流脑的早期诊断及治疗.doc

流脑的早期诊断及治疗 临床表现：（一） 潜伏期 一般为23天，最短1天，最长7天。（二）临床分期1上呼吸道感染期：鼻炎、咽炎、或鼻咽炎，极少数患儿以结膜炎为主要体征。 2败血症期：起病急，突发高热，恶心呕吐，头痛及全身痛，惊厥，精神极度萎靡，面色苍白或发绀，四肢厥冷，脉搏细速，皮肤粘膜出现出血点并呈红色针尖大，迅速增多，扩大，互相融合成片，常见于肩、肘、臀等皮肤受压部位和口腔粘膜或眼结膜。病重时出血点可在数小时遍布全身，并融合成大片瘀斑，其中央呈紫黑色坏死。 3脑膜脑炎期：多数患儿发病24小时左右即出现颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安或嗜睡，重者昏迷。此期仍有高热和出血点，脑脊液呈典型的化脓性改变。由Nm 引起的混合性败血症脑膜脑炎较单纯性脑膜脑炎更常见，临床上既表现为败血症症状，又表现为脑膜脑炎症状。 4免疫反应期：由免疫复合物反应所引起的一些临床表现。多见于病后714天，以关节炎较明显，多侵犯膝、腕、肘或踝关节，可同时出现发热，亦可伴有心包炎。关节积液或心包积液多为无菌性，关节积液有时可检出IgM、C3或Nm抗原。（三）临床分型流脑病人病情轻重程度明显不同，临床症状亦轻重悬殊，可分为以下几种临床类型。 1普通型 此型约占发病者的90。起病急、寒战、高热、头痛、全身痛和呕吐，皮肤粘膜出现出血点，脑膜刺激征阳性。婴幼儿表现多不典型，常表现为烦躁、啼哭不安、惊厥、拒食、前卤隆起而无颈项强直。 2暴发型 少数病儿发病更急剧，病情变化迅速，病势险恶，病死率高。此型又可分为以下三个型： （1）暴发型败血症型（休克型）严重中毒症状，急起寒战、高热、头痛、惊厥，面色苍白、唇周与肢端轻度紫绀，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。若抢救不及时，病情可急速恶化，出现重症休克，周围循环衰竭症状加重，血压显著下降，甚至测不出。尿量减少，甚至会出现无尿，神志昏迷。瘀点迅速增多，且可融合成片，但还应注意有的病儿休克严重，瘀点或瘀斑并不多，常无脑膜刺激征，脑脊液亦无显著异常，大多澄清。 （2）脑膜脑炎型 出现一系列颅内压增高症状，病情变化快，突出表现为剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、惊厥、肌张力增强，四肢强直，重者角弓反张。神志恍惚，急速转入昏迷。面色苍白，血压升高。瞳孔改变，呼吸变慢，甚至会出现中枢性呼吸衰竭症状。部分病人可发生脑疝。（3）混合型 可先后或同时出现败血症型和脑膜脑炎型的症状。3慢性型 临床上并不多见，成人患者较多，病程可迁延数周甚至数月之久。常表现为间歇性发冷、发热，每次发热历时12小时后缓解，相隔14天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹，以红色斑丘疹最为常见，常伴有关节痛、脾大、血液白细胞增多，血液培养Nm可为阳性。诊断凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。免疫学检查有利于早期诊断。病例定义：若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例(confirmed case)；若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例(presumptive case)；抗原试验阳性、但培养阴性的病人，则为可能病例(probable case)。鉴别诊断1其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克 肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。革兰氏阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。 2结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少，脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌，容易与流脑鉴别。 治疗（一）普通型1.一般治疗 强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质平衡 。 2病原治疗 尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。近年来脑膜炎球菌已出现耐药菌株，应引起注意。常选用以下抗菌药物。 (1)青霉素：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。虽然青霉素不易透过血脑屏障，即使在脑膜炎时也仅为血中的1030，但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度，治疗效果满意。剂量成人20万U/kg，儿童20万40万U/kg，分次置5葡萄糖液内静滴，疗程57d。 (2)头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟剂量，成人2g，儿童50mg/kg，每6h静滴1次；头孢曲松成人2g，儿童50100mg/kg，每12h静滴1次。疗程7d。 (3)氯霉素：易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的3050，除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外，对肺炎球菌和流感杆菌也敏感，但需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人23g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程7d。 (4)磺胺药：磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑，由于耐药菌株增加，现已少用或不用。3.对症治疗 高热时物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20甘露醇12g/kg，儿童每次0.25g/kg，脱水降颅压，每46h一次，静脉快速滴注。 （二）暴发型 1休克型 (1)应尽早使用有效抗菌药物：青霉素每日2040万U/kg，用法同前。 (2)迅速纠正休克：在纠正血容量和酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。首选副作用较小的山莨菪碱(654-2)，每次0.30.5mg/kg，重者可用1mg/kg，每1015min静注1次，见面色转红，四肢温暖，血压上升后，减少剂量，延长给药时间而逐渐停药。阿托品可替代山莨菪碱。亦可使用多巴胺，剂量每分钟26ug/kg，根据治疗反应调整浓度和速度。如休克仍未纠正，且中心静脉压反有升高，或肺底出现湿罗音等瘀血体征时可考虑应用酚妥拉明(苄胺唑啉)治疗，剂量510mg/次，以葡萄糖液5001 000ml稀释后静滴，开始宜慢，以后根据治疗反应调整滴速。 (3)肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氢化可的松成人每日100500mg，儿童810mg/kg，休克纠正即停用，一般应用不超过3d。 (4)抗DIC治疗：如皮肤瘀点、瘀斑不断增加，且融合成片，并有血小板明显减少者，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.51mg/kg加入10葡萄糖100ml内静脉滴注，46h可重复一次，多数病人应用12次即可见效而停用。高凝状态纠正后，应输入新鲜血液、血浆及应用维生素K，以补充被消耗的凝血因子。 (5)保护重要脏器功能：如心率明显增快时用强心剂。 2脑膜脑炎型 (1)应尽早使用有效抗菌药物：用法同休克型。 (2)减轻脑水肿及防止脑疝：本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。用20甘露醇，用法同前。如症状严重，可交替加用50葡萄糖静脉推注，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。 (3)肾上腺皮质激素：除上述作用外，并有减轻脑水肿降颅压作用，常用地塞米松，成人每日1020mg，儿童0.20.5mg/kg，分12次静脉滴注。 (4)防治呼吸衰竭：对呼吸衰竭病人，予以吸痰、保持呼吸道通畅，并吸氧。在应用脱水剂同时，应用山梗菜碱、回苏林等呼吸兴奋剂。如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测。 (5)对症治疗：有高热及惊厥者应用物理及药物降温。并应尽早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。（一） 潜伏期 一般为23天，最短1天，最长7天。（二）临床分期1上呼吸道感染期：鼻炎、咽炎、或鼻咽炎，极少数患儿以结膜炎为主要体征。 2败血症期：起病急，突发高热，恶心呕吐，头痛及全身痛，惊厥，精神极度萎靡，面色苍白或发绀，四肢厥冷，脉搏细速，皮肤粘膜出现出血点并呈红色针尖大，迅速增多，扩大，互相融合成片，常见于肩、肘、臀等皮肤受压部位和口腔粘膜或眼结膜。病重时出血点可在数小时遍布全身，并融合成大片瘀斑，其中央呈紫黑色坏死。 3脑膜脑炎期：多数患儿发病24小时左右即出现颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安或嗜睡，重者昏迷。此期仍有高热和出血点，脑脊液呈典型的化脓性改变。由Nm 引起的混合性败血症脑膜脑炎较单纯性脑膜脑炎更常见，临床上既表现为败血症症状，又表现为脑膜脑炎症状。 4免疫反应期：由免疫复合物反应所引起的一些临床表现。多见于病后714天，以关节炎较明显，多侵犯膝、腕、肘或踝关节，可同时出现发热，亦可伴有心包炎。关节积液或心包积液多为无菌性，关节积液有时可检出IgM、C3或Nm抗原。（三）临床分型流脑病人病情轻重程度明显不同，临床症状亦轻重悬殊，可分为以下几种临床类型。 1普通型 此型约占发病者的90。起病急、寒战、高热、头痛、全身痛和呕吐，皮肤粘膜出现出血点，脑膜刺激征阳性。婴幼儿表现多不典型，常表现为烦躁、啼哭不安、惊厥、拒食、前卤隆起而无颈项强直。 2暴发型 少数病儿发病更急剧，病情变化迅速，病势险恶，病死率高。此型又可分为以下三个型： （1）暴发型败血症型（休克型）严重中毒症状，急起寒战、高热、头痛、惊厥，面色苍白、唇周与肢端轻度紫绀，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。若抢救不及时，病情可急速恶化，出现重症休克，周围循环衰竭症状加重，血压显著下降，甚至测不出。尿量减少，甚至会出现无尿，神志昏迷。瘀点迅速增多，且可融合成片，但还应注意有的病儿休克严重，瘀点或瘀斑并不多，常无脑膜刺激征，脑脊液亦无显著异常，大多澄清。 （2）脑膜脑炎型 出现一系列颅内压增高症状，病情变化快，突出表现为剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、惊厥、肌张力增强，四肢强直，重者角弓反张。神志恍惚，急速转入昏迷。面色苍白，血压升高。瞳孔改变，呼吸变慢，甚至会出现中枢性呼吸衰竭症状。部分病人可发生脑疝。（3）混合型 可先后或同时出现败血症型和脑膜脑炎型的症状。3慢性型 临床上并不多见，成人患者较多，病程可迁延数周甚至数月之久。常表现为间歇性发冷、发热，