混合痔首次病程记录.docVIP

彭啟敏 12100298首 次 病 程 记 录2012年10月12日11:30患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感觉疼痛，未做任何治疗，疼痛无明显好转，为求彻底治疗，于2012年10月12日上午求治我院，以“混合痔”收治。患者以往体质一般，否认“伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。无手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发病精神饮食较差。望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。 体查：T：36.8 P ：75 次/分 R ：21 次/分 BP：120/90mmHg发育正常，营养良好，神清语晰，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头型五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，全身关节活动自如，肛门见专科检查，外生殖器发育正常，神经系统未见病理反射征。 专科检查：左侧卧位，肛门周围血染明显，肛周潮湿，截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常。 实验室检查：三大常规，凝血功能，电解质，肝肾功能未见明显异常。胸片小便提示未见明显异常。心电图提示为窦性心律，律不齐，心率60次/分钟。中医诊断：痔 湿热下迫中医辨病辩证分析：患者青年女性，嗜食辛辣之品，脾胃受损，运化失职，热邪内生，下迫肛门，故肛门出现肿块，局部气血壅滞，热伤肠络，阻滞气机而产生肛门疼痛流血。本病病在下焦，属实证。西医诊断：混合痔西医诊断依据：患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感疼痛，截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常。鉴别诊断：1直肠脱垂 托出的直肠黏膜呈圆环状，不能分开，有环形沟，表面为直肠黏膜，光滑柔软。2肛乳头肥大 肛内肿物隆起，或脱出，呈三角形或椎形。位于齿状线部，上覆上皮，色灰白，质硬，有触痛，无出血，可还纳。3肛管直肠癌 便血多为暗红色或果酱色，有大便习惯改变，肛门坠胀伴里急后重。直肠指检可扪及直肠肿块，肿块质硬，表面菜花状或有溃疡。4低位息肉 多见儿童，息肉隆起黏膜表面，单发息肉多带长蒂，紫红色，易出血。质软。肛管部黑色素瘤 有肿物脱出，肛门早期有褐黑色或紫黑色肿块脱出，以后逐渐增大，有排便习惯改变。诊治计划：1.完善相关术前检查。 2择期手术。 3.中医治疗以清热化湿，活血止痛为主，方用止痛入神汤加减，方药如下： 生大黄12g 柴胡15g 赤芍15g 甘草 10g 黄芩12 g 赤茯苓15g 秦艽10g 生地15g 黄柏10g 川芎15g 桃仁10g住院医师：2012-10-13 9.00 安宇主任查房记录患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；今安宇主任查看病人并听取汇报后指示:结合病史、体征及辅助检查结果，同意目前诊断。因为患者肿块疼痛明显，保守治疗治愈可能性不大，建议手术治疗。拟定于今日上午在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”， 将术中及术后可能发生的各种并发症及意外情况告知患者及其家属，若同意手术，签字为凭。2012-10-13 术 后 病 程 记 录患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；在完善相关术前检查，未发现明显手术禁忌症，于今日在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”。手术步骤详见手术记录。术后诊断：混合痔术后处理：1、抗炎、止血、对症、支持治疗；2、伤口换药每日一次；3、中药熏洗。2012-10-14 9:00术后第一天，患者述伤口疼痛，无发热寒颤，夜休欠佳，已排气，未排大便，尿量正常。查：生命征平稳，心肺（-），伤口敷料干燥，无渗血渗液。继予抗炎、止血、对症、支持治疗，继观。2012-10-15 9:00术后第二天，患者述伤口疼痛减轻，无发热寒颤，饮食夜休可，小便正常。大便未排，查：生命征平稳，心肺（-），今予换药见：伤口敷料干燥，切口无渗血。继予抗炎、对症、支持治疗，中药坐浴，继观。2012-10-16 9:00术后第三天，患者述伤口未疼痛，无发热寒颤，饮食夜休可，小便正常。大便时肛门疼痛，便后数分钟疼痛好转，手纸有少量鲜血。查：生命征平稳，心肺（-），换药见：伤口敷料干燥，局部清洗换药，油纱覆盖伤口，血止。继予抗炎、对症、支持治疗，继观。2012-10-17 15:00 出院小结患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；完善相关检查，未发现明显手术禁忌症，于2012-10-13上午在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”。 术后，加强抗炎、止血、对症、治疗；中药坐浴等治疗，患者病情好转，家属要求出院，同意出院，苦参汤加减每日坐浴。嘱患者一周后复诊。 欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑