瑞金心血管麻醉常规-修改.doc

上海交通大学瑞金医院心血管麻醉常规麻醉人员安排：1 围手术期的有关操作及麻醉，都应在本院医师的指导下完成。2 每例心血管手术至少有三位麻醉医师管理。心血管麻醉操作常规心血管手术的成功，需要麻醉科与外科、灌注师和护士的紧密合作及配合。心脏麻醉医生既要为手术的操作创造有利的条件，又要致力于维持血流动力学稳定、保证心肌的氧供，设法降低、至少不增加心肌的氧耗。择期行心血管手术的病人，一般都已经过内科深入细致的检查，所患疾病诊断明确、均属药物治疗效果不够稳定、或不能彻底解决的疾病。对于：1、先天性心脏畸形：只要还具备左右两个心室雏型、肺血管系统没有难以纠治的障碍；2、后天性心脏疾患：左室还有合理的收缩功能、适当的代偿潜力；同时肺、肝肾等重要脏器不存在严重的功能不全，都可以考虑手术治疗。病情的估计一、 先天性心脏病：手术的危险性取决于心脏畸形的性质和肺血管受累的程度1)单纯房室缺、动脉导管未闭，左到右分流者，麻醉和手术的危险性不大；2)分流量大而致心力衰竭或严重肺动脉高压，尤其肺血管阻力增大时将增加麻醉和手术难度。随着病情的进展以致肺动脉压接近（双相分流）甚至超过（右到左分流）主动脉压。此类病人术前应作吸氧和/或药物试验来判断手术的危险性和可能性。3)肺动脉瓣或漏斗部严重狭窄的法乐氏三/四联症患者，在麻醉诱导期发生低血压或缺氧时，易诱发漏斗部痉挛，而加重缺氧和右到左分流。二、 瓣膜性心脏病多数属后天获得性，麻醉的危险性取决于病变的性质和程度：心肌和心功能受损害的程度、肺血管的负荷。瓣膜性心脏病要尽可能地识别病变时以狭窄为主还是以关闭不全为主。狭窄者病情的恶化常比关闭不全来得迅速，而且狭窄者往往并发严重的心肌缺血、心律失常、栓塞和/或心力衰竭，麻醉有一定的风险，心脏往往没有代偿的机会和效能，关闭不全者常能较好地耐受一般的麻醉和手术，但要维持动脉舒张压在安全的水平。三、 预激综合症病人麻醉前和整个麻醉期间，应竭力避免交感兴奋和防止血管活性物质释放，有效地预防室上性心动过速的发作。四、 冠状动脉性心脏病（见专页）。五、 主动脉瘤手术麻醉（见专页）。麻醉前准备术前访视和评估：择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字；急诊手术病员，在入手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。1. 病史：A：主要症状（包括疲劳、紫绀、心悸、呼吸困难、心绞痛、晕厥） B：心功能代偿程度（心功能分级）心功能分级标准I 级体力活动不受限制；II 级体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状；III 级体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起疲劳、心悸、呼吸困难和心绞痛发作等；IV 级不能从事任何体力活动。即使静息时仍有心功能不全的症状或心绞痛发作。C：其他脏器的有关病史、过敏史D：内外科治疗的情况，包括药物治疗和以往的外科手术史2. 体格检查A：一般情况：发育及营养状况、血压和脉搏、外周静脉的充盈程度等；1)心脏情况：心脏大小、心音和心脏杂音等；2)检查是否有心功能不全的症状：如呼吸形式、是否有颈静脉怒张、下肢水肿、胸腹水和肝脏肿大等。B：肢端、甲床、耳垂等末梢处血管收缩、湿冷、青紫：表示心排出量低下，作为血管收缩，组织灌注不良，此时尽管血压尚在正常范围，但脉压已变小，循环动力已趋于衰竭，麻醉应格外慎重。C：夜间睡眠需高枕，肢体有水肿或需洋地黄治疗的表示右心功能受损；夜间阵发性心绞痛或突发性呼吸困难是左心衰竭的征象，术前应作好处理和预防，麻醉处理要慎重。D：术前有心律失常者给麻醉的处理带来困难。遇到有房颤、而且心室律不易控制时，麻醉的危险性更大；频发多源性室早，而且“R”波又与“T”波相重叠者易演变成心室颤动；II度以上房室传导阻滞者有发展成完全性传导阻滞的危险。3. 实验室检查心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目：1)冠心病拟行冠状动脉旁路手术的病人，术前应检查动态心电图和运动心电图、超声心动图、放射性核素（铊潘生丁）扫描和冠状动脉造影；2)风湿性瓣膜病变的病人术前应作超声心动图检查，准确了解瓣膜病变的类型、心房和心室肥厚扩大的程度、心肌收缩状况以及肺动脉压力和三尖瓣返流程度等；3)先天性心脏病的病人术前必要时应作心导管检查。一、 术前准备对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。A.术前治疗药物1)洋地黄类药物是控制心衰、稳定心律的主要药物。一般而言应在术前24小时停药。如患者因严重心力衰竭以致必须维持洋地黄治疗，或有房颤并且心室率较快，则洋地黄应持续给药直至手术日晨； 2)b受体阻断药、钙拮抗药和硝酸酯类药物是缺血性心脏病人常用的药物，通过降低心率、减弱心肌收缩强度来减少心肌氧耗；通过松弛血管平滑肌使冠状动脉扩张来增加心肌供氧。突然地撤药会加重心绞痛，甚至发生心肌梗死，一般病员可在术前48小时开始逐渐减量到术前10小时，重症者需维持用药到术晨，并按需加量。注意！此类病人对出血和低血容量常没有心率加快的反应；3)抗高血压药物一般应在手术前12小时停药。若患者血压控制不满意，则应持续给药至手术日晨；4)利尿药的服用应在手术前12小时停止，长期服用利尿药将使体内“钾”总量减少30-50%，必然会影响心脏电生理，以心律失常最常见，术前必格外纠正血容量和电解质紊乱；5)抗心律失常药物一般应持续用药至手术日晨。但应注意许多抗高血压药物均可降低房室传导，引起心动过缓和心肌抑制；6)抗凝药物如华法令应在术前1014天停药，必要时可改为小剂量肝素静脉点滴，直至手术日。7）波力维B.麻醉用具的准备 一般全麻用具：麻醉机氧气面罩插管镜柄和片气管导管吸痰管输液和注射泵监测设备： 监护仪及测压装置 动静脉穿刺包 穿刺导管及附件药物准备： 静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚吸入全麻药：异氟醚、七氟醚、地氟醚肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲氧肾上腺素、西地兰、米力农、氨力农扩血管药物：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、前列腺素抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮止血药物：立止血、Vit K1、氨甲环酸、氨甲苯酸其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠和乳酸钠、电解质溶液（钙、镁、钾）、呋塞米、甘露醇等抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg)、天普洛安、精氨酸术前药物准备：a.诱导药：咪达唑伦 1支5mL 【1mg/mL】 阿托品 1支5mL 【0.1mg/mL】 地塞米松 2支2mL 【5mg/mL】 利多卡因 2支10mL【20mg/mL】 芬太尼 3支6mL 【0.05mg/mL】 维库溴铵 5支20mL【1mg/mL】(顺苯磺酸阿曲库铵 2支20mL【1mg/mL】) 异丙酚 20mL 【10mg/mL】 b.微泵药：多巴胺 5支20mL【5mg/mL】 (双多：多巴胺5支多巴酚丁胺5支20mL【5mg/mL】) 硝酸甘油 4支20mL【1mg/mL】 米力农 1支10mL 【0.5mg/mL】(20mL针筒) (氨力农 2支20mL【5mg/mL】) 瑞芬太尼 1支20mL【0.05mg/mL】 或2支20mL【0.1mg/mL】 异丙酚 50mL 【10mg/mL】 合贝爽(恬尔心)3支50mL【0.6mg/mL】取(桡A时.) (各微泵药物需连接延长管) 可达龙 3支50ml 氨甲环酸 c.瓶装药：去氧肾上腺素 2支500mL 【40ug/mL】 或0.5支100mL 【50ug/mL】 去甲肾上腺素 1支100mL 【20ug/mL】 肾上腺素 1支100mL 【10ug/mL】 d.其他药：去甲肾上腺素 2支20mL 【0.2mg/mL】(微泵) 或3支50mL【0.12mg/mL】(微泵) 肾上腺素 2支20mL 【0.1mg/mL】(微泵) 或 1支20mL【0.05mg/mL】(微泵) 钾镁泵：10Kcl 10mL25MgSO4 2mL(微泵) 或10Kcl 20mL25MgSO4 4mL(微泵) 艾司洛尔 1支20mL【1mg/mL】 甲强龙 2支2mL 【40mg/mL】肝素 1支10mL【10mg/mL】 2支4mL【50mg/mL】(体外) 速尿 2支4mL【10mg/mL】 鱼精蛋白 2支10mL【10mg/mL】 或8支40mL【10mg/mL】(50mL针筒 体外) 吗啡 1支5mL【2mg/mL】液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)输血器三通(1个)加温圈三通(2个) 2) 中心补液：Gel(500mL) 输液皮条(输血器)三通(1个)加温圈三通(6个) 3) Dome：RL液(500mL)肝素20mg；如行漂浮导管监测还需在静脉压监测端做转换接头 4) cell saver冲洗液：RL液(500mL)肝素100mg 围麻醉期的监测 患者入手术室后必须监测的项目是1） 心电图2） 脉搏氧饱和度3） 无创袖带血压4） Narcotrend5） 直接动脉内测压6） 中心静脉压7） 尿量8） 体温9） 呼吸功能监测（包括潮气量、呼吸频率、气道压力等）按需选择的监测项目有1) 肺动脉导管:肺动脉压、心排出量、体循环阻力、肺循环阻力2) 经食管超声心动图3) 左房压4) 中枢神经系统功能：脑电图（BIS、Narcotrend、脑氧饱和度） 入室常规 患者入手术室后核对基本情况(姓名、性别、年龄、床号、有否禁食等)，将患者缓慢安全搬运至手术床，脱去两上衣衣袖(注意保暖)，予无创袖带血压、心电图、脉搏氧饱和度监测，面罩吸氧(3L/min流量)。选用16-18#号穿刺针行静脉穿刺，留取1mL血样检测基础ACT，连接外周补液，填充生理需要量(早晨8点入室者，按10mL/kg补充；8点后入室者，除10mL/kg外，根据具体时刻通过“4-2-1”公式计算补液量)。从外周静脉予咪达唑仑0.02-0.04mg/kg、芬太尼0.05mg，行桡动脉穿刺。 动脉穿刺和测压 动脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行桡动脉穿刺：1.穿刺前须进行Allen试验；2.常规消毒，2利多卡因局麻；3.选用20-22#号穿刺针； 4.经加压袋给予含肝素20mg/500ml的RL液冲洗； 5.连接换能器、校零后记录血压。 5.抽动脉血样测定动脉血气 麻醉诱导 麻醉诱导前必须先检查全麻的用品、麻醉器具、麻醉机和监护设备的状态是否在正常。围麻醉期所需的药品和抢救的药品是否准备齐全。病人进手术室后，应先连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压监测，给病人面罩吸氧下开放外周静脉，行桡动脉穿刺成功后方可进行全麻诱导。1） 全麻诱导常用的方案是利多卡因 0.51mg/kg芬太尼 2mg/kg丙泊酚2mg/kg 维库溴铵0.10.15mg/kg纯氧手控呼吸3min，在1%利多卡因咽喉部喷雾后再明视下行经口气管内插管。气管插管完成后应立即连接麻醉机，并听诊两肺呼吸音，确定气管导管的位置。插管深度：成人男姓：距门齿22-24cm 成人女性：距门齿20-22cm机械通气的参数：VT 68 ml/kg；F 1216 次/分保持：PaO2 200 mmHg；PaCO2 32 - 38 mmHg打开吸入麻醉药挥发罐，于外科医生消毒前维持0.5MAC。心脏病手术麻醉力求平顺。诱导时要避免用药量过大、过速而使心血管功能遭受抑制，尤其是缩窄性心包炎和重度主动脉瓣狭窄病人，本来就处于固定低心排状态，平时即依靠外周血管阻力增加来代偿性维持血压和冠脉血管血流灌注，全麻诱导中一旦外周阻力下降，即使尚未很显著，但可使血压剧降，甚至迅速发生难以复苏的心搏骤停。诱导期间密切观察有创动脉血压变化，如出现血压血压过低，及时、合理使用去氧肾上腺素(苯肾、新福林)维持循环稳定。特别应注意的是：1. 循环时间延长是心脏病人，尤其是心脏代偿功能不好病人的常见现象，因此诱导用药要有足够的耐心。2. 强烈的应激反应对病人更为有害，因此为了有效地控制病人对气管插管、外科刺激的应激，常还需适当增加麻醉用量或配合应用一些辅助药。* 伴快速心室律的房颤重度二尖瓣狭窄病人，可用吗啡诱导，而且需积极注意预防和处理肺水增高的因素。* 诱导期间注意桡动脉舒张压的维持，尤其是主动脉关闭不全、法四、冠脉搭桥病人。必要时选用去甲氧肾上腺素。* 法四病人的诱导时，需注意避免会增加右到左分流的因素。 静脉穿刺和测压 静脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行颈内静脉穿刺：1.麻醉诱导后调整患者体位：去枕，头部左偏、头高脚低位2.常规消毒、铺巾；3.定位后7针头试穿；(如入室开放外周静脉时未留取血样检测ACT，可此时留样测定)4.穿刺针穿刺后留置双腔导管或6腔漂浮导管并固定(漂导时头高脚低右倾体位)；5.连接中心补液和连接换能器；(6腔漂浮导管依次连接中心补液、气囊打气针筒、PA/PAWP压力接头、CVP压力接头、SVO2%监测插片、连续心排量监测接头)6.单针缝线固定蝴蝶，穿刺点以纱布、敷贴覆盖保护。 麻醉的维持 颈内静脉穿刺后依次按需连接各微泵药物及漂浮导管连接头。抽取混合静脉血行血气分析，以S O2、Hct、Hb校正漂浮导管监测仪的SvO2 。外科医生消毒时增加挥发性麻醉药吸入浓度(0.8-1.0MAC)，瑞芬太尼0.15-0.2ug/kg/min，异丙酚 2mg/kg/h。划皮前予芬太尼0.1mg，维库溴铵2mg。打开胸骨时暂停呼吸。术中如使用维库溴铵则追加2mg/4560min(总量尽可能控制180秒)体外循环患者转机前予肝素3mg/kg；(ACT600秒)拮抗肝素予鱼精蛋白，鱼精蛋白：肝素1.5：1；(ACT接近基础值)回输自体血每100mL追加鱼精蛋白10mg；每次给予肝素及鱼精蛋白后5min，测定ACT。患者入室至手术结束控制补液1500mL左右，若术中出血较多结合血气分析按需输注血浆及少浆，根据尿量、CVP酌情予速尿520mg/次。监测血气变化，及时纠正酸碱、电介质紊乱。手术结束前待循环稳定时予吗啡0.15mg/kg。 体外转流前期麻醉的处理 保持适宜的麻醉深度，周围和肺血管有合理的扩张，对心肌收缩无明显抑制，血流动力学在一个稳定的状态。1. 麻醉诱导后应常规检查动脉血气分析、电解质、ACT（Active Clotting Time）、Hct等作为基础对照；2. 诱导后切皮前常有低血压发生，应及时给予循环支持，包括容量支持和血管活性药物的应用；3. 选用以芬太尼、异丙酚、异氟醚为主的静吸复合麻醉，必要时静脉给予血管扩张药；4. 劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂；5. 对于一般情况良好，Hct 40%的病人，可进行自体血回输和血液稀释；6. 转流前由麻醉医生从中心静脉注入肝素3 mg/kg，此时应预防血压下降，肝素注入5分钟后应复查ACT，并保持ACT 600秒后方可开始体外循环；7. 主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压，需注意预防，及时治疗；8. 体外转流开始前追加镇静、镇痛和肌松药。 体外转流期麻醉的处理 心内直视手术需剖开心腔，直视下进行心内精细的外科手术操作，此时必须使心脏停止跳动，即：使血液不经过肺，而依靠人工心泵和人工肺组成的体外循环来维持机体最低新陈代谢的需要。体外循环的简单经过是指：A.利用两根易弯的塑料管，分别通过右心耳和右房，插入上下腔静脉，由于重力作用把体静脉血引流到氧合器（人工肺）内，在那里排出二氧化碳，吸入氧，进行气体交换。然后血被动脉泵（人工心）泵到升主动脉，经升主动脉将血液分布到全身系统。B.为保证心内手术时无血和防止气栓进入体循环，手术中需行上下腔静脉插管、阻断，以防止血液回流右房；也同时嵌闭升主动脉，也阻断了冠状动脉血流。C.此时心肌无血液灌注，而处于缺氧状态，为保护心肌，减轻术后心功能不全，需采用心肌表面局部降温和药物停跳相结合的方法使心肌细胞生物电和机械活动停止。具体来讲是通过血液降温和冰盐水冰屑浸泡心脏，待心肌温度已降低后，嵌闭升主动脉，同时从主动脉根部或切开升主动脉处直接经左右冠状动脉开口将含有钾、镁等离子的停跳液（或4:1含血停跳液）注入冠状动脉。D.心内手术即将完成时，开始人工热交换器复温，待心内手术完成后，先松开上下腔静脉阻断带，使部分静脉血回流到心腔。在主动脉根部插入粗注射针头，同时轻柔，进行正压换气，增加肺内压，推动血液离开肺静脉，进入左房，以清除肺静脉、左房、左室、主动脉根部可能残留的空气，然后开放嵌闭的主动脉。当心脏复跳后，血液即按其惯常的通路，通过肺循环后进入全身循环。为此体外循环期间的麻醉应该注意以下几方面问题：1. 控制凝血：保持ACT 600秒；2. 控制通气：体外循环开始后只要不影响外科操作，仍然可维持通气，但在主动脉阻断后必须停止机械通气。有肺水增多可能的病人，可以200 ml/min的流量往病人的肺内吹入氧气，以需保持气道内10 mmHg的压力；3. 停止输液；4. 体外转流期间选用血管活性药物或追加麻醉药品，以维持机体内环境稳定，要求： A.足够的灌注量80-100 ml/kg/min、合适的灌注压MAP 5080 mmHg、 CVP 56 cmH2O、尿量 1 ml/kg/hr。B.合理的血液稀释度Hct25%。C.心肌氧供/耗平衡 PaO2200 mmHg，PaCO240 mmHg，SvO275%。D.电解质和酸碱平衡保持在正常范围的稳定内环境下；5. 主动脉阻断后立即灌注冷停搏液（4心肌保护液），或4:1温血停跳液，首次剂量为1015 ml/kg，每2030分钟重复灌注500 ml。术中注意心肌保护，保持心脏温度1015；6. 体外转流常和全身低温配合使用。应根据手术难度，选择合适的低温水平。一般采用中度低温2832。如若需要在术中暂时停止体外转流或采用低灌流量的手术（如动脉导管未闭手术）则需要15以下的深低温，则需采用脑保护措施（见附件）；7. 升温时需加适当的麻醉以防病人苏醒，进一步监测和纠正内环境平衡失调，尤其是血钾、镁离子；8. 经主动脉根部排气：心内手术完成后，先松开上下腔静脉阻断带，使部分静脉血回流到心腔。在主动脉根部插入粗注射针头，同时轻柔，进行正压换气，增加肺内压，推动血液离开肺静脉，进入左房，以清除肺静脉、左房、左室、主动脉根部可能残留的空气，然后开放嵌闭的主动脉。 心脏复跳 心内操作结束，排尽心室腔内和主动脉根部可能残留的空气，开放主动脉，心脏重新获得温暖氧和血灌注后，心脏开始时为室颤不久可自行转为窦性心律。一.先要恢复心跳动1. 如若心脏不跳，也不颤动，或仅有无力细颤，心肌疲软，则说明心肌缺乏兴奋性和收缩性。A. 除外高钾和酸中毒；B. 肾上腺素10-100g促进心肌兴奋，使细颤变粗颤，提高冠状动脉灌注，为防止冠状动脉过分收缩，可在肾上腺素内加硝酸甘油（100-500g）；C. 除颤：10-50瓦特/秒。2. 粗颤，颤动有力，但并不复跳，或易跳回来而乱，或虽易跳回来也又变颤A. 除外低钾和低镁；B. 利多卡因C. 再除颤：10-50瓦特/秒。3. 顽固性室颤，多次电击室颤不消除，或又颤A. 检查心脏是否过胀，左房、左室引流是否畅通；B. 冠状动脉的灌注压是否合适，是否又空气，所搭的桥是否畅通；C. 心肌温度是否合适；D. 心肌的缺血缺氧是否得到改善；E. 纠正后再除颤：10-50瓦特/秒。二.调整心脏跳动的节律和频率1. 心动过速 A.过速但不乱-不增加心跳频率的麻醉药B.过速、过敏-利多卡因C.过速、过敏又乱-硫酸镁2. 心动过缓 A.过缓但不胀-耐心等待B.过缓又胀-试用阿托品C.非窦过缓又胀又无力-试用阿托品无效下试用异丙肾上腺素D.伴肺高压且心脏顺应性差者-米力农、安力农E.不太缓甚至偏快，但乏力且心脏偏胀者-儿茶酚胺类F.三度传导阻滞-起搏器3. ST段抬高A.冠状动脉内有气栓-排放 B.心肌缺血再灌注损伤-硝酸甘油去氧肾上腺素+硝酸甘油去甲肾上腺素+硝酸甘油 心肺转流的停机 1. 开放静脉，监测CVP2. 恢复机械通气，调节好呼吸机参数，肺水的控制（见附件）；3. 复温至鼻咽部温度 36;4. 加强血流动力学监测和支持，及时处理循环功能紊乱（见附件）；常见血流动力学紊乱及处理原则MAPPCWPCO原 因处 理血容量过多利尿、扩血管血管收缩、心肌收缩力下降扩血管、强心高动力状态加深麻醉、b受体阻断药血管收缩扩血管、补充血容