关于工伤人员旧伤复发住院护理费的研究.doc

关于工伤人员旧伤复发住院护理费问题的研究 1、 概念界定：为了保障劳动者在生产经营或在某些规定情况遭遇意外事故，造成伤残、职业病、死亡等伤害后获得医疗救治和康复服务，保证劳动者及其家属的生活，分散工伤风险，促进工伤预防和安全生产，针对工伤问题，我国在建立社会保险制度时专门设立了相应的工伤保险制度。与之相关的基本概念即工伤保险基金。（一）、工伤保险基金是社会保险基金中的一种，由依法应参加工伤保险的用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息、和依法应当纳入工伤保险基金的其他资金构成。依据工伤保险条例第12条规定，工伤保险基金的支出包括以下三方面：1、 工伤保险待遇。按照条例规定，主要包括医疗康复待遇、伤残待遇和死亡待遇。2、劳动能力鉴定费。3、工伤预防的宣传、培训等费用。4、法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。依据2004年6月1日实施的陕西省实施工伤保险条例办法第八条的规定：“工伤保险基金用于下列项目支出：(一)工伤医疗费; (二)一至四级工伤人员伤残津贴; (三)一次性伤残补助金; (四)生活护理费; (五)丧葬补助金; (六)供养亲属抚恤金;(七)一次性工亡补助金；(八)辅助器具配置费;(九)工伤康复费; (十)工伤职工劳动能力鉴定费；(十一)法律、法规规定的其他费用。”（二）、工伤保险基金的构成主要包括：(1)企业缴纳的工伤保险费。企业必须按照国家和当地人民政府的规定参加工伤保险,按时足额缴纳工伤保险费;(2)工伤保险费滞纳金;(3)工伤保险基金的利息;(4)法律法规规定的其他资金。工伤保险费根据各行业的伤亡事故风险和职业危害程度的类别实行差别费率,并每5年调整一次。 综上，工伤保险基金是由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。工伤保险费是工伤保险基金的主要来源。按照工伤保险条例规定，在适用范围内的用人单位都应当按时缴纳工伤保险费，以保证基金的支付能力。工伤保险基金存入银行，所得的利息收入也要纳入基金中。其他资金是指按规定征收的滞纳金、社会捐赠等资金。（三）、此处所研究的工伤人员旧病复发是指工伤停工留薪期满，已经进行了伤残鉴定的，特别是老工伤人员因旧工伤而再次住院期间发生护理费用的情形。二、工伤护理费问题研究：现行规定所规范的因工伤而产生的护理费分为两种情况：一是工伤治疗期间；二是工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的。首先、对于工伤治疗期间的护理费依据现实产生情况，又可分为：1、住院治疗期间的医疗护理费。依据工伤保险条例2011第三十条第一款的规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”，第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”可以看出，职工因工伤接受治疗所享受的工伤医疗待遇，由工伤保险基金负责支付，该规定虽未明确提出工伤医疗待遇是否包含护理费的问题，但是根据该条第三款可以明确：为治疗工伤所需而住院并有相应的护理等级，因此发生的护理费用应当属于“治疗工伤所需费用”，只要是符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。 2、停工留薪期间的生活护理费。2011年的最新工伤保险条例第三十三条第三款作出如下规定：“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”鉴于第三十条的规定，所诉此处的“生活不能自理需要护理的”应理解为除住院治疗发生的医疗护理费之外的护理费用。且此部分费用的发生期间为停工留薪期间。而第三十三条第二款对停工留薪期间规定如下：“停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。”即按照规定所在单位负责的生活护理费最长时限仅为24个月。评残后享受伤残待遇，期满继续治疗享受工伤医疗待遇（即工伤治疗由停工留薪期间持续到期满后），而工伤医疗待遇属于工伤保险待遇之一，费用也应由工伤保险基金支出。 综上所诉，工伤治疗期间发生的住院医疗护理费由工伤保险基金支出。单位仅负责停工留薪期间的生活护理费。 其次，工伤职工已经评定伤残等级后护理费依据工伤保险条例2011第三十四条：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。 生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。以上规定适用的情形是对生活不能自理的生活护理费。陕西省实施工伤保险条例办法第八条规定的“生活护理费”应包含此种情形下的护理费支出，即此费用由工伤保险基金按月支付。再次，对于工伤职工已经评定伤残等级后，经劳动能力鉴定委员会确认不需要生活护理的，享受伤残待遇。工伤保险条例2011对此作了明确规定。第三十五条职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。第三十六条职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;(二)保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。陕西省实施工伤保险条例办法第二十二条：一级至四级工伤职工达到法定退休年龄的，应当办理退休手续，停发伤残津贴， 享受基本养老保险待遇。核定基本养老金时，工伤职工基本养老金低于伤残津贴的差额部分由工伤保险基金补足。 第二十三条：五级和六级工伤职工经本人提出，可以与用人单位解除劳动关系，由用人单位以其解除劳动关系时的所在地上年度职工月平均工资为基数，分别支付24个月、21个月的一次 性工伤医疗补助金和24个月、21个月的一次性伤残就业补助金。 第二十四条：七级至十级工伤职工有下列情况之一的，由用人单位向职工支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金：(一)本人自愿解除劳动关系的; (二)用人单位依据劳动法第二十五条规定解除劳动关系的; (三)劳动合同期满终止劳动关系的。 一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金以解除或者终止劳动关系时所在地上年度职工月平均工资为基数。一次性工伤医疗补助金的标准分别为：七级15个月，八级12个月，九级9个月，十级6个月;一次性伤残就业补助金的标准分别为：七级15个月，八级12个月，九级9个 月，十级6个月。 第二十五条：工伤职工距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金按每减少1年递减20%的标准支付。但距法定退休年龄不足1年的按全额的10%支付。工伤职工达到退休年龄或者办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。第二十九条：陕西省实施工伤保险条例办法实施前受到事故伤害或者患职业病的职工，已作出工伤认定决定的,其工伤待遇和支付渠道不再变动，但参加当地伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金的调整;尚未作出工伤认定决定的，按照条例和本办法的规定执行。综上所述，鉴于职工因工伤而残疾从而影响劳动能力及工作，工伤发生后其后续生活可能面临的状况较为多样和不确定，国家在制定相关政策的时候已经充分区分各种情形，对职工作出全面而细致的补偿规定，从经济上一次性的补偿工伤职工并对其生活工作进行保障。三、工伤人员旧病复发的护理费研究：通过上述情形分析，从工伤发生整个进度过程中来分析，符合相关条件的可以分别按照相应的规定进行。工伤保险条例2011第三十八条：工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。此处需要区分旧病复发住院护理的为在职老工伤人员，还是退休老工伤人员，亦或是解除劳动合同的老工伤人员三种情形。根据前述第三十八条的规定：1、在职老工伤人员旧病复发需要住院治疗并产生护理费的按前文所述符合医疗护理费的由工伤保险基金支付。2、退休老工伤人员因为享受基本养老保险待遇，故因旧工伤复发而产生的住院护理费可以按基本养老保险的相关规定进行。3、解除劳动合同的老工伤人员已经在其与单位解除劳动合同时按规定享受相应的一次性工伤补助，且因劳动关系的解除而与原单位不再有关系，故其旧伤复发的住院护理费用已与原单位无关。四、救济途径：根据工伤保险条例2011第五十四条：“职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。”故因此发生争议时，职工在与用人单位协商无果的情况下可以通过劳动争议调解委员会、地方劳动争议仲裁委员会和地方人民法院等方式解决。五、小结：综上所述，根据现有的工伤保险条例2011及陕西省实施工伤保险条例办法的规定，应作如下区分：（一）、对于停工留薪期间的工伤治疗住院医疗护理费和经过工伤评残的在职老工伤人员旧伤复发住院产生的医疗护理费均属于工伤保险待遇所包含的费用，应由工伤保险基金支付。（二）、工伤职工评定伤残等级后，因已按规定享受伤残待遇，获得合理的一次性补助金及其他保障，工伤职工与单位解除