肝疾病病人的护理.doc

306第二十二章肝疾病病人的护理Kel t eonsbacterial liver abscess A condition where there is a pus-filled cavity in the liver secondary to a bacterial infectionamebic liver abscess A collection of pus in the liver caused by the intestinal parasite Entamoeba histolytica.hepatocellular carcinoma Hepatocellular carcinoma involves a malignhnt tumor of the liver. Also called primary liver cancer.第一节解到和生理概要 【解剖】 肝是人体最大的实质性器官，重约1 200一1 500g。肝外形略呈楔形，大部分位于右上腹部的隔下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左季肋部;肝上界相当于右锁骨中线第5-6肋间，下界与右肋缘平行。正常肝于右肋缘下不能触及。肝以正中裂为界，分成左、右两半;左右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。肝的脏面和前面经左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与隔肌和前腹壁固定(图22-1);肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋胆囊右三角韧带肝动脉门静脉(1)脆面(2)脏面下腔静脉图22-1肝外观巴结和神经，又称肝蒂。门静脉、肝动脉和肝总管在肝的脏面横沟各自分出左、右侧支进出肝实质，称第一肝门。在肝实质内门静脉、肝动脉和肝胆管三者的分布行径大致相同，且被Glisson纤维鞘包裹，因此，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统。右纵沟的后上端为肝静脉系统汇人下腔静脉处，称第二肝门。肝静脉系统是肝内血液输出道，包括左、中、右三大支静脉，三条主要的肝静脉在第二肝门处注人下腔静脉后人心脏。 肝的显微结构为肝小叶，系肝结构和功能的基本单位。小叶中央是中央静脉，单层肝细胞索在其周围呈放射状排列。肝细胞索之间为肝窦(窦状隙)，肝窦一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端与中央静脉连接，实际为肝的毛细血管网。肝窦壁上有Kupffer细胞，具有吞噬功能。肝小叶之间为结缔组织构成的汇管区，其中包括肝动脉、门静脉和胆管，胆管又可分为胆小管和毛细胆管，后者位于肝细胞之间。 肝血液供应丰富，25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。肝动脉压力大、血液含氧量高，供给肝所需氧量的4000-6000。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝、胆管、胆囊的淋巴引流汇集至肝门及肝十二指肠韧带上的淋巴结。肝的神经来自肝丛，包括交感神经和副交感神经。 【生理】 1.代谢功能 (1)葡萄糖代谢:食物在消化、吸收后，由门静脉带到肝，在肝内进行代谢。从消化道吸收人血的葡萄糖在肝内转化为糖原贮存在细胞中。一般成人肝内糖原约含100g，仅够禁食24小时之用。当血糖水平下降时，肝糖原又被分解为葡萄糖释放人血液。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中有重要作用。饥饿状态下和创伤、手术后，在无外源性供给时，体内能源来自蛋白质和脂肪的分解，肝是糖异生的主要器官。 (2)蛋白质代谢:肝起合成、脱氨和转氨作用。肝利用自消化道吸收和体内蛋白质分解产生的氨基酸重新合成人体代谢所需的多种蛋白质，如清蛋白、仁凝血因子工、凝血酶原和凝血因子。此外，肝内储存的维生素K对凝血酶原和凝血因子mil IX ,. X的合成亦必不可少。若肝严重受损，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。代谢过程中产生的氨大部分经肝合成尿素，由肾排出;若肝细胞受损，脱氨或转氨作用减退，血氨即可升高。肝细胞内有多种转氨酶，在肝细胞受损时被释放人血液，故血中转氨酶含量升高常提示肝功能受损和肝疾病。 (3)脂肪代谢:肝在脂肪代谢中对维持体内各种脂质，如磷脂和胆固醇的恒定并保持一定的浓度和比例起重要作用。 (4)维生素的代谢:肝可将胡萝卜素转化为维生素A并储存，其他可被肝储存的维生素还有维生素B族、C, D, E和K。 (5)胆红素的生物转化:红细胞破坏释放的游离胆红素在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合，形成水溶性结合型胆红素，小部分结合型胆红素被吸收人血，大部分与胆汁一起排人胆囊或肠道，在肠道细菌作用下，变为尿胆原，一部分随大便排出，大部分由肾分泌人尿液，还有一部分通过肠肝循环再次进人肝。 2.分泌作用肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁。胆汁中的主要成分胆盐是在肝内由从小肠吸收后运送到肝的胆固醇或肝在脂肪代谢过程中合成的胆固醇转变而来。肝每天分泌600-1 OOOml胆汁，经胆管流人十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。 3.解毒作用肝通过分解、氧化和结合等方式使体内代谢过程中产生的毒素、或外来有毒物质、药物失去毒性或排出体外。其中结合脂溶性药物和毒素的许多化学成分，如血浆蛋白质等都由肝合成。体内蛋白质氧化脱氨以及肠道内细菌分解含氮物质所产生的氨是一种有毒的代谢产物，氨的解毒主要通过在肝内合成尿素随尿排出体外。 4.灭活作用:肝对雌激素和血管升压素具有灭活作用。肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢过程大部分在肝内进行。肝硬化时灭活作用减退，致体内雌激素增多而可引起蜘蛛痣、肝掌和男性乳房发育等;血管升压素和醛固酮增多则促使体内水钠储留，导致腹水和水肿。 5.免疫功能肝通过肝血窦内具有吞噬作用的巨噬细胞(Kupffe。细胞)将细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中排除。肝是产生免疫球蛋白和补体的主要器官，也是处理抗原、抗体的重要场所，对机体免疫起重要作用。 6.肝的储备与再生肝有巨大的储备和再生能力。动物实验证明将正常肝切除70%一8000，仍可维持正常的生理功能，且能在6周后修复生长到将近原来的重量。人体行肝部分切除后，1个月后可见残余肝叶明显增大，6个月后可恢复到术前大小。但肝细胞对缺氧又非常敏感，常温下阻断肝血流超过一定时限，会导致肝细胞不可逆的缺氧和坏死。故在肝外科临床实践中，常温下一次阻断人肝的血流以不超过10-20分钟为宜。第二节肝脓肿 肝受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿(liver abscess)，属于继发感染性疾病。一般根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴胜肝脓肿多见。一、细菌性肝旅肿 细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。 【病因】 由于肝有双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而受细菌感染的机会多。病原菌人侵肝的常见病因和途径: 1.胆道系统是最主要的人侵途径和最常见的病因。胆囊炎、胆道蛔虫症或胆管结石等并发急性化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行、感染肝而形成肝脓肿;胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。 2.肝动脉体内任何部位的化脓性病变，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎、亚急性细菌性心内膜炎、痈等，病原菌均可能随肝动脉人侵而在肝内形成多发性脓肿。 3.门静脉系统化脓性阑尾炎、细菌性痢疾、痔核感染及化脓性盆腔炎等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落经门静脉系统人肝引起肝脓肿。随着抗菌药的应用，来自该途径的感染已大为减少。 4.淋巴系统肝毗邻部位的感染，如19下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统人侵肝。 5.肝开放性损伤细菌直接从伤口人侵。 6.隐源性感染临床无明显发病原因者，其发生率文献报道不一。由于抗菌药的广泛应用和耐药，隐源性肝脓肿的发病率呈上升趋势。该类病人常伴有免疫功能低下和全身性代谢疾病。 【病理生理】 细菌侵人肝后，即引起肝的炎症反应。在机体抵抗力低下或治疗又不及时的情况下，炎症将进一步扩散。随着肝组织的感染和破坏，可以形成单发或多发的脓肿。由于肝血供丰富，一旦脓肿形成后，大量毒素被吸收人血，临床出现严重的毒血症表现。当脓肿转为慢性后，脓肿壁肉芽组织生长及纤维化形成，临床症状便逐渐减少或消失。肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向隔下、腹腔、胸腔穿破。因胆道感染而引起的肝脓肿还可伴发胆道出血 【临床表现】 1.症状 (1)寒战和高热:是最常见的早期症状，体温可高达39-40C,热，伴多汗，脉率增快。一般为稽留热或弛张(2) 肝区疼痛:由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。 (3)消化道及全身症状:由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲减退、恶心呕吐;少数病人可有腹泻、腹胀及难以止住的呢逆等症状。病人常在短期内呈现严重病容。 2.体征最常见为肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛;巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态、甚至局限性隆起;局部皮肤呈凹陷性水肿。严重者可出现黄疽。病程较长者，常有贫血。 3.并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。脓肿可自发性穿破人游离腹腔引起腹膜炎。右肝脓肿向上穿破可形成隔下脓肿，也可向右胸穿破。向胸内破溃时病人常有突然出现的剧烈胸痛，寒战、高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿;胸闷、气急伴呼吸音减低或消失; 不明原因的缺氧或心力衰竭表现及难以纠正的休克。左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞。少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道大出血。【辅助检查】 1.实验室检查 (1)血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒;有时红细胞比容下降。 (2)肝功能检查可见轻度异常。 2.影像学检查 (1) X线检查示:肝阴影增大，右隔肌抬高和活动受限。 (2) B超:能分辨肝内直径2 cm的液性病灶，并明确其部位和大小。 (3)放射性核素扫描、CT, MRI和肝动脉造影对诊断肝脓肿有帮助。 3.诊断性肝穿刺必要时可在肝区压痛最剧处或在超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实。 【处理原则】 早诊断，早治疗，包括处理原发病、避免并发症。 1.非手术治疗适用于急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿。 (1)支持治疗:积极提供支持治疗，包括肠内、外营养支持;纠正水、电解质、酸碱失衡;必要时反复多次输血，纠正低蛋白血症;改善肝功能和增强机体抵抗力。 (2)应用抗菌药:大剂量、联合应用抗菌药。一般选用青霉素、氯霉素、氨节西林、先锋霉素等，或根据细菌培养及药物敏感试验结果选择有效抗菌药。 (3)经皮肝穿刺脓肿置管引流术:单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓，抽除脓液后可向脓腔注人抗菌药，或由穿刺针内插人PTCD导管或细硅胶管作持续引流。 (4)中医中药治疗:多与抗菌药和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。 2.手术治疗 (1)脓肿切开引流术:适用于较大的脓肿，估计有穿破可能或已并发腹膜炎、脓胸以及胆源性胰腺炎者。常用的手术途径有经腹腔、经前侧腹膜外和经后侧腹膜外脓肿切开引流术。如果脓肿已向胸腔穿破，或由胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胸腔引流和胆道引流。 (2)肝叶切除术:适用于慢性厚壁肝脓肿切开引流术后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。 【常见护理诊断/问题】 1.体温过高与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。 2.潜在并发症:腹膜炎、隔下脓肿、胸腔内感染、休克。 3.营养失调:低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。 【护理措施】 1.有效控制感染，注意高热护理 (1)引流管护理:旨在彻底引流脓液，促进脓腔闭合。 1)固定:妥善固定引流管，防止滑脱。 2)体位:置病人于半卧位，以利引流和呼吸。 3)严格遵守无菌原则:每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录脓腔引流液的色、质和量。 4)防止感染:每天更换引流瓶。 5)拔管:当脓腔引流液少于loml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。 (2)高热护理 1)病室内温度和湿度:保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于18220C，湿度为50%一7000。 2)保持舒适:病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，以保持清洁和舒适。 3)观察:加强对体温的动态观察。 4)摄水量:除须控制人水量者，保证高热病人每天至少摄人2 OOOmI液体，以防缺水。 5)物理降温:头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠(4生理盐水)等。 6)药物降温:必要时用解热镇痛药，如安乃近、柴胡等。 7)观察不良反应:遵医嘱正确合理应用抗菌药，并注意观察药物不良反应。对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。 2.病情观察加强对生命体征和腹部体征的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、隔下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。 3.营养支持肝脓肿系消耗性疾病，应鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物、保证足够的液体摄人量;必要时经静脉输注血制品或提供肠内、外营养支持。 4.其他根据病人的情况给予适宜的IF痛措旅。二、阿米巴性肝旅肿 阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)是肠道阿米巴病最常见的并发症。 【病因和病理】 阿米巴原虫从结肠溃疡处经门静脉血液、淋巴管或直接侵人肝门。原虫产生溶组织酶，导致肝细胞坏死，液化的组织和血液组成脓肿。阿米巴性肝脓肿常见于肝右叶顶部，大多为单发性的大脓肿。【临床表现】阿米巴性肝脓肿主要应与细菌性肝脓肿鉴别(表22-1) 0表22-1细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后症状 病情急骤严重，全身脓毒症，症状明显，有寒 起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发战、高热 热、盗汗血液检查白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液 白细胞计数可增加，若无继发细菌感染，血液细菌培养可阳性 细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊表现 部分病人可找到阿米巴滋养体脓液 多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌 大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无 细菌诊断性治疗 抗阿米巴治疗无效 抗阿米巴治疗有好转脓肿 较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝右叶 【处理原则】 1.非手术治疗主要为抗阿米巴药物(甲硝PI I氯喳、依米丁)治疗，必要时反复穿刺抽脓及支持疗法。 2.手术治疗 (1)经皮肝穿刺置管闭式引流:病情重、脓腔较大者，或非手术治疗脓腔未见缩小者，可行套管针穿刺留置导管作闭式引流。 (2)手术切开引流 (3)肝叶切除术 【常见护理诊断/问题】 1.体温过高与阿米巴性肝脓肿有关。 2.营养失调:低于机体需要量与分解代谢增加有关。 3.潜在并发症:继发细菌感染。 【护理措施】 1.遵医嘱使用抗阿米巴药物，做好脓腔引流的护理。 2.鼓励病人多食富含营养的食物，多饮水。 3.密切观察，病情变化，及时发现继发细菌感染发生。第三节肝癌病人的护理 肝肿瘤(tumor of the liver)分良吐和恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤分为原发性肝癌和继发性肝癌。 一、原发性肝癌 原发性肝癌(primary liver cancer)是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40-50岁年龄段，男女比例约为2:1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。 【病因】 原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为与肝炎病毒感染、黄曲霉素污染、饮水污染等因素有关。 1.病毒性肝炎临床注意到肝癌病人常有急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌的病史。肝癌病人中乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性率明显高于健康人群，肝癌病人合并肝硬化者达86.700。研究表明，乙型肝炎表面抗原阳性者其肝癌发病的危险性10倍于乙肝标志物阴性者。提示乙型肝炎(HBV)与肝癌有一定关系。 2.黄曲霉素调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度高于其他地区。黄曲霉素主要来源于霉变的玉米和花生。我国肝癌高发于温湿地带，与进食含黄曲霉素高的面食有关:黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。 3.饮水污染江苏启东、.上海崇明和南汇、广西扶绥地区均发现肝癌与不洁饮水有关，各种饮水类型与肝癌发病的依次关系为:宅沟水(塘水)泯沟水(灌溉水)河水井水。污水中已发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙烯和苯并花等。 【病理生理】 1.大体类型按全国病理协作组分类(1982年)，肝癌的大体类型可分以下四种:结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型。以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，肿瘤最大直径不超过S cm，多伴有肝硬化。块状型常为单发，肿瘤直径超过5cm;超过l 0cm者称为巨块型，易出血、坏死，但肝硬化程度轻微。弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬化相区分，病情发展迅速，预后差。小肝癌型指单个癌结节最大直径不超过3 cm，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和小于3 cm。小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长。 2.组织学分型按组织病理学可分为肝细胞型肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC),胆管细胞型肝癌(cholangiocarcinoma, CC)和混合型三类。最常见的是肝细胞型，约占9000。 3.转移途径原发性肝癌的预后远较其他癌为差，早期转移是其重要因素之一。通常先有肝内播散，然后再出现肝外转移。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干;肝外转移多为血行转移;再次为淋巴道转移。血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结为最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。此外，向横M及附近器官直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。 【临床表现】 早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。 1.症状 (1)肝区疼痛:为最常见和最主要症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致，左侧卧位明显，夜间或劳累时加重。位于肝右叶顶部的癌肿累及横隔时疼痛可牵涉至右肩背部。 (2)消化道和全身症状，常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效;早期，病人消瘦、乏力不明显;晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。 2.体征肝大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时隔肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。晚期病人可出现黄疽和腹水。 3.其他可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症;如发生肺、骨、脑等肝外转移，还可呈现相应部位的临床症状。此外，病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。 【辅助检查】 1.实验室检查 (1)甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP) 测定:对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为7000，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。AFP诊断标准为:对流电泳法阳性，或放射免疫法测定)500p.g/L且持续4周或AFP-200ptg/L且持续8周，并排除妊娠、活动性肝炎及生殖胚胎源性肿瘤，应考虑为肝细胞癌。(2)血清酶学:各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。常用的有血清碱性磷酸酶(ALK), Y谷氨酞转酞酶(Y-GT) , 5一核昔酸磷酸二酉旨酶同工酶(AAT)，各种酶的联合检测可提高诊断价值。(3) 肝功能及乙肝抗体系统检查: 肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。 2.影像学检查 (1) B型超声检查:能发现直径为2-3cm或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等; 诊断正确率可达900a，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。 (2) X线检查:腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横隔抬(3) CT和MRI检查:能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1. Ocm左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。(4)放射性核素扫描:应用9s金、99m得、113碘玫瑰红、“锢等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率为85%一90%。但直径小于3cm的肿瘤不易在扫描图上表现出。采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT) 则可提高诊断符合率，能分辨1-2cm病变。 (5)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:属侵袭性检查手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵人性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。肝动脉造影阳性率可达900a以上，小肝癌的阳性率也可达80%左右。采用超选择性肝动脉造影或数字减影肝血管造影(DSA)，可以提高小肝癌的诊断率。3.干穿刺活组织检查多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。 4.腹腔镜探查 经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。 【处理原则】以手术为主的综合治疗。早期手术切除是目前治疗肝癌最为有效的方法，小肝癌的手术切除率高达80%以上，手术死亡率低于20o，术后5年生存率可达6000-7000。大肝癌目前主张应先行综合治疗，争取二期手术。 1.手术治疗 (1)月干切除术:癌肿局限于1个肝叶内，可作肝叶切除;已累及1叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除;若已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除; 位于肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除;对伴有肝硬化的小肝癌，可采用距肿瘤2 cm以外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留30%的正常肝组织，对有肝硬化者，肝切除量不应超过50000 适应证 1)全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常。 2)肿瘤局限于肝的1叶或半肝以内而无严重肝硬化。 3)第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。 禁忌证:有明显黄疽、腹水;下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。 (2)手术探查不能切除肝癌的手术:可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植人输注泵、术后连续灌注化疗。 (3)根治性手术后复发肝癌的手术:肝癌根治性切除术后5年复发率在50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。 (4)肝移植:原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约60%病人在6个月内复发，预后差，一般不考虑。 2.非手术治疗 (1)局部治疗:由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小歼癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注人药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。现采用较多的是B超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。 (2)肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization, TALE):原则上肝癌不作全身化疗。TACE为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法;经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。目前也有将导管连接于微型注射泵，将化疗药物作持续性微量灌注;皮下埋藏式灌注装置(微泵)，可延长导管使用期限且不易堵塞。对未经手术而估计不能切除者，可行放射介人治疗，即经股动脉达肝动脉作超选择性肝动脉插管，经导管注人栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵。抗癌药物常选用氟尿嚓陡、丝裂霉素、阿霉素、表柔比星、顺铂、卡铂等。经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条件。但重复多次的肝动脉栓塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。对有顽固性腹水、黄疽及门静脉瘤栓的病人则不适宜。 (3)放射治疗:对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄疽。腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用“。钻、深部X线或其他高能射线照射。 (4)免疫治疗:常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪哇和白细胞介素一2 (IL-2)等。此外，以单克隆抗体为载体的导向治疗、.、LAK, TIK细胞免疫治疗均已开展，但疗效尚欠肯定，只能作为综合治疗的一种辅助措施。 (5)中医中药治疗:多根据病人病情采取辩证施治、攻补兼施的方法，常与其他治疗配合应用，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。 (6)基因治疗:最近国内已见采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，其临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前景。 【护理评估】 1.术前评估 (I健康史及相关因素:包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。 1)一般情况:病人的年龄、性别、婚姻和职业;是否居住于肝癌高发区。 2)病因和相关因素:有无肝炎、肝硬化;饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等;家族中有无肝癌或其他肿瘤病人。 3)疼痛发生的情况:疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，如暖气、腹胀;近期有无乏力、食欲减退等。 4)既往史:有无其他部位肿瘤病史或手术史;有无其他系统伴随疾病。有无用(服)药史、过敏史等。 (2)身体状况 1)局部:肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面是否光滑。有否肝浊音界上移。 2)全身:是否有黄疽、腹水等体征。有无消瘦及恶病质表现。有无肝性脑病、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。 3)辅助检查:包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。了解病人甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度，B型超声检查、X线检查、CT和MRI检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹腔镜探查结果。 (3)心理和社会支持状况 1)认知程度:病人对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度。 2)心理承受能力:病人对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力。 3)经济状况:家庭对病人手术、化疗、放疗等的经济承受能力。 2.术后:有无出血、肝性脑病、月扁下积液或脓肿等并发症发生。 【常见护理诊断/问题】 1.预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关。 2.疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。 3.营养失调:低于机体需要量与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。 4.潜在并发症:出血、肝性脑病、月晶下积液或脓肿等。 【预期目标】 1.病人愿意表达出悲哀，能正确面对疾病、手术和预后，并参与对治疗和护理的决策。 2.病人疼痛减轻或缓解。 3.病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗。 4.病人未出现出血、肝性脑病、隔下积液或脓肿等并发症;若出现，能被及时发现和处理。 【护理措施】 1.加强心理支持，减轻悲哀肝癌的诊断，无论对病人还是家庭都是重大的打击。护士应提供一种无威胁性、不仓促的谈话气氛，鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。解释各种治疗、护理知识。告知病人手术切除可使单期肝癌病人获得根治的机会;肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，.允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。 2.减轻或有效缓解疼痛对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。 3.改善营养状况 (1)术前:原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。 (2)术后:术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输人葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。 4.并发症的预防和护理 (1)出血 1)术前:改善凝血功能:肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少;因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前3天给维生素K:肌内注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。癌肿破裂出血:是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止;多数病人需手术止血，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。 2)术后:手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此，术后应注意预防和控制出血:严密观察病情变化:术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。体位与活动:手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。引流液的观察:肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100-300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、凝血因子工、输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。 (2)肝性脑病 1)术前:术前3天进行肠道准备，链霉素1g，一天2次，或卡那霉素1g，一天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。 2)术后:病情观察:病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝性脑病。肝性脑病常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。吸氧:作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3-4天，以提高氧的供给，保护肝功能。避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋1 - 2m1加人生理盐水loomD，使肠道pH保持为酸性。口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调。肝性脑病者限制蛋白质摄人，以减少血氨的来源。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。 (3)月两下积液及脓肿:月两下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成隔下积液，如果继发感染则形成隔下脓肿。护理应注意: 1)保持引流通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅;每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后3-5天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。 2)加强观察:月两下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降;同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呢逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90%以上等表现时，应疑有隔下积液或隔下脓肿。 3)脓肿引流护理，若已形成隔下脓肿，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置人引流管者，加强冲洗和吸引护理。 4)加强支持治疗和抗菌药的应用护理。 5.其他 (1)维持体液平衡的护理:对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄人量，准确记录24小时出人水量，每天观察、记录体重及腹围变化。 (2)介人治疗的护理 1)介人治疗前准备:向病人解释介人治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。 2)预防出血:术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。 3)导管护理:妥善固定和维护导管;严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染;为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2一3m1 (25U/ml)冲洗导管。 4)栓塞后综合征的护理:肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。 发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38. 50C，可予物理、药物降温。 肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。 恶心、呕吐为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗦等。 当白细胞计数4X109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 介人治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。 5)并发症防治:密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疽程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。 6)拔管护理:拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。 【护理评价】 1.病人能否正确面对疾病、手术和预后。2.病人疼痛是否减轻或缓解。 3.病人营养状况是否改善，体重是否稳定或有所增加。 4.病人神志是否清醒，生命体征是否平稳，循环容量是否充足，尿量是否大于30m1/ho有无腹痛、腹胀、体温升高、白细胞及中性粒细胞增高表现。 【健康教育】 1.注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，作AFP测定、B超检查;以期早期发现，及时诊断。 2.坚持后续治疗。病人和家属应了解肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗的疾病，目前已有不少病人被治愈，应树立战胜疾病的信心，根据医嘱坚持化疗或其他治疗。 3.注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制食盐的摄人量。 4.保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。 5.病人应注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作。 6.自我观察和定期复查。嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疽和疲倦等症状，必要时及时就诊。定期随访，每2-3个月复查AFP、胸片和B超检查。若发现临床复发或转移迹象、病人情况良好，可再次手术治疗。 7.给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，尽可能平静舒适地渡过生命的最后历程。301二、继发性肝癌 继发性肝癌(secondary liver cancer)系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤，称转移性肝癌(metastatic cancer of the liver)。许多器官的癌肿都可转移到肝，尤其多见于腹腔内器官的癌肿，如胃癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、子宫癌等，其次为乳腺、肺