外科急腹症的标准护理计划.doc

急腹症病人标准护理计划 急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断、抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险。可分为炎症性、腔器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。由于病理变化不同，其临床表现也各异。需急症手术者应积极协助医师完善术前准备，如：备皮、合血、各种生化检查、禁食，有休克者应积极抗休克处理，纠正水、电解质紊乱，控制感染，防治并发症。诊断未清楚前禁止使用止痛剂。如疑有肠穿孔或肠坏死，则应禁止服用泻药和灌肠，在维持病人生命体征平稳的同时，应加强病人和家属的心理护理，消除其紧张、恐惧的心理，使之能积极配合治疗和护理。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）疼痛；（3）体液不足；（4）自理缺陷；（5）潜在并发症-出血；（6）潜在并发症-感染；（7）知识缺乏：急腹症相关知识。 一、恐惧 相关因素 发病急、病情重，从未患过此类病。 疼痛、出血。 诊断未明确，对死亡的恐惧。 环境刺激，如病室、抢救病人、手术室。 与各种诊疗性检查、手术有关。 主要表现 病人自诉恐慌、忧虑、心神不安、哭泣、感到孤立无助，希望亲人的陪伴。 担心生命受到危险，希望尽快摆脱目前的处境，得到安全、有效、及时的诊治。 活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。 全身颤抖，肌张力增高，易激动，注意力分散。 护理目标 能说出恐慌的来源。 病人适应治疗环境。 主诉恐惧感减轻，舒适感增强。 积极配合治疗、护理及各种检查。 护理措施 病人入院时热情接待并及时安置床位，立即通知医师为其诊治。 提供安静、整洁、舒适的环境，避免各种不良刺激。 对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励其说出自己心中的感受，并耐心倾听，给予帮助。 操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素。 加强心理护理，详细介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性，使病人对诊治充满信心。 避免在病人面前谈论病情的严重性。 重点评价 病人对本病的认识程度和心理承受能力。 恐惧感是否较前有所减轻。 病人能否主动配合治疗和护理。 病人对手术治疗或保守治疗是否理解、配合。 二、疼痛 相关因素 组织创伤、炎症。 组织缺血、缺氧。 体位不适、局部受压过久。 癌瘤破裂，脏器穿孔、扭转、梗阻。 主要表现 主诉疼痛不适。 病人烦躁不安、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。 活动受限，被动体位，保护性体位。 护理目标 病人自诉疼痛减轻或能耐受疼痛。 病人能运用非药物性减轻疼痛的方法。 病人能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。 病人能描述疼痛的部位、性质、程度。 护理措施 病人主诉疼痛时应立即采取相应的处理措施，如给予舒适的体位、同情安慰病人、让病人做深呼吸。 观察病人疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状诱发因素。 提供清洁、安静、舒适、安全的环境。 按医嘱使用抗生素，预防和控制感染。 严密观察病情变化，尽早确诊，积极完善术前准备，有异常情况及时通知医师处理，但在明确诊断前禁用强镇痛药物。 重点评价 疼痛的转归。 疼痛的诱因、加重因素、伴随症状。 病人能否运用某些基本非药物性的止痛措施。 三、体液不足 相关因素 禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。 脏器破裂出血。 肠梗阻致体内液体重新分布。 液体摄入不足。 主要表现 精神萎靡、多汗、脉速、心率快。 皮肤弹性差、脱水貌。 尿量减少、尿色深黄。 呕吐频繁、呕血、黑便。 血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。 护理目标 病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30mL/h。 护理措施 按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。 有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 注意观察病人皮肤、粘膜情况。 根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5-1小时1次，并进行记录。 重点评价 生命体征是否平稳。 有无电解质紊乱。 出入水量是否平衡。 尿量、尿比重是否正常。 四、自理缺陷 相关因素 体力和耐力降低。 疼痛和不适。 意识障碍。 主要表现 病人精神差，活动无耐力，生活起居完全或部分不能自理，依赖家属或医护人员协助。 病人不能自己独自翻身、更换体位。 因害怕疼痛而不敢活动、更换体位。 护理目标 病人卧床期间生活需要得到满足。 病人不出现不活动的并发症，如褥疮、便秘等。 病人在帮助下可以进行活动。 病人能独立进行躯体活动。 病人能恢复到最佳的生活自理水平。 护理措施 评估病人自理缺陷的程度。 为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理。 协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。 预防病人不活动的并发症：（1）保持肢体功能位置。（2）协助翻身，防止局部受压过久。（3）定期用红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。（4）适当使用气圈、气垫床等保护性措施。（5）鼓励深呼吸，防止肺部并发症。 重点评价 卧床期间生活需要是否得到满足。 是否发生不活动的并发症。 自理能力的恢复程度。 五、潜在并发症-出血 相关因素 开发性腹部损伤。 腹腔脏器破裂、穿孔。 血管损伤。 主要表现 病人烦躁不安、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。 呕血、黑便。 伤口出血。 面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降、表情淡漠等休克先兆。 护理目标 出血减少或停止，生命体征平稳。 外伤所致出血得到及时有效的手术治疗。 护理措施 严密观察记录病人呕血、便血、伤口出血的色、量，协助医师积极处理。 给予输液、止血、输血治疗，观察止血药物的疗效。 监测病人血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟1次，注意有无突发的剧烈腹痛、腹胀明显加重等异常情况。 尽量减少搬动病人，保持适宜体位，防止窒息或加重休克。 给予氧气吸入，观察病人末梢循环情况。 嘱病人绝对卧床休息，及时清除血迹，减少或消除不良刺激。 同情安慰病人，消除其紧张心理，使其能积极配合治疗和护理。 重点评价 止血措施是否安全有效。 出血量是否减少或控制。 生命体征是否平稳，是否发生低血容量性休克。 六、潜在并发症-感染 相关因素 开放性损伤。 各种穿刺、注射、检查等侵入性操作。 各种引流管、手术切口。 主要表现 穿刺、注射部位红、肿，甚至有脓性分泌物溢出。 发热，体温高于38.5。 伤口红、肿，愈合延期。 口腔炎、泌尿系感染的症状。 护理目标 穿刺点、注射部位无红、肿，无分泌物。 伤口按期愈合、拆线。 未发生口腔炎、泌尿道逆行性感染。 感染得以及时治疗。 护理措施 接触病人前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。 为病人执行各项治疗、操作时严格遵守无菌技术。 有引流管者，应每天更换引流袋，防止管道扭曲、受压，保持引流通畅。 禁食、发热、持续胃肠减压者，应用生理盐水或朵贝液口腔护理，每天3次，防止口腔炎的发生。 病情许可的情况下，适当进行室内活动，做深呼吸，防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。 留置导尿管者应用0.1%新洁尔灭消毒尿道口或抹洗外阴，每天3次。 加强皮肤护理，多汗者及时擦干汗液、更换衣被，经常变换体位，按摩骨突部位，防止褥疮的发生。 按医嘱使用抗生素。 监测体温，每天3次，发热者应增加测量次数并及时给予降温处理。 加强营养支持治疗，补充足够水分，必要时输注白蛋白、同型血浆，增强病人抗病能力，促进伤口愈合。 重点评价 体温有无异常。 各种穿刺点，注射部位、手术切口是否红、肿，有无脓性分泌物流出。 是否有口腔炎、泌尿系感染症状，如尿频、尿急、尿痛。 七、知识缺乏：急腹症相关知识 相关因素 发病急、病情重、从未患过此类疾病。 对疾病的严重程度估计不够，未能及时就医。 来院途中，搬运运送病人体位不当，致使病情加重。 在未确诊前，对疼痛、饮食的处理原则不知道。 对诊断性检查的目的缺乏了解。 主要表现 病人/家属焦虑/恐惧，对疾病的病因缺乏了解。 病人缺乏自我保护能力，对突发的情况不能正确处理，以致延误最佳救治时机，如开放性腹外伤致肠管外露，由于未保护好外露的肠管导致肠管坏死、严重污染。 病人/家属拒绝进行某些诊断性操作而贻误诊断、抢救时机，如拒绝腹穿。 病人滥用腹部热敷致胃肠溃疡出血加重，甚至穿孔。 诊断未清楚前使用强镇痛药物以致掩盖病情，耽误早期诊断，以致病情加重。 胃肠穿孔的病人仍继续进食、进水，导致病情加重。 护理目标 病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。 能及时就医，知道一些自我防护措施。 主动配合各项诊断性检查，知道检查的目的。 对手术的恐惧感减轻或消除，乐意接受手术治疗。 对保守疗法有一定程度的了解。 病人知道腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 病人知道可疑胃肠穿孔时，应禁食、禁饮、禁止腹部热敷。 护理措施 告知病人/家属：许多疾病可以导致急腹症，如阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等。 在诊断未完全清楚前，告知病人/家属保守疗法的重要性。 向病人/家属解释手术治疗的必要性。 向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。 告知病人诊断未清楚前禁止使用强镇痛剂、滥用腹部热敷的意义。 重点评价 病人是否能主动配合诊断性检查