胆石病的流行病学及危害与对策.doc

胆石病的流行病学及危害与对策2013-8-14 18:37阅读(18) 评论 转载 分享 复制地址 更多上一篇|下一篇：医学小常识视点胆石病的流行病学及危害与对策2013-08-14 王广义 国际肝病 王广义 吉林大学白求恩第一医院胆石病（Cholelithiasis）是指胆道系统，包括胆囊和肝内外胆管内发生结石的疾病。胆石病是常见病，我国胆结石的患病率约为0.910.1%；平均5.6%。女性明显多于男性，随年龄增长而增高；胆囊结石占胆石病的6070%； 10-15%因胆囊结石行胆囊切除术的患者合并胆总管结石。随着社会的发展，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆结石已由以胆管的胆色素结石为主转变以胆囊胆固醇结石为主的胆石病流行病学特点。中华外科学分会胆道外科学组调查19831985年26省市146所医院11298例胆石病手术，胆囊结石5967例占52.8%，胆囊结石合并肝外胆管结石1245例占11%，肝外胆管结石2268例占20.1%，肝内胆管结石1818例占16.1%。1992年学组第二次调查7省市3894例胆石病患者登记分析，其中胆囊结石3112例占79.9%， 胆囊结石合并肝外胆管结石359例占9.2%， 肝外胆管结石下降为6.1%（239例），肝内胆管结石降至4.7%（184例）。两次胆石病的流行病学调查结果显示，不到十年时间内，胆囊结石占胆石病的构成比上升了27.1%；肝外胆管结石的构成比由20.1%大幅下降至6.1%，肝内胆管结石的构成比下降了11.4%。由此可见，胆囊结石约占胆石病的4/5。时隔二十年，还会有新的变化，我们期待着新的大规模胆石病流行病学调查结果。胆结石按化学成分可分为两大类：1. 胆固醇类结石：以胆固醇为主要成分，胆固醇含量90%，可为单发或多发结石，呈球形，皂白色或黄色，剖面可见放射状结晶，此类为纯胆固醇结石。另一种为胆固醇混合性结石，多发，多面体形，褐绿色，剖面分层，可见结晶，胆固醇60%。2. 胆色素类结石：以胆色素成分为主，胆固醇含量45%，单发或多发，呈黑褐色，呈块状或泥砂样，纯胆色素结石为黑色小结石。胆结石按所在部位可分为：1. 胆囊结石，多为胆固醇结石；2. 肝外胆管结石，多为胆色素混合结石。肝外胆管结石又分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，前者指在胆管内形成的结石，占绝大多数，主要为胆色素结石或混合性结石。后者为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。3.肝内胆管结石，呈多发，多见于肝左叶，均为胆色素混合性结石。胆结石的成因较为复杂，迄今尚不完全清楚。胆固醇结石均在胆囊内发生，其形成原因与下列因素有关，1. 胆汁中胆固醇浓度明显增高，呈过饱和；2. 胆汁中胆固醇的成核过程异常；3.胆囊功能异常。胆色素结石主要发生于肝内外胆管，胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要因素。胆道蛔虫症是胆道感染的重要原因，近年来，随着胆道蛔虫症发病率的明显下降，胆道感染和胆管结石也在显著减少。胆石病的高危因素与个体、行为、饮食及相关疾病等因素密切相关。1.个体因素包括年龄、性别、种族、肥胖、快速减肥等，随年龄增长胆石病的发病率升高，老年人胆囊功能紊乱、胆汁过度浓缩、沉淀，容易形成结石。女性高发，由于雌激素可促进胆汁中胆固醇呈过饱和状态，妊娠、绝经影响胆囊排空、怀孕次数及口服避孕药等导致女性的患病率是男性的3倍。肥胖者及快速减肥者更易形成结石，原因在于胆囊收缩性减弱，胆汁滞留沉淀，胆固醇结晶聚集而形成结石。胆石症家族史是公认的胆石症危险因素，Gilat有阳性家族史者患病危险增加1倍。2.行为因素如运动过少是其危险因素，空腹时间过长增加发病率，饮用深井水可降低本病。3.饮食因素诸如高脂、高糖、高蛋白、高能量饮食等可诱发胆结石，高饱和脂肪及胆固醇膳食是诱发胆囊结石的罪魁祸首，蔬菜纤维摄入不足会增加胆石症的发生。4.相关疾病因素：胆囊结石患者有1.56.3%发生胆囊癌，40%以上的胆囊癌合并胆囊结石。肝硬化患者合并胆石病的发病率高达13.733.1%，原因是肝硬化胆红素、胆汁酸、白蛋白代谢紊乱所致；糖尿病患者高发，胆囊收缩功能降低，II型DB与肥胖、高胰岛素血症、血脂紊乱及自主神经病变正相关。高脂血症也是其危险因素。胆石病的主要危害是可并发急性胆囊炎、急性胆管炎、胆源性胰腺炎、细菌性肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化等。急性胆囊炎：95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，多在油腻进食后或夜间胆绞痛（biliary colic)发作。表现为突发右上腹剧痛，重者可伴有恶心呕吐。胆绞痛是典型的首发症状，然而有5070%胆囊结石被误认为是“胃病”，部分病人误诊为心绞痛。胆囊炎严重者出现发热。炎症进一步加重可导致胆囊化脓、坏疽，一旦穿孔，脓性胆汁即引起腹膜炎，甚至感染性休克。急性胆管炎：肝内外胆道结石均可引起急性胆管炎，表现急性右季肋部疼痛，胆道下端结石嵌顿则引起Charcot 三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。如梗阻不解除，可能出现急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。胆源性胰腺炎：占急性胰腺炎病因构成比的60%，多由胆囊结石排入胆道，引起胆道梗阻或一过性梗阻而诱发急性胰腺炎。患者呈剧烈持续性腹痛，向左侧腰背部放散，伴有腹胀、恶心、呕吐、发热。部分严重患者出现低血容量休克。细菌性肝脓肿：结石造成胆道梗阻，形成化脓性胆管炎，细菌逆行扩散至肝脏引起肝脓肿。表现为右上腹胀痛、寒战、高热等。胆道出血：胆道梗阻激发化脓性感染，胆管粘膜多发溃疡侵蚀伴行血管引起出血，胆源性肝脓肿溃入胆道及邻近肝内血管引起。表现为突发胆绞痛，伴随呕血、黑便，黄疸成周期性发作。胆汁性肝硬化：长期胆管结石致胆管梗阻及感染，持续性梗阻性黄疸或频发的胆管炎，最终继发胆汁性肝硬化及门静脉高压症。1. 胆石病的外科治疗对策 胆囊结石约占胆石病的80%，无明显症状定期复查即可。一旦有症状即可并发上述并发病，危害健康甚至生命。因此，要予以及时有效的治疗，胆囊结石手术适应证：有症状的胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊无功能、胆囊管结石嵌顿、胆囊充满结石、瓷瓶样胆囊、结石直径超过2cm、若合并有糖尿病或心肺功能障碍或胆心综合征时，应在处理好并存病的前提下，做好围手术期准备手术治疗。腹腔镜胆囊切除是治疗胆囊结石的金标准手术。2. 急性胆源性胰腺炎的治疗对策由于胆囊结石发病率的不断增加，特别是胆囊泥沙样结石更容易诱发胆源性胰腺炎，以致近年来胆源性胰腺炎占急性胰腺炎的构成比明显增高。对于无胆道梗阻或胆管炎者，主要采用非手术治疗，待胰腺炎症消退后，一般为一周左右，要行腹腔镜胆囊切除去除病因。若有胆道梗阻或胆管炎者，急诊解除胆道梗阻，ERCP后行LC或胆道探查加胆囊切除手术。3. 腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合是当今治疗胆石病的现代外科治疗模式（1）单纯胆囊结石，腹腔镜胆囊切除术（LC）或保胆取石。（2）单纯胆总管结石可行十二指肠镜EST/EPBD。（3）胆囊结石合并胆总管内结石（胆总管直径1cm），则可行腹腔镜胆囊切除联合胆道镜行胆道探查取石 （LC+LCBDE），其中符合条件的可行胆道一期缝合、（4）胆囊结石合并胆总管内结石，若胆总管直径1cm ，可先行EST，后行LC，或LC+EST。（5）个体化与综合化治疗方案治疗肝内