局部解剖学颈部与胸壁.doc

局部解剖学（topographic anatomy）概 述一、定义：是研究人体各个局部区域内的结构和器官的位置、毗邻、层次关系及临床应用的科学。二、人体分区：头、颈、胸、腹、盆部、会阴、上、下肢。三、局部结构的基本形式：四肢型：皮肤浅筋膜深筋膜肌层骨。躯干型：皮肤浅筋膜深筋膜肌层骨内脏。第一章 头 部（head）第一节 概 述一、境界：以下颌底、下颌支后缘、乳突、上项线、枕外隆凸的连线与颈部分开。二、分区：以眶上缘、颧弓、外耳门上线的连线分为颅部和面部。三、表面解剖：（一）体表标志：1.额结节：深面正对大脑两半球的额中回。2.枕外隆凸：其深层为窦汇。（在幼儿时不明显）3.上项线：其深层为横窦、也是大、小脑的分界线。4.乳突：居外耳门的后方，根部的前方有茎乳孔，面神经由此出颅，在乳突深层后半为乙状窦。（在行乳突根治术中、勿损伤面神经及乙状窦）5.颧弓：全长约3横指（5-6cm），于皮下可触及。其上缘相当于大脑颞叶前端下缘、其深层为颞肌。6.眶上孔：居上缘的内、中1/3相交处、距正中线约2.5cm，有眶上血管和神经穿出。额部手术局麻注射部位。7.下颌角：此处骨质薄、易发生骨折，此角向前有面动脉跨过。8.翼点：多呈“H”形、有时可呈“N”，居颧弓中点上方4cm与额 骨颧突后方2.5-3.0cm的交点处。9.眶下孔：在眶下缘中点的下方0.5-1.0cm处（男性约0.83cm、女性约0.79cm）。10.颏孔：成人居下颌第2前磨牙根的下方、下颌体上、下缘连线的中点，距正中线约2.5cm处。（二）体表投影：下横线：两侧外耳门和眶下缘最低点的平面（FH平面）。上横线：眶上缘最高点与FH平面平行的平面。前纵线：颧弓中点与FH平面垂直的平面。后纵线：乳突根部后缘与FH平面垂直的平面。中央沟：上横线与前纵线的交点与后纵线与正中矢状面交点的连线。此线前后各1.5cm的范围内分别代表中央前、后回。外侧沟：中央沟与上横线的分角线。翼点：前纵线与上横线的交点处。脑膜中动脉：前纵沟与下横线的交点，由此向上经翼点为脑膜中动脉前支的体表投影。第二节 颅 部一、分部：颅顶、颅底、颅腔二、颅顶（calvaria）：（一）分区： 前界眶上缘额顶枕区 后界上项线、枕外隆凸 两侧上颞线 上界上颞线颞区 下界颧弓（二）额顶枕区层次：1.皮肤：厚而致密，富含毛囊、汗腺、皮脂腺。易发疖肿及皮脂腺囊肿。（临床上常用于植皮）2.浅筋膜：由致密结缔组织和脂肪组织构成，并以许多结缔组织小梁使皮肤与帽状腱膜紧密连接，将脂肪分隔成无数小格。特点：（1）纤维隔间含有脂肪、血管、神经和淋巴管，故此层在受感染或外伤出血时，易形成局部肿胀。（2）外伤引起血管断裂时，血管不能退缩造成出血较多，故应及时止血。3.枕额肌及帽状腱膜：帽状腱膜的横断伤时，由于额、枕腹的收缩而致伤口裂开，故手术时需缝合、利于裂口的愈合和止血。头皮：“1+2+3”的联合体4.腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙）：为一薄层结缔组织，临床上称此层为颅顶的“危险区”。特点（1）此层疏松，外伤时易与骨膜分离，引起头皮撕脱； （2）此层内积血/积脓时，可蔓延至整个颅顶； （3）此层内有导血管，将颅内的硬脑膜窦与颅外的浅静脉相连，因此头皮或腱膜下间隙的感染可引起颅内感染。5.颅骨外膜：为一层薄而致密的结缔组织膜，与颅骨外表面相连、易分离，与颅缝结合紧密、因此骨膜下血肿常局限于某一块颅骨的范围内、不向四周扩散，借此可与腱膜下积脓（液）相区别。6.颅顶骨：厚薄不一，成人平均厚度为5mm、在枕外隆凸处可达1112cm、颞区仅12mm。自4岁以后，逐渐分化为内、外板及板障。 外板由骨密质构成 板障内有板障静脉 内板薄而脆，故称“玻璃样板”受外伤时：外板暂时下陷外力消失恢复 内板骨折脑组织小儿的无板障、弹性较成人的大，故受暴力打击时，多发生凹陷性骨折。（三）颞区层次：1.皮肤：较额顶枕区稍薄、移动性较大，有利于切口缝合。2.浅筋膜：前部较薄、后部较厚，此层脂肪较少。3.颞筋膜：浅层为颅顶帽状腱膜向颞区延续而来的薄膜深层为致密结缔组织，起自上颞线、覆盖整个颞肌4.颞肌：居颞筋膜深层深面，对脑膜和脑组织起到足够的保护作用，故颞区为开颅术的常用入路。5.颅骨外膜：较薄，紧贴颞骨表面、剥离困难，故此区很少发生骨膜下血肿。（四）颅顶部的血管、淋巴、神经：1.血管、神经的位置：主干均位于皮下组织内。2.分组：额部：内侧组：滑车A、V、N都从眶口内上角出眶 外侧组：眶上A、V、N都从眶上孔出眶枕部：枕A、V、枕大N两外侧部：颞浅A、V、耳颞N耳廓后方：枕小N、耳后A、V3.特点（）：（1）由四周向颅顶集中，因此头皮作单纯切口时，应注意切口方向。（2）颅顶的神经多位于皮下、且有重叠，故临床上，作阻滞麻醉时应将药物注入皮下组织，以扩大阻滞麻醉范围。（3）颅顶的A有丰富的吻合，表现为同侧间、对侧间均有，损伤后不易发生坏死，故头皮损伤后应力做“一期缝合”。（4）静脉间有丰富的吻合、且借导静脉与颅内的硬脑膜窦相交通，因此头皮感染时有可能至颅内。4.淋巴：由颅顶向四周引流。 前部注入耳前淋巴结 后部注入乳突淋巴结和枕淋巴结血管特点：丰富、多源、吻合、放射汇聚。神经特点：多源、重叠。第三节 颅底（略）第四节 面部一、表面解剖：1.眶上切迹（孔）：2.眶下孔：3. 颏孔：4.面动脉：下颌骨下缘与咬肌前缘交点至内眦的连线。5.面神经：以耳垂为中心，呈放射状分布于面部表情肌。6.腮腺管：耳垂根部至上唇中点连线的中1/3段（鼻翼与口角连线的中点至耳屏间切迹连线的中1/3段）。二、面部浅层的结构：1.皮肤：其特点为：（1）薄而柔软、富有弹性，移动性大、血供丰富，愈合力强；（2）富含皮脂腺、汗腺，为皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位；（3）在眼、鼻、口裂周围形成不同方向的皮纹，故面部手术2.浅筋膜：厚薄不一的脂肪组织，在颊部较多、形成颊脂体（小儿尤为明显），在眼睑处较少且结构疏松，在局部炎症、心、肾疾患时，水肿首先从眼睑处表现出来。3.血管神经层（详见后述）。4.深筋膜：面部的不明显，在两侧区明显。5.面肌：分布于眼、口、鼻、耳周围。三、面部浅层的血管：1.面动脉：于舌骨大角稍上方发自颈外动脉、绕过下颌骨下缘与咬肌处，斜向内上方、经口角、鼻唇沟，至内眦部。2.面静脉：为面部的主要静脉，与面动脉伴行。境界“危险三角” 特点 临床应用四、面部的神经：（一）面神经：自茎乳孔出颅后，向前进入腮腺、在腮腺形成神经丛、最后分五支穿腮腺的上、前、下端，分布于面肌。1.颞支（12支）：由腮腺上缘穿出、支配眼轮匝肌上份与额肌。2.颧支（34支）：由腮腺上缘前份穿出、与面横动脉伴行横行于颧弓上方，分布于眼轮匝肌、颧肌及提上睑肌。3.颊支（34支）：由腮腺前缘穿出、分上、下两支，支配颊肌及口唇周围的诸肌。4.颈支（12支）：由腮腺下端穿出、在颈阔肌深面跨越面动、静脉浅面，沿下颌骨下缘前行，支配降下唇肌、颏肌。5.颈支（1支）：由腮腺下端穿出、在下颌角附近至颈部，支配颈阔肌。（二）三叉神经：感觉支以眼裂、口裂为界从上而下依次为眼神经、上颌神经、下颌神经（详见周围神经系统）。五、腮腺咬肌区：（一）境界：上界颧弓、外耳道软骨前界咬肌前缘下界下颌骨底后界胸锁乳突肌（二）重要结构：腮腺（parotid gland）1.位置：居面侧部、外耳道的前下方，上近颧弓、下平下颌角后与胸锁乳突肌的后缘相邻、内侧邻近咽侧壁。2.形态：质软、色淡黄、大致呈楔形，底向外略层三角形、尖向前适对咽侧壁。分：浅部（面突）居咬肌后部表面峡部适对下颌支后缘深部（下颌后突）居下颌支后内侧3.腮腺筋膜：由颈深筋膜浅层延续而来，包绕腮腺成鞘、其伸入腺体实质，将腮腺分成多个小叶，故化脓性腮腺炎多为小叶性脓肿，切开引流时需充分、要注意引流每一脓腔。腮腺鞘浅层致密、深层较薄且有裂隙，故腮腺脓肿易穿咽部、形成咽旁脓肿。4.腮腺导管：5.副腮腺：居腮腺关附近，注意与腮腺淋巴结区分。发生率约20%，其导管汇入腮腺管。附：颞浅动脉的临床应用由于颞浅动脉的位置恒定而浅表，临床上可用监测脉搏和压迫止血，而且在颌面部恶性Tumor患者、可经该动脉逆行插管、注入化疗药物。另外颞浅动脉的顶支的管径和长度都适合在颅内、外搭桥术中使用。第二章 颈部（一）（neck）第一节 概述一、境界：上下颌底、下颌支后缘、乳突、上项线、枕外隆凸连线下胸骨柄上缘、锁骨、肩峰、C7棘突的连线二、分区：以斜方肌前缘为界分为：前部狭义的颈部后部颈后区（项部）狭义的颈部以胸锁乳突肌为界又可分为：颈前区（颈前三角）胸锁乳突肌区颈外侧区（颈后三角） 舌骨上区颈前区（以舌骨为界）舌骨下区颏下三角舌骨上区（以二腹肌为界） 下颌下三角 下颌后窝上方颈动脉三角舌骨下区（以肩胛舌骨肌上腹为界） 下方肌三角 上方枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角）颈外侧区（肩胛舌骨肌下腹） 下方锁骨上大窝（肩胛舌骨肌舌骨三角）三、表面解剖：（一）体表标志：1.舌骨：居口底皮肤与颈前部皮肤相移行处，相当于C3体高度。其大角是寻找和结扎舌动脉的重要标志。2.甲状软骨：居舌骨下方、上缘平C4体，为颈总动脉分叉处。成年男性的喉结在中线上明显可见。3.环状软骨：居甲状软骨下方、平C6体、此平面为咽与食管、喉与气管的分界处。其两侧可触摸到颈总动脉的博动。临床应用：（1）向后内压迫颈总动脉，达到临时止血的目的； （2）紧急情况下的急救环甲膜穿刺。4.胸锁乳突肌：为颈部重要肌性标志。其后缘中点是颈丛神经皮支阻滞麻醉的部位。5.锁骨上大窝：居锁骨中1/3的后方，在此窝中部可摸到锁骨下动脉搏动；其稍上方是臂丛神经阻滞麻醉的部位；呼吸困难时，此窝在吸气时加深。6.胸骨上窝：居颈静脉切迹上方，气管切开时需经此窝。（二）体表投影： 1.颈总动脉：下颌后窝中点至胸锁关节的连线、甲状软骨上缘以下的部位为颈总动脉的体表投影，以上部分为颈外动脉的投影。2.锁骨下动脉：锁骨内侧半向上的弧形线，其最高点在锁骨上约1cm。3.颈外静脉：下颌角至锁骨中点的连线。（婴儿的静脉点滴处）4.副神经：胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。5.臂丛：胸锁乳突肌后缘中、下1/3交界处至锁骨外、中1/3交点稍内侧的连线。（臂丛麻醉可在锁骨内侧上方进行）6.胸膜顶：锁骨内侧1/3向上的弧形线。第二节 颈筋膜及筋膜间隙一、颈筋膜：分类方法不一、通常分四层：（一）颈浅筋膜：居皮下、与全身浅筋膜连续，分两层、包绕颈阔肌（为手术中分层的重要标志），在手术或外伤横断时、应注意正对缝合，以免手术后形成疤痕。（二）颈深筋膜浅层（封套筋膜）：呈封套状包裹着颈部并分层。包绕胸锁乳突肌、斜方肌及舌骨下肌群，其上方附于下颌骨下缘、乳突、上项线、枕外隆凸，下方附于胸骨柄、锁骨、肩峰、C7棘突。（三）颈深筋膜中层（气管前层/气管前筋膜）：此层包绕整个颈部脏器。前部包绕甲状腺、气管、食管并形成甲状腺鞘。（四）颈深筋膜深层（椎前层）：包绕椎前肌群的表面并包裹锁骨下动脉、臂丛神经，向外沿血管神经达腋窝，构成腋鞘。（五）颈动脉鞘：包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经的结缔组织鞘。由于颈动脉鞘与颈内静脉壁结合紧密，静脉损伤后管壁不易塌陷、易进入空气形成栓塞。二、筋膜间隙：（一）气管前间隙：居气管前方，颈深筋膜浅层与气管前层之间。向下与上纵隔相通，故此间隙感染后可蔓延至上纵隔。（二）咽周间隙：居咽的周围（居气管前层与椎前层之间），分咽后间隙和咽外侧间隙两部分。二者相通，向下通后纵隔，故此间隙一旦形成脓肿、可致呼吸困难和吞咽障碍。（三）椎前间隙：居椎前层与脊柱之间，向下可通后纵隔、也可沿腋鞘至腋腔。颈椎结核的脓液往往沿此向下扩散。第三节 颈前区一、肌三角（muscular triang）境界：前界：前正中线外侧界：肩胛舌骨肌上腹下外侧界：胸锁乳突肌二、内容物:喉、气管、食管颈段、甲状腺三、甲状腺（thyroid gland）：（一）前面的层次：皮肤颈浅筋膜、颈阔肌颈深筋膜浅层舌骨下肌群气管前筋膜（颈深筋膜中层 ）（二）被膜：外层颈筋膜前层形成的甲状腺鞘（假被膜） 内层自身的外膜，称纤维囊（真被膜）甲状腺侧叶内侧有与环状软骨和气管软骨环相连的甲状腺悬韧带（由假被膜增厚形成的），其后面后喉返神经通过，需注意保护；同时甲状腺Tumor可随吞咽而上下移动。（三）形态：（四）血管：1.动脉：甲状腺上A来自颈外A甲状腺下A来自锁骨下A甲状颈干甲状腺最下A来自头臂干或主动脉弓（约10%的人有）2.静脉：甲状腺上V从上极离开、伴同名动脉，注入颈内静脉甲状腺中V起自腺外侧缘中部，注入颈内静脉（有时缺如）甲状腺下V起自腺的下缘，注入头臂静脉（五）毗邻：侧叶甲状软骨中点和第6气管软骨环的前外侧后方甲状旁腺后内侧喉返神经后外侧颈动脉鞘（颈总动脉、颈内静脉、迷走神经）峡第24气管软骨环的前方（六）血管与神经的位置关系：1.甲状腺上动脉与喉上神经：喉上神经从迷走神经发出后，在颈内动脉深层分两支：内支穿甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上的感觉外支支配环甲肌甲状腺上动脉起初在喉上神经外支的前外侧伴行，两者距甲状腺侧叶上极0.510cm处分开，故手术时、结扎该动脉时，应紧贴腺的上极进行。2.甲状腺下动脉与喉返神经：喉返神经自迷走神经后，左绕主动脉弓、右绕锁骨下动脉，沿气管、食管旁沟上行，支配喉内肌及声门裂以下感觉。动脉与神经交叉的位置关系：相互交织占41%动脉在前占38%神经在前占20%少数不交叉上述两者位置关系复杂。故手术时结扎该动脉应远离甲状腺，以免损伤喉返神经。甲状腺手术时，结扎血管应近上远下。【临床要点】甲状腺次全切除术中注意的解剖学要点：1.切口部位：在颈静脉切迹上方两横指处，顺皮纹横向呈弧形切开。2.层次：皮肤浅筋膜颈阔肌胸锁乳突肌前缘颈深筋膜浅层胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌甲状腺假被膜。3.血管结扎：动脉结扎：近上远下。静脉结扎：甲状腺中静脉从腺体中份分离出来，注入颈内静脉，在手术中剥离假被膜时易被撕断、退缩后难止血，故必须在剥离前予以双重结扎并切断。4.保留甲状旁腺：减少手术后并发症的发生。四、气管颈段：（一）位置：居舌骨下区的正中，上接环状软骨、下平颈静脉切迹、与气管胸段相续，长约6.5cm、有68个气管软骨环、横径为1.52.5cm。注：35岁儿童的长约4cm、横径约0.5cm（二）毗邻：甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉、第24气管软骨环前方有甲状腺峡横过。（三）气管切开：1.注意事项：（1）姿势：头居中后仰位。（2）部位：第35或第45气管软骨环。（3）切口：（4）保持呼吸道的通畅。2.层次：皮肤颈浅筋膜颈阔肌颈白线气管前间隙气管前筋膜（气管前层）。3.安全范围：4.施行小儿气管切开的注意事项：35岁的小儿，其胸腺、左头臂静脉、头臂干、主动脉弓等结构均有可能延伸到颈静脉切迹的梢上方，达气管颈部的前面，在第24气管软骨的前方及下方有甲状腺峡、甲状腺下静脉丛及甲状腺最下动脉；在气管颈段的两侧，颈总动脉与气管间的距离、自上而下又逐渐靠近，故在施行小儿气管切开时，应注意：（1）采取头正中后仰位；（2）在第35气管软骨环的范围内切开、但不宜过深，以免伤及气管后壁；（3）切勿切断第1气管软骨环，以免术后发生喉狭窄；（4）不应低于第5气管软骨环，以免损伤上述的头臂静脉和头臂干的诸结构。附：气管切开后用的器械第三章 胸 部第二节 胸壁一、层次结构：（一）皮肤：前外侧壁的较薄、后壁的较厚，除胸骨区移动性小外、余有较大的移动性。胸后壁上部的皮肤含大量皮脂腺，易发生皮脂腺囊肿。（二）浅筋膜：含浅血管、浅淋巴管、皮神经及女性乳腺。（三）深筋膜： 浅层覆盖于胸大肌表面 深层居胸大肌深面（四）肌层：胸前外侧壁的肌肉由浅深分四层： 第一层：胸大肌、背阔肌前部、腹外斜肌和腹直肌上部； 第二层：胸小肌、前锯肌；第三层：肋间肌；第四层：胸横肌。（五）肋和肋间隙：12对肋参与胸壁的组成，肋与肋之间的间隙肋间隙。一般，上部的较宽、下部的较窄；同一肋间隙的前部宽、后部的窄。（六）胸内筋膜及壁胸膜：胸内筋膜为一层致密结缔组织膜，衬于胸廓的内面，其深面借一层疏松结缔组织与壁胸膜相贴。二、肋