密切观测，及时调整老人用药注意事项：诊断明确，限制种类，最小有效剂量，个体化给药，适宜的剂型，根据病情及时调整剂量，切忌滥用补药老年人肺炎老年易患人肺炎的原因：1 解剖结构的变化 2 免疫功能下降 3 口咽部寄殖细菌增加 4 慢性疾病并存增多老年人肺炎的分类：社区获得性肺炎 医院获得性肺炎社区获得性肺炎：是指入院前就发生的肺炎，大约占肺炎的90%。常见病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠属革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌以及病毒、支原体、衣原体等，其中以肺炎链球菌多见（大约占老年人社区获得性肺炎的30%70%）,吸入口咽部细菌引起肺部厌氧菌感染多达21%33%。医院获得性肺炎：是指患者在住院48小时以后由各种病原菌引起的肺部感染。医院获得性肺炎中，革兰阴性杆菌感染比例明显增加，大约有60%80%的医院获得性老年人肺炎是由肠属革兰阴性杆菌引起，其中以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌最常见，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和厌氧菌等占10%25%临床表现：1 症状：老年人的肺炎临床表现往往不典型，常由感冒受凉劳累诱发，先有发热鼻塞咽痛，随后出现咳嗽，咳黄色粘液痰或由原来的白色粘液痰转成脓痰，偶尔可见到铁锈色痰，炎症波及胸膜是引起胸痛，患者全身情况恶化可出现其他系统症状。 2 体征：老年人肺炎的体征同样不具特异性，一般为中度发热，也有患者不出现发热，脉搏较快，常有低血压，可出现各种心律失常。呼吸浅快，容易出现发绀呼吸困难呼吸衰竭和低氧血症，呼吸音减弱，多数有湿性罗音。当老年人出现呼吸急促（26次/分）和脉搏加快时应该考虑到肺炎的可能。鉴别诊断：1 心力衰竭 2 肺栓塞 3肺结核 4 急性呼吸窘迫综合征 5 其他：脑血管意外，急腹症，肺癌伴发阻塞性肺炎相鉴别。治疗：社区获得性肺炎：应选择对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌有效的药物，如阿莫西林/克拉维酸钾或第二代头孢菌素。 医院获得性肺炎：特别是进行机械性通气的患者应选用广谱抗生素，二三代头孢菌素对多数非铜绿假单胞革兰阴性杆菌和流感嗜血杆菌有效，万古霉素对于金黄色葡萄球菌引起的感染效果仍然较好；针对铜绿假单胞菌感染可以选择三代头孢菌素如头孢他啶或四代头孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦。老年人肺栓塞肺栓塞的栓子大约90%以上来源于下肢及盆腔深静脉血栓。大体标本可见肺有充血性改变，镜检发现肺实质呈凝固性坏死，肺泡内充满红细胞。临床表现： 症状：1 呼吸困难 2 胸痛 3 咳血 4 咳嗽 5晕厥 6休克 7 其他呼吸困难，胸痛，咳血为肺栓塞最常见的临床症状。 体征：发现气管移位（移向患侧）胸膜摩擦感，听诊可闻及胸膜摩擦音湿罗音心率增快，出现右心衰时颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性等。临床分类：1 肺梗死症候群 2 急性肺心病 3 不能解释的呼吸困难 4 慢性肺动脉高压治疗：肺栓塞患者应尽可能恢复足够的循环血容量和组织供养，解除梗阻，预防复发。1 一般治疗：卧床休息，夕阳，镇痛，保暖，积极抗休克，治疗急性右心衰，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛。2 抗凝治疗：肺栓塞一旦确诊，如果没有绝对禁忌症，应立即抗凝治疗3 溶栓治疗（1）绝对禁忌症：患有活动性出血，颅内活动性病变，动脉瘤，2月内有中风史或颅内手术史（2）相对禁忌症：6个月内发生过内脏出血，近2周内有过大手术、分娩和创伤，近10天内做过活检或创伤性检查，妊娠、心房颤动、消化道溃疡、出血体质（如有肾功能不全）、重症高血压等。老年人高血压老年人高血压的病因及发病机制：1 体重超重和肥胖或腹型肥胖 2 中度以上饮酒 3 膳食高钠盐 4遗传 老年人高血压急症和亚急症：1 恶性高血压：指病情急骤发展，血压明显升高，DBP130mmhg,肾功能急剧损害，并有眼底渗出、出血和视乳头水肿。如有上述表现而无视乳头水肿者，称为急进型高血压。2 高血压危象：是指高血压患者在短期内血压急剧升高，出现头痛、烦躁、心悸、口干、多汗、恶心、皮肤苍白或潮红、视力模糊、手足颤动，血压可高达260/120mmhg。3 高血压脑病：是指在血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍的征象。发生机制可能为过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑血液循环急性障碍形成脑水肿。表现以脑病症状和特征为特点，可有弥散性头痛、呕吐、意识状态改变、精神错乱，甚至昏迷局部或全身性抽搐，眼底可见视网膜小动脉严重痉挛和视乳头水肿，脑脊液压力和蛋白结合量升高。4 高血压其他急症：如高血压脑卒中，高血压急性冠脉综合征，高血压急性左心衰伴肺水肿和高血压主动脉夹层动脉瘤，老年高血压患者血压骤然严重升高180/120mmhg且伴发相应靶器官进行性损害表现。中国成人血压水平定义和分类类别 SBP(mmhg) DBP(mmhg)正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 901级高血压（轻度） 140-159 90-992级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） 180 110ISH 140 90老年人高血压治疗目标：1 治疗的主要目的：最大限度的降低心血管病的发病和死亡的总危险。2 治疗的目标血压： 普通病人：140/90mmhg 老年病人：150/90mmhg，如能耐受，还可进一步降低 糖尿病高危或极高危病人：130/80mmhg 肾脏病变病人：若尿蛋白1g/d,则血压应130/80mmhg 若尿蛋白1g/d,则血压应125/75mmhg3 降压药物治疗原则：1 个体化低剂量渐增的原则 2使用长期药物原则 3 联合用药原则老年人钙化性瓣膜病瓣膜钙化灶程度的分级：0级：镜下未见钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积级：局灶性密集粗大状钙盐沉积级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘钙盐沉积，部分融合成小片状级：无定形钙斑形成典型主动脉瓣狭窄表现为呼吸困难，心绞痛和晕厥三联征诊断标准：1 年龄60岁 2 有典型的瓣膜狭窄或关闭不全 3 超声心动图有典型的瓣环，瓣膜基底部和瓣体钙化，而瓣尖和瓣叶交界处很 少被波及 4 X线或CT有瓣膜或瓣环的钙化影 5 除外风湿性，梅毒性等其他原因所致的瓣膜病变治疗原则：1 应去除易患因素（如高血压、冠心病、和糖尿病等）控制心瓣膜结构钙化性退变 2 防治心衰，心律失常，感染性心内膜炎，栓塞等并发症3 定期随访，观察钙化病变进展情况，为有手术指征的患者选择合理的手术方式（介入或换瓣）及时间瓣膜置换术手术指征：1 钙化性主动脉瓣狭窄：（1）跨瓣压差50mmhg，瓣口面积0.75cm2为金标准 （2）临床发生晕厥或严重呼吸困难，LVEF0.52 二尖瓣钙化伴严重二尖瓣返流：（1）有症状者 （2）左室收缩末期容量指数（LVESV1）50ml/m2,平均肺动脉压20mmhg,左室收缩末期内径|（LVESD）45mm老年晕厥的分型：1 心脏性晕厥 2 非心脏性晕厥 3 不明原因的晕厥阿尔茨海默病（AD）：是发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变，是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的50%。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为的改变等。阿尔茨海默病病理特点：典型改变为神经炎性斑（嗜银神经轴索突起包绕淀粉样变性而形成）、神经元纤维缠结（有过度磷酸化的微管au蛋白与神经院内高度螺旋化形成）、神经元缺失和胶质增生。阿尔茨海默病临床症状：1 认知功能障碍、记忆功能障碍、失语、失用、失认、高级神经功能障碍 2 精神症状：定向力障碍、徘徊多动、妄想、幻觉时间倒错、谵妄 3 情感障碍：抑郁症状（自发的精神活动减退或消失，自娱自乐） 情感失控，具有攻击性，焦躁 4 局灶症状：言语障碍、行为异常、认知障碍、计算障碍、痉挛（肌阵挛）发作NINCDS-ADRDA很可能AD的标准：1 诊断标准：（1）痴呆：临床检查和认知量表测查确定有痴呆 （2）两个或两个以上认知功能缺损，且进行性退化 （3）无意识障碍 （4）40-90岁起病，多见于65岁以后 （5）排除其它引起进行性记忆和认知功能损害的系统性疾病和脑部疾病2 支持标准：（1）特殊性认知功能如言语（失语症）运动技能（失用症）知觉（失认症）的进行性损害 （2）日常生活功能损害或行为方式的改变 （3）家庭中有类似疾病史，特别是有神经病理学或实验室证据者 （4）实验室检查腰穿压力正常，脑电图正常或无特殊性的改变，CT或MRI证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重。3 排除标准：（1）突然起病或卒中样发作 （2）早起局灶性神经系统体征，如偏瘫，感觉丧失，视野缺损，共济失调 （3）骑兵或疾病早期有癫痫发作或步态异常老年胃食管反流病（GERD）病因：1 消化性疾病：（1）食管裂孔疝 （）胃酸分泌增多 （3）胃排空延迟 （4）消化功能紊乱 2 全身性疾病 （3）其他：吸烟，高脂肪发病机制：1 抗反流屏障作用减弱 2 食管对反流物清除障碍 3 食管黏膜抵抗力下降4 攻击因素增强临床表现：1 胃灼热与反胃 2 咽下疼痛和咽下困难 3 胸痛 4 其他 5 Barret食管治疗原则：应包括减少胃食管反流，避免反流物刺激损伤食管粘膜及改善CES功能状态老年人特殊类型消化性溃疡： 1 巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡，常发生在60岁以上老人，溃疡病史可缺如，主要症状是难以忍受的上腹痛，常放射到背，酷似胆囊炎或胰腺炎，并常伴有低蛋白血症。合并出血，穿孔，周围粘连等症较高。该溃疡的特点是并发症和死亡率均高，恶变率比一般胃溃疡高5倍，合并霉菌生长率明显高于一般胃溃疡。2 高位性胃溃疡：指发生于贲门下方，胃底和胃体小弯，垂直部位以上的的溃疡，临床表现为吞咽困难、咽下疼痛、食欲减退、贫血等，多数患者还有胸痛、胸闷、胸部压迫感等特殊症状，易误诊为冠心病。3 无症状性消化性溃疡：好发于老年人和服用NSAID患者，临床表现无任何消化不良症状或其他腹部不适，之直至溃疡穿孔出血或其他疾病作内镜或x线钡餐检查，甚至剖腹探查或尸解时始被发现。老年人消化性溃疡的并发症：1 出血 2 穿孔 3 幽门梗阻 4 溃疡癌变老年人便秘发病机制：1 饮食结构不合理 2 活动量减少 3 精神因素 4 中枢神经系统疾病4 内分泌疾病 6 结肠出口梗阻 7 药物 老年人骨质疏松症（OP）定义：如果在各种因素影响下，骨量迅速丢失，导致全身骨量减少，骨皮质变薄，小梁骨减少、变形、变细、排列紊乱，骨骼缺钙，质地疏松脆弱，出现骨痛症状，且易发生病理性骨折，即称为骨质疏松症。分类： 1 原发性骨质疏松症：青少年骨质疏松症，特发性骨质疏松症，成人型骨质疏松症 2 继发性骨质疏松症：内分泌代谢性疾病（甲亢，糖尿病）胃肠道疾病，肾脏疾病，结缔组织病等骨密度检查（BMD）检查：双能力x线吸收测量（DEXA）最常用，能最好显示股骨颈的骨密度，常为金标准治疗及预防：1 预防骨质疏松症的发生与骨峰值骨量和骨量丢失强度，起始时间，速度及持续时间有关。 2 药物治疗：（1）对症治疗：非甾体抗炎药，固定及矫形，骨折治疗等 （2）该机及维生素D活性代谢产物 （3）雌激素和选择性雌激素受体调节剂治疗 （4）降