对掌功能重建、指浅屈肌腱切取中环指滑车重建.doc

病 历 表姓名 ID号 住院号入 院 记 录姓名林凡金部 别（单位）山东莒南县石莲子镇燕泥子村性别男职 务（职业）一般人员年龄17岁住院日期2006-03-16婚否未婚病史采取日期2006-03-16民族汉族病史记录日期2006-03-16籍贯山东莒南县病史陈述者患者本人主诉：左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年。现病史：患者自述于半年前因左手挤压伤术后功能障碍，在我院行屈肌腱松解，正中神经取腓肠神经移植修复术，手掌部皮肤缺损腹部皮瓣修复，术后感觉有所恢复，中环小指指蹼粘连，拇指功能障碍，示中环小指屈伸活动部分受限，为求进一改善功能来院就诊，门诊即以“1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连”收住入院。术后饮食、睡眠、二便均正常。过去史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病病顺史，左手挤压伤后先后共住院两次进行手术。按时预防接种史。个人史：生于山东，无疫水接触史，生活饮食卫生习惯良好，无烟酒嗜好，余无特殊不良记载史。婚姻史：无。家庭史：父母身体健康，无特殊疾病史。 体格检查 体温36.5 脉搏74次/分 呼吸20次/分 血压125 /70mmHg 神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，头发光泽，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，副鼻窦区无压痛，鼻无畸形，通气畅，口唇红润，牙齿整洁，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度相等，叩诊呈清音，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛反跳痛。脊柱、四肢（右手除外）无畸形，活动自如。双肾区无叩击痛，肛门、外生殖器未发现异常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。 最后诊断：初步诊断：1、 左正中神经损伤2、 左示中环指屈肌腱弓弦畸形3、 左环小指屈肌腱粘连4、 左前臂及手掌部瘢痕5、 左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定1、左正中神经损伤2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形3、左环小指屈肌腱粘连4、左前臂及手掌部瘢痕5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定汤海萍刘应忠2006-03-162006-03-16首 次 病 程 记 录2006-03-16患者林凡金，男，17岁，未婚，因“左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年”就诊。患者自述于半年前因左手挤压伤术后功能障碍，在我院行屈肌腱松解，正中神经取腓肠神经移植修复术，手掌部皮肤缺损腹部皮瓣修复，术后感觉有所恢复，中环小指指蹼粘连，拇指功能障碍，示中环小指屈伸活动部分受限，为求进一改善功能来院就诊，门诊即以“1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连”收住入院。术后饮食、睡眠、二便均正常。病史特点：1、青年男性及有明确外伤史及手术史。 2、查体：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。 3、X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。初步诊断：1、 左正中神经损伤2、 左示中环指屈肌腱弓弦畸形3、 左环小指屈肌腱粘连4、 左前臂及手掌部瘢痕5、 左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损6、 左尺桡骨远端螺丝钉内固定诊疗意见：积极完善术前各项化验辅助检查，择期手术。刘应忠2006-03-17 汤海萍主任医师查房记录 患者今日入院后第一天，今晨汤海萍主任医师查房，详细询问病史、查体，患者于一年多前车祸中致左手严重受伤，在当地手术治疗，术中因大鱼际肌及骨间肌与蚓状肌挫伤，均给予切除，尺桡内骨折给予内固定，正中神经断裂未能修复。半年来我院行正中神经取腓肠神经桥接修复，及肌腱粘连松解。现患者恢得较好。左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。汤主任查房后指出：本次手术首先要修复拇对掌功能，解决只能夹不能握的问题，再次为重建示中环指的滑车以增加屈指的力量，取材根据术中情况采取跖肌腱或趾长伸肌腱等，具体情况术中再定。指示做好术前准备工作。下周一手术治疗。遵嘱执行。 刘应忠2006-03-18 术 前 小 结患者林凡金，男，17岁，未婚，因“左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年”入院。查体：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。入院诊断：1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连，4、左前臂及手掌部瘢痕，5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损，6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定。经积极术前准备定于下周一在手术室行跖肌腱切取左拇指对掌功能重建、示中环指滑车重建、肌腱松解术及尺桡骨内固定取除术。术中术后可能发生的并发症已向患者及家属交待清楚，表示理解，同意手术，以签字为证。术前医嘱已下，等待手术。 刘应忠手 术 志 愿 书姓 名林凡金性别男年龄17岁时间2006-03-20术前诊断1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连，4、左前臂及手掌部瘢痕，5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损，6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定。拟施手术跖肌腱切取左拇指对掌功能重建、示中环指滑车重建、肌腱松解术及尺桡骨内固定取除术。拟行麻醉臂丛+硬膜外术中术后可能出现的并发症和医疗意外1、因个体差异，术中可能出现对麻醉药物过敏，严重者可致呼吸心跳骤停，复苏无效可危及生命安全。2、术中心脑肺肾意外。3、术中、术后血栓脱落引起重要脏器及肢体血管栓塞。脂肪栓塞，DIC可能。4、失血性休克5、肢体活动感觉障碍。5、因局部软组织感染术后易发生感染致切口延迟愈合或不愈合，致骨髓炎并形成窦道可能，病程迁延，需行二次手术。6、术后肌腱再次粘连。7、术后皮瓣或皮肤发生坏死，需要再次手术。8、术后拇对掌功能恢复差，或无功能。其余四指屈曲仍无力。医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术。但以上情况有时难以避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用。若患者或家属及单位同意手术签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，医院决不勉强。以下患者、患者家属、关系人三方因故未同时在场或因患者意识、理解、行为能力障碍时，有一方签字，医院方既视为有效授权。有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，签字生效。患者签名 家属签名与患者关系关系人签名与患者关系科 主 任汤海萍主治医师滕国栋医 师刘应忠日期：2006-03-19手 术 记 录 单姓 名：林凡金性 别：男年 龄17岁手术日期2006-03-21术前诊断1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连，4、左前臂及手掌部瘢痕，5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损，6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定。术后诊断1、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，2、左环小指屈肌腱粘连，3、左尺桡骨远端螺丝钉内固定。 4、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损， 5、左正中神经损伤，6、左前臂及手掌部瘢痕，手术名称同侧拇短伸及小指固有伸肌腱转位左拇指对掌功能重建、指浅屈肌腱切取中环指滑车重建、肌腱松解术及尺桡骨内固定取除术。手术者汤海萍 助手 滕国栋、刘宏章、李星星、杨永江麻醉方式臂丛 麻醉者 张海玲 护士 楚爱洁 患者体位平卧 术野消毒3%碘酒 75%酒精 常规铺巾 气压止血带 操作过程：1、沿手掌及前臂原切口及皮瓣远端指蹼处作“Z”字切口，切开皮肤、皮下组织。2、发现指浅屈肌腱仅中指一根存在余浅屈肌腱缺损，前臂腕管处肌腱及正中神经相互粘连在一起，仔细分离出正中神经后彻底松解前臂肌腱粘连，同时由掌侧切开骨膜顺利取出桡骨远端一松质骨钉及尺骨远端皮质骨钉各一枚。3、远端指蹼处切口切开皮肤掀走皮瓣，将皮瓣远端修薄并切开切除中环指近节掌侧之瘢痕找出指屈肌腱见两指滑车均缺损，将中指浅屈肌腱于掌中部切断（因疤痕无法再向远侧分离），尽可能近端切下肌腱，将其分成两束后分别由中环指近节环绕一圈（贴指骨）调整张力后自身缝合并将缝合之断端调整于指侧方，于近端牵拉肌腱见活动自如张力适中，将Z字切开后的形成的“V”形皮瓣错位后缝合皮肤。4、顺掌侧切口分离皮下组织切开桡骨茎突腱鞘找到伸拇短肌腱并尽可能近端切断之，于拇指掌指关节桡侧作一S形切口切开皮肤及皮下组织找到伸拇短肌腱并将其抽出环绕拇长伸肌腱并用3-0肌腱线8字缝合然后再穿拇短展肌腱止点深面同时将其缝合，顺拇短展肌纤维走行方向作一皮下遂道，扩张宽度适中后将拇短伸抽肌腱顺遂道抽出，于将臂尺侧背面作一弧形切口，注意保护尺神经腕背，探查后发现尺侧伸腕肌腱缺损，故找到小指固有伸肌腱，于小指掌指关节背侧作一横切口切开皮肤，找到小指固有伸肌腱并探查小指指总伸肌腱正常，于指伸肌腱组成腱膜近侧约1cm处切断小指固有伸肌腱，于腕管近端抽出之，于前臂尺侧作一皮下遂道将其抽出同时缝合背侧皮肤，将拇指调整于腕轻度背侧指间关节微屈对掌位调整张力，用3-0肌腱线编织缝合之。5、清冼伤口，肌腱处注入术愈宁注射液，用0号丝线间断缝合皮肤。6、包扎，背侧石膏托固定于拇指对掌位，术毕。 手术器械、物品清点情况：正常 放置引流情况：3条手术者签名： 汤海萍记录者签名：李星星 手术后病程记录2006-03-21 今在臂丛麻醉下行同侧拇短伸及小指固有伸肌腱转位左拇指对掌功能重建、指浅屈肌腱切取中环指滑车重建、肌腱松解术及尺桡骨内固定取除术。术中彻底松解指屈肌腱，同时取残存中指浅屈肌腱重建中环指A2滑车，指蹼疤痕挛缩Z字成形，拇短伸肌腱及小指固有伸肌腱转位拇对掌功能重建，手术顺利。术后拇对掌侧石膏托外固定，行抗炎、对症治疗。李星星2006-03-22 汤海萍主任医师查房记录 患者今日术后第一天，今晨汤海萍主任医师查房，见患者一般状况良好，伤口敷料基本干燥，无明显渗出，手指轻度肿胀，末梢血运良好，感觉无异常。自述伤口疼痛能够忍受。汤主任查房指示，在控制重建滑车下进行关节功能的锻练，并给患者进行了第一次功能锻练，嘱以后每日进行三组，每组5次完全屈伸锻练。另嘱给予伤口换药，拔除引流条，原有治疗同前。遵嘱执行。刘应忠2006-03-23 患者今日术后第二天，今晨查房见患者一般状况良好，伤口敷料基本干燥，无明显渗出，手指肿胀较前好转，末梢血运良好，感觉无异常。自述伤口疼痛较前减轻。在控制重建滑车下进行了一组关节功能屈伸锻练。原有治疗同前，继续观察治疗。 刘应忠2006-03-24 汤海萍主任查房记录 患者今日术后第三天，今晨汤海萍主任医师查房，见患者一般状况良好，伤口敷料基本干燥，无明显渗出，手指轻度肿胀，末梢血运、感觉无异常。自述伤口疼痛明显减轻。汤主任查房指示，继续在控制重建滑车下进行关节功能的锻练，并给予伤口换药，原有治疗同前。遵嘱执行。 刘应忠2006-03-27 汤海萍主任医师查房记录 病人夜眠佳，疼痛减轻，敷料无渗出。今晨汤海萍主任医师查房，滑车控制下进行中环指功能锻练，见屈伸活动度较前明显改善。汤主任查房后指示：给伤口换药，停药物治疗。均已遵嘱执行，继续观察治疗。刘应忠2006-03-28 出院小结 患者林凡金，男，17岁。因“左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年”入院。查体：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。入院诊断：1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连，4、左前臂及手掌部瘢痕，5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损，6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定。经积极术前准备于3月日在手术室行“同侧拇短伸及小指固有伸肌腱转位左拇指对掌功能重建、指浅屈肌腱切取中环指滑车重建、肌腱松解术及尺桡骨内固定取除术”。手术顺利，术后抗炎、换药等治疗。现伤口愈合良好，控制重建滑车下进行关节功能锻练见手指屈曲较前明显改善。今日患者要求出院，汤海萍主任看过病人后同意其出院。共住院12天，出院后一周拆除缝线，定期门诊复查，重建滑车控制下进行手指功能锻练。 刘应忠 中国人民解放军401医院出 院 记 录住院号：344086ID号:344086X线摄片号: 姓名：林凡金年龄：17岁性别：男 婚姻：未婚 科别：手外科八楼 病房：17床 入院日期： 2006年03月16日 出院日期：2006年月28日 住院天数：12天入院诊断：1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连，4、左前臂及手掌部瘢痕，5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损，6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定。住院经过：因“左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年”入院。查体：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末