高度凝练的讲义-消化系统.doc

【第一专题：癌】食管癌胃癌结肠癌直肠癌肝癌胰腺癌第一、食管癌一、病理较多见于胸中段。 早期A.隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；B.斑块型最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚。中晚期A.髓质型 B. 蕈伞型C. 溃疡型D. 缩窄型（硬化型） E.腔内型二、临床表现早期吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：A、哽噎感、胸骨后疼痛；B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。中晚期进行性咽下困难症状1.声音嘶哑2.持续胸痛或背痛3.Horner综合征4.呛咳5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染6.黄疸、腹水、昏迷侵犯喉返神经侵犯食管旁组织压迫颈交感神经节食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘肝、脑转移三、诊断与鉴别诊断题干选项1.确诊A.食管镜2.普查B.食管脱落细胞检查3.常用/首先采用C.食管X线气钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助E.超声内镜检查（EUS）鉴别诊断早期：（1）返流性食管炎（2）食管憩室和（3）食管静脉曲张。中晚期：（1）食管良性肿瘤（2）贲门失弛缓症。（1）返流性食管炎（2）食管胃底静脉曲张食管吞钡X线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。（3）食管憩室:憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。（4）贲门失弛缓症咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。 食管吞钡造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。（5）食管良性肿瘤平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿活检致使黏膜破坏）。第二、胃癌一、早期胃癌- 胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。1.微小胃癌：癌灶直径5mm。2.小胃癌：癌灶直径在10mm。3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。二、病理1.肉眼分型 早期型（隆起型）型（浅表型）型（凹陷型）进展期Borrmann型（结节型）Borrmann型（溃疡限局型）Borrmann型（溃疡浸润型）Borrmann型（弥漫浸润型）皮革胃扩散与转移（1）淋巴结转移主要。（2）直接浸润（3）血行转移晚期。以肝脏转移为多。（4）腹膜种植转移： 女性患者胃癌卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。三、临床表现（1）早期无特异性。（2）进展期最常见：疼痛与体重减轻。 四、诊断A.X线钡餐B.胃镜C.腹部B超D.螺旋CTE.正电子发射成像（PET）1.常用2.最有效3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况4.有助于诊断和术前临床分期5.判断淋巴结与远处转移病灶情况X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。 3项联合应用早期诊断率达98%。五、治疗1.手术主导地位。胃癌根治性切除：早期：D2以下的胃切除术。进展期：D2淋巴结廓清的胃切除术。姑息性手术。胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除34-45胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门34cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门34cm。2.其他治疗化疗适应证：年龄5cm2；多发癌灶；病理类型恶性程度高；进展期胃癌术后、根治术后复发。第三、结肠癌一、病理溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）TANG 原创Dukes分期法完整版（TANG） 分期病灶范围Dukes A O12 局限于黏膜内 达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C12穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结Dukes D远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除结肠癌TNM分期应试版（TANG）肿瘤侵及T淋巴结N远处M原位癌黏膜下层或黏膜肌层固有肌层浆膜下穿透浆膜层13个4有TisT1T2T3T4N1N2M1二、临床表现主要症状：排便习惯与粪便性状改变腹泻与便秘交替，或黏液血便。常见病理类型临床特点右半结肠癌肿块型或溃疡型不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半结肠癌浸润型低位肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。三、诊断以下情况列为高危人群。凡40岁以上，有：1级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便潜血（+）者；有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者。小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。在结肠癌诊断中的价值粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索；X线气钡灌肠对比造影血清癌胚抗原（CEA）手术效果的判断及术后复发的监测（而非诊断！）超声、CT、MRI有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况；纤维结肠镜确诊；超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。四、治疗及预后手术为主。肠道准备：术前1224小时服用泻剂；术前一天服用甲硝唑。预后：5年生存率Dukes A（80%）Dukes B（65%）Dukes C（30%）第四、直肠癌（一）临床表现（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。（4） 晚期：侵犯前列腺：尿频、尿痛。2.诊断 在直肠癌诊断中的价值直肠指检简单而重要。大便潜血检查发现早期直肠癌的有效措施筛查；内镜检查确诊；腔内超声探查肿瘤浸润层次，淋巴结转移及邻近脏器受累情况。（二）手术方法及适应证根治性手术。手术方法适应证1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术。肿瘤下缘距齿状线5cm以上。要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下。3.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。第五、肝癌（一） 病理微小肝癌（直径2cm）小肝癌（2cm，5cm）大肝癌（5cm，l0cm）巨大肝癌（10cm）（二） 临床表现 （出现即非早期）。1.肝区疼痛：首发症状。2.肝大：中、晚期最常见的主要体征。3.黄疸。4.全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可恶病质。少数：可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症。5.转移肝内；肝外：血行转移最多见于肺。淋巴转移：至肝门淋巴结最多。（三）辅助检查 1.血清甲胎蛋白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对专一性。AFP400gL。30%（-）。影像学检查：1.B超：首选。普查。2.CT：可检出微小癌灶。3. MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。（四）诊断与鉴别诊断A.诊断（1）影像学标准两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位性病变。（2）影像学结合AFP标准一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP400gL（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。B.鉴别诊断：活动性肝病：定期多次随访测定AFP和ALT。ALT持续增高，AFP和ALT动态曲线平行或同步增高活动性肝病可能性大；AFP升高而ALT正常或降低，两者曲线分离肝癌可能性大。（五）治疗1.外科治疗早期手术切除：首选、最有效。（1）手术切除手术适应证：可作根治性肝癌切除者简化记忆版（TANG）单发；多发3,局限；受累全肝50%；总体感觉偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）2.化疗原则上不做全身化疗。可行区域化疗或化疗栓塞。也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗） 。第六、胰腺癌（一）临床表现最常见：腹痛、黄疸和消瘦。1.症状（1）上腹疼痛、不适常见的首发症状。（2）黄疸最主要的临床表现。（3）消化道症状：胆汁和胰液不能进入十二指肠食欲不振消化不良。胰腺外分泌功能不全腹泻。晚期侵及十二指肠上消化道梗阻或出血。2. 体征：（1）消瘦、上腹压痛和黄疸。（2）肝大，质硬、表面光滑。（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。3.辅助检查1.B超可发现胰头部占位，肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径3mm）。2.内镜超声优于普通B超，可穿刺取组织活检。3.CT判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除。还可发现淋巴结和肝内转移。4.胃肠钡餐透视反“3”形征象。5.ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。6. PTC （经皮经肝胆道造影）适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。（2）实验室检查：血清总胆红素和结合胆红素升高，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原减少或消失。CAl9-9。K-ras基因突变。（三）治疗手术。1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术） 2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）谢谢大家！【第二专题：炎症】1.胃炎（急/慢性）2.肝脓肿3.急性胆囊炎4.急性梗阻性化脓性胆管炎5. 急性胰腺炎6.溃疡性结肠炎7.急性阑尾炎8.腹膜炎（含化脓性/结核性腹膜炎）第一、胃炎一、急性胃炎药物和应激 两个特殊的急性应激性胃炎：A.Curling溃疡烧伤所致；B.Cushing溃疡中枢神经系统病变所致。 急性感染或食物中毒简单，无可考点。腐蚀性胃炎确诊：急诊胃镜（出血后24 48小时内进行）。腐蚀性胃炎急性期禁忌。治疗1.出血明显者冰生理盐水100200ml加去甲肾上腺素816mg 口服或经胃管、胃镜喷洒止血。2.常规治疗：抑酸药质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。3.保护胃粘膜：硫糖铝。二、慢性胃炎慢性萎缩性胃炎（B型）自身免疫性胃炎（A型）发病率很常见少见部位胃窦胃体、胃底病因HP自身免疫反应舌炎不伴伴有贫血无常伴有，甚至恶性贫血血清维生素B12正常降低内因子抗体无壁细胞抗体（30%）（90%）胃酸正常或偏低显著降低血清促胃液素正常或偏低明显增高治疗抗HP可能需要终身注射VB12第二、肝脓肿细菌性肝脓肿症状病情急骤，全身脓毒症症状明显，有寒战、高热血液白细胞及中性粒细胞明显增加。细菌培养（+）粪便（-）脓液黄白色脓肿较小，常为多发性治疗1.抗生素：应使用较大剂量。2.经皮肝穿刺脓肿置管引流术单个较大的脓肿。3.切开引流适应证： 胆源性； 较大，有可能或已经穿破； 左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔； 慢性。多发性肝脓肿：一般不手术治疗。（一）临床表现和诊断第三、急性胆囊炎1.典型发病过程：主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。如无疼痛可基本排除本病。诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。放射：至右肩、肩胛和背部。伴随：恶心、呕吐、厌食。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔或合并有急性胆管炎。黄疸：10%20%，轻度。2.体格检查：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。可触及肿大而有触痛的胆囊。3.影像学：B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。（二）急诊手术适应证1.发病4872小时以内。2.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症者。第四、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（一）病因最常见胆管结石梗阻。（三）治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。1.非手术控制在6小时内。联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，纠正休克。2.手术简单有效胆总管切开减压、T管引流。注意：（1）胆囊病变（多为继发）：不做急诊切除，可二期手术。（2）多发性肝脓肿：严重而常见的并发症。（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道引流，不宜采用。第五、急性胰腺炎（一）病因A.病因1.胆石症最常见共同通道学说。2.大量饮酒和暴饮暴食：乙醇刺激0ddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿， 使胰管内压增加，胰液排出受阻；通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌， 促使胰腺外分泌增加；长期酒癖者胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。（二）临床表现1.症状（1）腹痛主要表现和首发症状。性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性；部位：中上腹，向腰背部呈带状放射；缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。（2）恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。（3）低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。（4）发热。（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱：低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。（6）手足搐搦低血钙引起预后不良表现。 机制：大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗；刺激甲状腺分泌降钙素。2.体征（1）轻症：腹部体征较轻，无腹肌紧张和反跳痛，常与主诉腹痛程度不十分相符。（2）重症：上腹或全腹明显肌紧张、压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失； 腹水血性，移动性浊音（+）；淀粉酶明显升高。重症胰腺炎的两个特殊体征：Grey-Turner征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色；Cullen征：脐周皮肤青紫，机制同Grey-Turner征。（四）辅助检查特别重要！1.淀粉酶：（1）血清（胰）淀粉酶：起病后6l2小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续35天。超过正常值3倍以上可确诊。淀粉酶的高低不反映病情轻重。淀粉酶增高不一定是胰腺炎其他一般不超过正常值2倍。（2）尿淀粉酶：升高较晚,发病后1214小时开始升高，持续12周,下降缓慢。水平可受患者尿量的影响。（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。2.血清脂肪酶：起病2472小时后开始上升，持续710天对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高 3.生化提示预后不良的2个指标。血糖升高：暂时性。持久的空腹血糖10mmolL反映胰腺坏死。低钙血症 ：低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙l.5mmolL。4.影像学腹部B超常规初筛CT增强CT诊断胰腺坏死的最佳检查方法。腹部X线平片间接指征：“结肠切割征”和“哨兵袢”。5.C反应蛋白（CRP）：有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。重症胰腺炎A.症状：休克四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等；B.体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；C.实验室检查：血钙2mmolL，血糖11.2mmolL（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；D.腹腔诊断性穿刺：发现高淀粉酶活性的腹水。续表预后不良重症血钙（mmolL）1.51011.2（五）内科治疗A.轻症（大多数）: 35天积极治疗常可治愈，包括：禁食； 胃肠减压； 静脉输液，补足血容量，维持热能供应、水电解质和酸碱平衡；止痛：哌替啶，禁用吗啡！抗生素：并非必要（化学性炎症），但我国常与胆道疾病有关， 如合并感染，需选用；抑酸。B.重症除上述，还包括：1.内科治疗（1）应转入重症监护病房（ICU） 。（2）维持水、电解质平衡，保持血容量。（3）营养支持：早期用全胃肠外营养（TPN）； 如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内营养（EN）。（4）抗菌药物：常规使用。应选用：对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑） 。（5）抑制胰液分泌：生长抑素：目前推荐尽早使用生长抑素及其类似物八肽（奥曲肽） 。（6）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期。抑肽酶对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。氟脲嘧啶减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，抑制磷脂酶A2和胰蛋白酶。加贝酯抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶。2.内镜下0ddi括约肌切开术（EST）适用于：老年人不宜行手术者。（六）外科手术1.适应证只剩可考点：暴发性；胆源性；胰腺和胰周坏死组织继发感染；合并肠瘘或胰腺假性囊肿。2.手术方式最常用：坏死组织清除+引流术。第六、溃疡性结肠炎结肠克罗恩病（全）溃疡性结肠炎（半）症状病变分布肛门周围病变直肠受累末段回肠受累肠腔狭窄瘘管形成内镜表现组织学特征有腹泻，但脓血便少见节段性常见少见多见多见，偏心性多见纵行溃疡，周围黏膜正常，鹅卵石样改变累及全层，裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿脓血便多见连续性少见绝大多数受累罕见少见，中心性罕见溃疡浅累及半层，隐窝脓肿溃疡性结肠炎（UC）关键词：半层、连续性、非特异性炎（一）临床表现发作期与缓解期交替。1.消化系统（1）腹泻：见于绝大多数患者。活动期的重要表现黏液脓血便。大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日24次，便血轻或无；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘直肠排空功能障碍所致。（2）腹痛：疼痛一便意一便后缓解，常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3）体征：轻、中型：仅在左下腹轻压痛。重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.全身表现中、重型：低至中度发热，如发生高热并发症或急性暴发型。重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱。 3.肠外表现外周关节炎、结节性红斑等；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎与本病共存，但与病情变化无关。4.临床分型【冲刺强调：有可考性的两种分型】分型依据具体分型（1）临床类型初发型；慢性复发型临床上最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型；急性暴发型少见，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。 （2）病情严重程度轻型腹泻1.018，蛋白质含量30gL，白细胞500106L，以淋巴细胞为主。特殊项目：腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。腹水培养不首选。结核分枝杆菌阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。（三）治疗关键：及早、合理、足够的抗结核药物治疗。1.抗结核化学药物治疗详见肺结核部分。【两点注意！】可能出现情况处理渗出型腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发强调全程规则治疗粘连型或干酪型大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制加强联合应用，并适当延长疗程2.手术适应证：急性肠穿孔，或腹腔脓肿治疗未见好转；并发肠梗阻；肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者。谢谢大家！【第三专题】特别重要知识点（Very important pointVIP）消化性溃疡肝硬化门静脉高压肝性脑病【串讲】消化道出血（一）病因和发病机制教材无，但重要！ （1）HP和NSAIDs最常见已知的主要病因。（2）胃酸的过度分泌起关键作用。（二）病理：DU多发生在球部前壁；GU多在胃角和胃窦小弯。（三）临床表现主要症状：上腹痛。特点“三性”：1.慢性；2.周期性；3.节律性：DU饥饿痛；部分患者（DU较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。GU餐后痛。（四）并发症1.出血最常见2.穿孔急性（前壁）、亚急性（后壁）、慢性（穿透性溃疡）3.幽门梗阻吐宿食、胃型及胃蠕动波、振水声。4.癌变GU（1%以下） 、DU（0）。（五）辅助检查 1.胃镜及活检确诊首选。2.X线钡餐直接征象：龛影，有确诊价值；3. 幽门螺杆菌检测（TANG）【2012冲刺更新较多】 侵入性（1）胃黏膜组织染色HP现正感染阳性率高（2）快速尿素酶试验初步判定简单（3）HP培养HP现正感染科研。非侵入性（4）13C或14C尿素呼吸试验阳性率高（5）粪便HP抗原检测（6）血清抗HP抗体测定感染了HP，不表示仍有间接（六） 鉴别诊断 主要是：溃疡型胃癌必须取活组织检查。A、溃疡不规则，较大；B、底凹凸不平、苔污秽；C、边缘呈结节状隆起；D、周围皱襞中断；E、胃壁僵硬、蠕动减弱。缓解症状、促进溃疡愈合（1）抑制胃酸药物1） PPIA. 机制：H+-K+ATP酶不可逆失活。 B. 总疗程:DU 24周; GU46周。 2）H2受体拮抗剂A. 机制：抑制胃酸分泌。 B. 特点：以抑制基础胃酸为主，对刺激的胃酸作用不如PPI充分。 C. 总疗程:DU 46周; GU68周。 3）抗酸药中和胃酸，迅速缓解疼痛。（七）内科治疗【2012冲刺完善】缓解 症状、促进溃疡愈合（2）保护胃黏膜药物1）铋制剂A.机制：类似铝制剂+抑制HP。B.不良反应：短期舌苔发黑；长期铋蓄积。疗程： （DU46周；GU68周） 。2）铝制剂A.机制：黏附覆盖在溃疡面上，阻止胃酸胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。B.不良反应：便秘。3）米索前列醇A.机制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流；B.不良反应：腹泻常见；子宫收缩（孕妇忌服）。针对病因根除HP三联疗法。根除HP的三联疗法方案PPI或胶体铋抗菌药1.PPI（如奥美拉唑）2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）（选择1种）1.阿莫西林2.甲硝唑3.克拉霉素（选择2种）上述剂量分2次服，疗程7天（可两周）（八）主要手术方法及术后并发症1.知识点汇总：消化性溃疡手术方式切除范围分类（1）胃大部切除术（我国最常用）胃的远侧2334，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。1） 毕式：将残留胃直接和十二指肠吻合；2） 毕式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。（2）胃迷走神经切断术1）迷走神经干切断术2）选择性3）高选择性手术方法的选择胃溃疡首选胃大部切除术毕I式；十二指肠溃疡毕式；高选择性或选择性迷走神经切断+引流术。 （九） 外科适应证胃溃疡A. 经短期（46周）内科治疗无效或愈合后复发。 B. 较大 （直径2.5cm）或高位溃疡。 C. 不能排除或已证实有恶变者。 D. 以往有一次急性穿孔或大出血者。 十二指肠溃疡A. 至少经一次严格内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况，不能维持工作与正常生活。 B. 溃疡有较大龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 C. 有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。 （九） 外科适应证（十）术后并发症（1）胃大部切除后并发症【核心重要考点】1）术后胃出血A.24小时内术中止血不确切；B.46天吻合口黏膜坏死；C. 1020天缝线处感染、腐蚀血管。A.绝大多数：非手术；B.无效的猛烈大出血：再次手术止血。2）十二指肠残端破裂表现酷似溃疡穿孔立即手术。3）胃肠吻合口破裂或瘘多发生于术后57天A.吻合口破裂：立即手术修补；B.外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术。（十）术后并发症（1）胃大部切除后并发症【核心重要考点】4）术后梗阻A.输入段梗阻急性完全性输入段梗阻：病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔；手术。慢性不完全性输入段梗阻B.吻合口梗阻机械性梗阻手术。胃吻合口排空障碍：较多见。保守治疗，切忌再次手术。C.输出段梗阻X线钡餐确诊。手术。5）倾倒综合征早期：由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻。晚期（低血糖综合征）：由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖。2年以上治疗仍未改善症状，应手术。6）碱性反流性胃炎三联征：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。严重时应手术。7）吻合口溃疡术后2年内发病，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血。手术。8）残胃癌至少5年后发生在残胃的原发性癌。手术。9）营养性并发症A.营养不足，体重减轻选择营养食物。B.贫血：壁细胞减少。胃酸不足缺铁性贫血铁剂。内因子缺乏巨幼红细胞性贫血维生素B12、叶酸等，严重:输血。C.腹泻与脂肪泻。进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素。D.骨病：术后510年，女性。补充钙和维生素D。（2）迷走神经切断术后并发症：包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。还有：A、胃潴留不必手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、 肌注新斯的明等有效；B、吞咽困难自行消失；长期不缓解，手术；C、胃小弯坏死穿孔立即手术修补。第二、肝脏疾病肝硬化、门静脉高压、肝性脑病【2012冲刺大串讲】肝硬化核心“326”（TANG）33个病理改变：肝细胞广泛变性、坏死；肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成；残存肝细胞结节性再生22大临表：肝功能损害、门脉压力增高66个并发症：消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、水电解质紊乱、肝肾综合征、（一）病理改变3个特点肝细胞广泛变性、坏死肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成残存肝细胞结节性再生（二）临床表现1.代偿期不特异，类似肝炎。2.失代偿期2个方面。（1）肝功能减退（2）门静脉高压症（1）肝功能减退全身：明显乏力，精神不振，不规则发热，体重减轻，慢性病容，肢体水肿。消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。出血倾向和贫血：A.鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加。B.贫血营养不良、吸收障碍、消化道出血、脾功能亢进。（1）肝功能减退内分泌功能紊乱（从考试的角度而言最重要！）：A.上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成；男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育；女性月经失调、闭经、不孕等雌激素水平增高（肝脏灭活雌激素功能减退）B.肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱钠和水在肾脏重吸收增加。钠水潴留是引起尿量减少、水肿、腹水形成和加重的主要原因之一。肝硬化：肝功能减退表现内分泌功能紊乱（TANG）蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣男性乳腺发育（2）门静脉高压症脾大侧支循环建立腹水1） 脾大脾为什么会大？憋2）侧支循环建立和开放：食管和胃底静脉曲张肝硬化特征性表现。肝硬化门静脉高压表现3-2侧支循环开放食道-胃底静脉曲张（TANG）肝硬化门静脉高压表现3-2侧支循环开放腹壁静脉曲张（TANG）水母头腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。（与下腔静脉梗阻鉴别）2） 腹水肝硬化失代偿期最常见（75%）和最突出的表现。重点为什么会有腹水？A.门静脉压力增高：超过2.9kPa（300mmH20），腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；B.低蛋白血症：白蛋白30gL时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；C.肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。（三）并发症6！并发症相关考点1.上消化道出血1） 最常见的并发症。2） 病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病急性胃黏膜病变等。2.肝性脑病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。氨中毒学说。肝性脑病的临床表现【2012冲刺完善】分期症状体征脑电图一期前驱期轻度性格改变和行