小儿腹泻病防治研究新进展.doc

儿腹泻的病因及临床表现根据本病病因可分感染性与非感染性两大类，其中感染性约占 85 以上。感染性腹泻病原有细菌、病毒与原虫等，据调查我国农村小儿急性感染性腹泻病原依次为：致泻性大肠杆菌；轮状病毒 ；痢疾杆菌 ；空肠弯曲菌等。北京市感染性腹泻病原依次为：轮状病毒；致泻性大肠杆菌；痢疾杆菌；沙门氏菌等。 非感染性腹泻病因则与饮食不当、全身感染、食物过敏等有关。首都儿科研究所方鹤松教授等研究表明：以北京市为例，病原检出率为 65.3，其中轮状病毒 27.7，致泻性大肠杆菌 18.9，痢疾杆菌 7.9，沙门氏菌 4.3，气单孢菌 3.4，空肠弯曲菌 3.1；从年龄分布来看，轮状病毒以 2 岁以下小儿多，痢疾杆菌在 25 岁组多见。季节分布的规律为细菌性病原致病随气温升高而增多， 78 月形成高峰，轮状病毒则相反，在寒冷的 1112 月形成发病率高峰。 轮状病毒感染是婴幼儿秋冬季腹泻的主要病原体，全球每年患轮状病毒胃肠炎约 1.4 亿，可造成 87 万以上婴幼儿死亡，易感年龄为 6 个月至 2 岁，除经口传播外，经呼吸道传播已被证实，是院内感染的重要病原体之一。轻型恢复快，预后好，暴发型迅速脱水至循环衰竭而死亡，严重并发症和肠道外损害累及呼吸道、中枢、心脏、血液、肝胆、胰已被报道。治疗尚无特异性抗轮状病毒药物，对症治疗中预防脱水和纠正脱水及电解质紊乱是关键，但不能缩短病程和减少腹泻次数和量，肠粘膜保护剂思密达推荐被广泛应用。用抗生素则有害无益。 小儿腹泻病临床表现主要症状：大便性状异常，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。大便次数增多。感染性腹泻多伴有发热、呕吐、倦怠。非感染性腹泻大便半稀呈不消化，有奶瓣，水分不多。腹泻、呕吐严重者多伴有脱水、酸中毒。 表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤干燥和体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。 痢疾杆菌、侵袭大肠杆菌、沙门氏菌等侵袭细菌感染重者常伴有中毒症状如嗜睡、萎糜、甚至出现休克、呼吸衰竭等。此外尚有厌食与腹痛。治疗方法的更新 旧的治疗方法 ( 是 20 世纪 50 年代建立的 ) 存在禁食、过多应用静脉输液、滥用抗生素等不科学、不合理的现象，应予废弃。 中国腹泻病诊断治疗方案 (1992 年) 确立了新的治疗方法，包括： 预防脱水； 纠正脱水； 继续饮食； 合理用药。 液体疗法脱水对患儿有危险，应及时评估，发现脱水及时纠正。过去把脱水分为轻、中、重度 3 种，为便于治疗，方案对腹泻患儿评估分为：无脱水；有些脱水（相当于轻中度脱水）；重度脱水。由此引出 3 套治疗方案。 方案一适用于无脱水患者，可在家庭治疗。家庭治疗三原则： (1) 腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水，建议选用以下液体任何一种：米汤加盐溶液：米汤 500ml + 细盐 1.75g，随时口服，能喝多少给多少。糖盐水：白开水 500ml + 蔗糖 10g+ 细盐 1.75g，随时口服。蔗糖为双糖，腹泻时不易吸收，因而效果不如米汤加盐溶液。口服补液盐(ORS) 溶液：每腹泻一次给服ORS液 50100ml。ORS为 2/3 张溶液，主要适用于治疗脱水，对于预防脱水张力较高，若用作预防脱水则需加服 1/3 量白开水。 (2) 给患儿足够的饮食以预防营养不良，原来吃过的东西都能吃，鼓励多吃。 (3) 密切观察病情，如果患儿在家治疗 3 天内症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应就医： 腹泻次数和量增加，频繁呕吐，明显口渴，不能正常饮食，发热，大便带血。 方案二适用于有些脱水的患儿( 即轻中度脱水) 。现今此类脱水在我国小儿中约占 90，完全可用ORS纠正脱水，既经济又方便，效果也很好，非常适合基层应用。纠正脱水最初 4h ORS液的用量按以下公式计算：ORS用量=75ml体重(kg) 。4h后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；如仍然有些脱水，则按方案二，再给 1 份ORS液纠正脱水。 方案三适用于重度脱水，因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。纠正重度脱水需液量按 100ml/kg计算，第一阶段 20ml/kg 等张 21 液以扩充血容量，1小时内输入，第二阶段 80ml/kg 2/3 张液或 1/2 张液 56 小时内输入。输液完成后再评估脱水状况，以确定再选择方案一、二或三。 常用的等张液有：21 液2 份 0.9氯化钠液1 份 1.4碳酸氢钠 ( 或1/6M乳酸钠 ) 、0.9氯化钠液。2/3 张液有 ：432 液 4 份 0.9氯化钠液3 份 10葡萄糖2 份 1.4碳酸氢钠 ( 或1/6M乳酸钠)，11 加碱液 0.9氯化钠液 100ml +10葡萄糖 100ml +5碳酸氢钠 10ml 。 1/2 张液为 231 液 2 份 0.9氯化钠液3 份 10葡萄糖1 份 1.4碳酸氢钠 ( 或1/6M乳酸钠 ) 。可根据当地情况选择。 补钾：重度脱水患儿多伴有缺钾，需采用氯化钾治疗。剂量：每天 200300mg/kg，分 34次口服，或配成 0.15 0.2浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。 补钙：佝偻病患儿在输液同时给口服钙片或钙粉，每次 0.5g，每天 3 次。若出现手足搐搦症，立即给 10葡萄糖酸钙 10 ml，稀释后缓慢静脉滴注。一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，补液 6 7h后重新评估脱水病情，以选择合适的方案一、二或三继续治疗。 鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液，20ml/kg.h，连续 6h( 总量 120ml/kg)，病情好转后改用口服补液。 急性水样便腹泻患儿 ( 约占 70) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患儿可以自愈。采用中药或黏膜保护剂治疗可加快痊愈。对中毒症状较重的患儿可选用抗菌药物治疗。 肠黏膜保护剂及微生态制剂的具体使用 改进后的治疗腹泻病的两大新方案。 ORS 的新配方补锌 通过降低葡萄糖和氯化钠浓度而降低ORS渗透压的改进方案，能够缩短腹泻病的持续时间和减少静脉补液量。 急性腹泻病发作期间，锌的补给治疗能够减少腹泻病的持续时间和降低疾病的严重程度。 疗程为 1014d的补锌能够降低病后 23 个月内腹泻病的再次发生。 一方面研究致力于降低ORS的渗透压，以避免可能产生的副作用，如原先的ORS而致高渗性，减少溶液中葡萄糖和盐( 氯化钠 ) 的浓度就能达到这个目标。研究表明降低ORS中钠的浓度到 75mmol/L，葡萄糖的浓度到 75mmol/L，这样将ORS总的渗透压降到 245mosm/L，从而提高了ORS治疗儿童非霍乱性腹泻病的疗效。应用ORS治疗儿童腹泻，使静脉补液的需要下降 33，这点和其他近来降低ORS渗透压的研究表明 ( 渗透压 210268mosm/L，钠 5075mmol/L)，腹泻患儿粪便量减少 20，呕吐减少 30。新的ORS与标准ORS在治疗儿童霍乱同样安全有效。 推荐配方：新的ORS疗效提高，尤其表现在治疗儿童急性非霍乱性腹泻方面，所以世界卫生组织和联合国国际儿童救援基金会推荐各国家按照下面的配方生产和使用新的ORS，即降低渗透压的ORS，其组成成分及含量见表1，各物质渗透压见表2 。 表 1 降低渗透压的ORS组成成分及其含量ORS 成分 新含量 (g/l) 旧含量 (g/l) 氯化钠 2.6 3.5 无水葡萄糖 13.5 20 氯化钾 1.5 1.5 二水柠檬酸三钠 2.9 2.9 总重量 20.5 27.9 表 2 降低渗透压的ORS各物质组成 物质组成浓度 新 (mmol/l) 旧 (mmol/l) 钠 75 90 氯化物 65 80 无水葡萄糖 75 110 钾 20 20 柠檬酸盐 10 10 总渗透压 (mosm/l) 245 311 补锌的作用补锌能降低腹泻病的严重程度及持续时间 12项研究补锌在治疗急性腹泻病中的作用，11项表明应用锌剂后腹泻持续时间缩短，其中 8 项研究有统计学意义。上述实验中有 5 个实验收集了腹泻的粪便量和次数的数据，结果表明补锌能减少腹泻粪便量和次数。数据表明在腹泻期间直到腹泻停止应用补锌治疗( 糖浆，每 5ml中有 20mg的锌元素；片剂，如硫酸锌或醋酸锌)，明显改善急性腹泻病的临床症状，同时降低腹泻的持续时间及严重程度。 补锌能预防腹泻病的再发其他研究评估补锌对腹泻病的疗效，发现补锌具有预防腹泻病的长期功效。这些研究表明每天 10 20mg，连续服用 1014d，能降低在接下来的 23 个月中腹泻病的发病率。世界卫生组织和联合国国际儿童救援基金会对患急性腹泻病的儿童每天给予锌 20mg，连续服用 1014d，6 个月以下的婴儿则 10mg，连续服用 1014d，可降低腹泻病的严重程度，并预防接下来 23 个月腹泻病的发生。 家庭护理 1.轻症腹泻不伴脱水可以在家治疗护理，见前述家庭治疗三原则。 可从以下几种补液方法中选择一种：用自制的糖盐水补液，即在 5000ml的温开水中加入 1.75 克精食盐和 10 克白糖， 1.75 克精食盐相当于啤酒瓶盖的一半，10 克白糖相当于 2 小勺；用自制的米汤加盐液体补液，即在 500ml温开水加入 1.75 克 的精食盐；用医生给开出来的 ORS （口服补液盐）补液， ORS 补液盐是已配好的干粉，使用时按说明书配成液体即可。然后，在最初 4 小时里，按宝宝的每公斤体重给予 2040 毫升液体。此后，随时口服，能喝多少喝多少。 2 岁以下的宝宝可每隔 1 2 分钟便喂上一小勺，大一点的宝宝则可用小杯子喝。如果宝宝呕吐，待 10 分钟后再慢慢地喂；一旦宝宝出现眼睑浮肿，表明补液有些过量，应暂时改喝白开水或母乳。要嘱咐家长给患儿再加服白开水，以高钠血症。 2.饮食：传统的腹泻治疗方法，主张让患儿禁食一段时间。然而，这样有碍于身体的营养补充，容易发生营养不良。现在主张不要让腹泻的宝宝禁食，但需遵循少量多餐的原则，每日至少进食 6 次。母乳喂养的宝宝继续吃母乳，但妈咪的饮食含脂量要低些，否则会使腹泻加重； 6 个月以内人工喂养的宝宝，可按平时量喝奶； 6 个月以上已经添加离乳食品的宝宝，可进食一些易消化的食物，如稀粥、烂面条、鱼肉末、少量蔬菜泥、新鲜水果汁或香蕉泥，直至腹泻停止后 2 周。 3.臀部护理婴幼儿臀部皮肤嫩弱，受粪便 ( 特别是酸性粪便 ) 刺激，容易发生臀红，严重者糜烂。要加强护理，每次排便后用温水洗净，用软的手纸印干，然后涂上鞣酸软膏，松花粉或油膏加以保护。若巳经发生了臀部糜烂，每次排便洗净臀部后涂上 1 龙胆紫药水，然后把臀部凉着，如兜尿布一定要松散些。 4.微生态疗法及消化道粘膜保护剂应用的健康指导 向家长解释微生态活菌制剂治疗腹泻的原理。在服用微生态制剂时，应指导家长注意避开抗生素使用时间，一般抗生素如青霉素、头孢类药物等，半衰期平均为 12h( 头孢三嗪为 812h)2 。因为抗生素不但可杀死病原微生物，也可杀死正常肠道菌及微生态制剂的活菌成分，使制剂失去作用。因此，应用微生态制剂时、应与抗生素间隔至少 2h以上。 讲解消化道粘膜保护剂的作用及注意事项在服用时间上应告诉家长不能和其他药物同时服用，以防其他药物被吸附，从而起不到治疗的作用，应在两次奶或餐中间的时间点空腹服用，目的是更好地吸附在胃肠粘膜上以发挥作用。 5.加强隔离与消毒感染性腹泻病多有传染性，患儿需在家隔离。每天要用“84液”或过氧乙酸消毒环境与器具，餐具要煮沸消毒，粪便要加消毒液消毒后再倒入厕所。讨论点：1.腹泻时婴儿是否要禁止哺乳或限制哺乳？适当限制，不需要完全禁止，完全禁止哺乳时间长，对胃肠功能恢复不好。2.腹泻呕吐严重时是否限制饮水？可少量饮水，如实在不行，可限制饮水2-4小时。3.抗生素要在什么情况下一定要用？有明确合并细菌感染的情况下，比如有高热、明确找到侵袭性细菌等等。4.H2爱体拮抗剂是否应该使用？可以考虑使用，但不常