外周神经刺激器文章.doc

外周神经刺激器用于下肢外周神经区域阻滞 1.引言： 下肢外周神经阻滞不如上肢外周神经区域阻滞应用广泛。其原因有：对硬膜外及脊髓麻醉的安全性的接受；下肢外周神经解剖结构上不如上肢的成束而易被局麻药阻滞且技术要求高；下肢主要神经的连续阻滞所致的运动障碍令门诊患者难以接受。下肢外周神经阻滞的优点有：利于术后镇痛；无交感阻滞作用；安全；尤其适用于不适合椎管内麻醉的老年合并严重全身系统疾病及术前应用抗凝药物的患者。腰肌间隙麻醉加坐骨神经阻滞可取得下肢的完全麻醉 医学教 育网收集整理 。随着对下肢神经解剖及麻醉技术的进展，这一技术的应用范围将会得到扩展。 外周神经刺激器的问世，对神经阻滞的麻醉是一突破性的进展。改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。 2.基础知识 医学教 育网收集整理 2.1 解剖 两支粗大的神经干负责腿部的神经支配：来自腰丛的股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，来自骶丛的坐股神经。这意味着要取得腿部的完全麻醉，通常需要阻滞这两个神经干。 2.2 生理 基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。 2.2神经刺激器及刺激针 选用B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神经刺激器,它的功能特点如下： 电流振幅范围在0-1MA（或5MA），调节精度高。脉冲时间有0.1、0.3或1.0三挡可调。脉冲频率可设为1_2Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。当以阈电流为0.2-0.3mA（脉宽0.1ms）即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。振幅再低，可能会导致神经损伤。 周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率0.15 ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。刺激针为单极针，除针尖外完全绝缘，电流的泄出口很小，在针尖产生较高的电流密度 。针尖的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流下降。若针尖滑过神经，该值又开始升高。此方法可精确定位神经，同时将损伤的风险减至最小。 3.下肢阻滞 3.1采用腰肌间隙加坐骨神经阻滞用于下肢的神经阻滞。 腰肌间隙阻滞 采用与脊麻相似的体位，患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在最上面。确定穿刺部位，用第4腰椎棘突来定位。穿刺定位是先沿后正中线，从该处往尾端量出3cm的点。将该点做记号。穿刺位置从这一点，向阻滞侧旁开5cm。它邻近髂后上棘，能够通过触摸来验证。穿刺部位必须直接在它的临近定出。作为替代，从第三腰椎的棘突出发，穿刺部位能够用相同方法定出。皮肤消毒，穿刺通道浸润后，电刺激针严格地以矢状方向刺入。如果碰到了第5腰椎横突的骨面，针尖朝着头侧再换方向，以避开横突。股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻神经。一旦达到0.2-0.3mA的阈电流，注入实验剂量的局麻药，以排除针尖置入血管内或椎管内。一分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量。 坐骨神经近端阻滞（经臀区入路） 患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸开。上面的髋关节约弯30-40度，膝关节约90度，置于操作台上。触摸清楚股骨大转子和在髂棘后沿的髂后上棘，在每个点做好记号。在两点连线中点，往内侧做一条垂直线，沿此线5cm处就是穿刺部位。将大转子和骶裂孔间的连线二等分，核对这一位置。通常，这一点和前面做过记号的是同一点或就在附近。穿刺部位消毒和局麻后，将刺激针垂直刺入皮肤。由于直接刺激，进针首先导致臀肌的颤搐。一旦接触到骨面，针应退出重新定位。进到5-8cm的深度，就刺激到坐骨神经，诱出腓肠肌的颤搐，伴有拓屈或背屈，直到刺激电流达到0.2-0.3mA。通过刺激针注入局麻药。 3.2麻醉中可能出现的问题 腰肌间隙阻滞的副作用/并发症 不典型的双侧阻滞（硬膜外麻醉样作用）、鞘内注射导致双侧麻醉平面过高。坐骨神经近端阻滞无特殊的并发症。共同的副作用/并发症包括：穿刺部位附近的感染、血肿或神经损伤。 毒性反应（中枢神经系统和/或心血管并发症）。过敏（极其罕见）。前言：神经刺激仪引导下外周神经阻滞定位准确,效果可靠,在疼痛治疗和临床麻醉中越来越受到重视。本文主要介绍神经刺激仪的工作原理,常用的神经刺激仪定位下外周神经阻滞,包括肌间沟臂丛神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞、后路腰丛神经阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞以及连续外周神经阻滞的操作方法、效果评价、操作中的注意事项,并对近年来神经刺激仪引导下外周神经阻滞出现的并发症进行了回顾。Rencently peripheral nerve block guided by nerve stimulator has gained increasing interests in pain treatment and clinical anesthesia for its precise location and reliable efficacy. This article described briefly the working principle for nerve stimulator and reviewed the skills commonly used in peripheral nerve blocks, including interscalene brachial plexus block, axillary plexus block, posterior lumbar plexus block , femoral nerve block,sciatic nerve block, and continuous peripheral nerve block, as well a. 文献名称神经刺激仪与外周神经阻滞Article Name英文(英语)翻译Nerve stimulator and peripheral nerve blocks;作者吴志林; 张小洺; 孙宇; AuthorWU Zhi-lin;ZHANG Xiao-ming;SUN Yu. Department of Anesthesiology;Union Hospital;Tongji Medical College;Huazhong University of Science and Technology;Wuhan 430022;China;作者单位Author Agencies华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科; 文献出处 Article From中国科学院上海冶金研究所; 材料物理与化学(专业) 博士论文 2000年度关键词神经刺激仪; 周围神经; 经皮神经电刺激; 神经传导阻滞; 手术后并发症; KeywordsNerve Stimulator;Peripheral Nerves;Transcutaneous Electric Nerve Stimulation;Nerve Block;Postoperative Complication;应用外周神经刺激器测试神经肌肉功能的完整性在麻醉过程中和麻醉之后,可用神经刺激器来检验神经肌肉接点功能的完整性。正常情况下,运动.神经轴突产生的动作电位,通过神经肌肉接点的突触间隙传导抵达肌肉后才能激活收缩反应。根据肌肉机械的或电的反应记录,就可对此传导进行监测。熟悉神经肌肉传导过程的生理,对选用最合适的外周神经刺激方式是很重要的。 运动神经接近肌肉时,髓鞘脱失并分成许多微纤维。每一微纤维供应一定数目纤维,供应数与控制运动的程度呈逆关系。为了激活纤维的收缩成份,动作电位必须通过突触间隙才能在肌细胞内播散。静息状态下,肌细胞内的负电荷与细胞外液相对应。为了保持电位差,细胞膜有选择地渗透钠和钾,钠泵主动排钠也起一定作用。动作电位沿神经轴突移动时,介质一一乙酞胆碱增多,并从突触前膜释放到突触间隙。介质释放就和突触肌肉一侧的受体结合形成介质受体复合物,结果就使细胞膜对钠的渗透度增大。钠进入肌细胞的流入量大就足以激活附近对电具有兴奋性的膜,从而呈现去极化则产生动作电位的传播。如果钠起始的流动不足,终板电位未能超过细胞膜的闭值,就不产生动作电位。 去极化之后紧接着就开始复极化,细胞又恢复原来的负电荷。神经溶解术的禁忌症神经溶解术对脊髓损伤引起的肌肉痉挛只是治标不治本，且效果短暂。神经溶解术的禁忌症及副作用限制了它的广泛应用。干细胞技术对脊髓损伤及其肌肉痉挛等合并症有持久、快速、安全的疗效，且能从根本改善脊髓损伤患者身体的整体状况。 神经溶解术是以往对付肌肉痉挛的一种治疗方法，神经溶解术的禁忌症及副作用限制了它的广泛应用。现在发现干细胞技术更适于治疗肌肉痉挛等病症，且无毒副作用，是替代神经溶解术的最佳治疗方法。但是并不是每个医院都有这样的资金实力和技术含量可以应用干细胞技术。神经溶解术的禁忌症主要有：一、不适于正在接受抗凝治疗者、乙醇或苯酚过敏者、注射局部有感染或皮肤破损、发热和急性传染病患者、严重脏器疾病患者。二、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。 三、一般不用于全身痉挛者。脊髓损伤引起的肌肉痉挛非常多见，神经溶解术对其只是治标不治本，且效果短暂。干细胞技术对脊髓损伤及其肌肉痉挛等合并症有持久、快速、安全的疗效，且能从根本改善脊髓损伤患者身体的整体状况，为健康加分。神经溶解技术在康复治疗中的运用神经溶解技术是指注射特定的药物，导致神经或肌肉组织变性，从而降低肌肉-神经活跃程度的治疗方法。最常用的药物是酚(石炭酸)和酒精。酚和酒精的作用机制基本相同。酚是一种神经崩解剂，贴近神经干注射可以使神经鞘或轴索细胞膜变性。而酒精是一种蛋白凝固剂，注射进体内后可以使组织蛋白凝固坏死，使神经纤维变形坏死。两者都导致神经传递速度降低，神经冲动减弱，牵张反射减弱，从而用于治疗肌肉痉挛或过度活跃。适用于脑瘫、偏瘫、脊髓损伤、脑外伤发病后3-12个月的局灶性或区域性痉挛的患者。药物浓度一般为50 % 100 % 酒精或2%7%苯酚溶液，注射点可选择运动点或神经干。成人注射量：运动点1-3 ml /点，神经干3-7ml/点,最大1次注射量15 ml，但可以在1-2周重复注射。进行神经干注射最好在微型电刺激器定位下用绝缘注射针注射，选择的神经包括:胫神经、闭孔神经和坐骨神经等。神经溶解技术有解痉见效快,选择性强、操作简单、安全、费用低廉等优点, 作用持续时间3-5个月，在康复治疗中有广阔的运用前景。神经溶解技术溶解技术是指在神经干或者肌肉运动点注射酚或者酒精，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉-神经活跃程度的治疗方法，已经广泛应用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的康复治疗。【适应证】上运动神经元综合症患者，由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍：1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。一般不用于全身痉挛者。【禁忌证】1、正在接受抗凝治疗者。2、酒精或酚过敏者。3、注射局部有感染或皮肤破损。4、发热和急性传染病患者。5、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。【药物及设备】1、药物2%7%酚或者50%100%酒精。2、治疗剂量成人运动点13 ml/点，神经干37 ml/点，最大一次注射量15 ml，但是可以在数天内重复注射。酚注入中枢神经的致死剂量为8.5 g。3、副作用最常见的副作用是注射后局部肿胀和疼痛（一般3天内缓解）。注射剂量过大可导致肌肉过度松弛。多次注射可能导致肌肉纤维化，而产生挛缩。药物注射入血管有可能导致血栓。4、低频电刺激器专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。5、注射用针电极针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电刺激器。【操作程序】1、确定靶肌肉或靶神经可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉或靶神经以及治疗目标。这是获得良好效果的前提。2、准备电刺激器选定脉冲电流（方波）、波宽（0.050.1ms）、频率（0.53Hz），将电流降低到0。3、注射点确定（1）运动点：用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极在穿刺时选择定位。（2）神经干：根据神经走向确定大致的体表位置，也可采用表面电极的电刺激选择敏感部位。4、准备药物注射药物的容器在穿刺部位常规消毒，采用510 ml注射器，吸入注射药物。5、皮肤常规消毒。6、麻醉皮肤痛觉敏感者可以在注射点用局麻注射皮丘后注射，以避免皮运动反射。7、穿刺（1）运动点：在皮肤标记处穿刺进入靶肌肉。采用注射用针电极者，在达到预定部位和深度时，施加低频电刺激，观察靶肌肉收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。采用普通针头者，可通过主动收缩或被动牵动靶肌肉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。（2）神经干：在标记部位将注射用针电极穿刺入预定的部位和深度，施加刺激电流(条件同上)。先找到可以诱发靶肌肉收缩反应的部位，然后逐渐降低刺激电流强度，寻找到刺激电流强度0.4 mA的部位作为神经干注射点。诱发靶肌肉收缩的刺激电流越低，针尖距离神经干的部位就越近。8、注射注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物，避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。药物浓度越高，剂量越大，越靠近神经干，其作用持续时间越长。注射完成后迅速拔出注射针，局部稍压迫避免出血。采用注射用针电极定位者，应该在拔出注射针后再关闭刺激器的电源。9、注射后康复训练药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电刺激，以避免肌肉纤维化，增强肌肉痉挛治疗效果。治疗措施包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。10、常用注射部位（1）闭孔神经：闭孔神经是最大的运动神经，阻滞闭孔神经对大腿内收肌痉挛非常有效且不会出现任何感觉障碍，对于缓解因股内收肌群痉挛造成的穿裤、洗浴困难，膝关节内侧压疮，髋关节脱臼和剪刀步态等有明显疗效。进针点在长收肌腱起点外侧。（2）胫神经：胫神经是混合神经。神经阻滞可以缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，减轻足下垂畸形。进针点位于腘窝顶部腘绳肌内外侧腱正中或稍偏向内侧处。（3）坐骨神经：坐骨神经是混合神经，其阻滞对缓解腘绳肌痉挛有效，有利于坐姿和体位的维持。但是小腿三头肌也同时发生麻痹，可导致步行能力丧失。因此只能用于放弃步行，而以提高坐位能力和生活护理质量的患者。（4）股神经：股神经是混合神经，其阻滞可以减轻膝关节伸展畸形，但是可能导致膝关节稳定性降低，从而丧失步行能力。（5）坐骨神经：位于闭孔神经后部，可从坐骨结节外侧臀大肌肌腹顶的下缘部位进针。股神经可在腹股沟处股动脉外侧进针。（6）椎旁神经：选择性阻滞椎旁神经的目的主要是缓解髂腰肌痉挛，帮助病人维持站姿和体位平衡。可选择椎旁进针，于神经出口处阻滞。（7）肌皮神经：肌皮神经是混合神经。阻滞肌皮神经可以减轻肘屈曲痉挛，有利于穿衣、洗浴和减轻疼痛。可取半仰卧位，上臂充分外旋外展，于胸大肌肱骨附着处下方肱二头肌肌腹内侧垂直进针阻滞。（8）正中神经和尺神经：正中神经和尺神经都有明确的感觉支，一般不进行神经干的注射，除非是感觉麻痹的患者。为了缓解腕和手指的屈曲痉挛以便于卫生护理，运动点注射比较适用，较少可以获得功能性活动。阻滞可分别在肱骨外上髁后和肱骨内上髁后进行。【注意事项】1、神经干阻滞一般不注射混合神经，以免出现感觉麻痹，除非是感觉丧失的患者（例如脊髓损伤），或者是有长期剧烈疼痛而需要通过神经干阻滞缓解疼痛的患者。2、一次注射作用维持34个月。药物剂量不足时可以追加注射。3、运动点注射需要选择皮肤完整，没有感染，同时靶肌肉有明确收缩反应的部位。4、酚直接注入血管可导致血管栓塞。股神经和上肢神经干往往于大血管伴行，需要在注射时特别注意。5、注射后部分患者可发生局部疼痛和肿胀，一般在数天内自行缓解。可以在注射后每2 h采用局部冷敷1015 min，以减轻局部刺激或肿胀。肌肉收缩活动有利于通过“肌泵”的作用促进静脉回流，减轻水肿。抬高患肢也有一定效果。6、由于注射需要探察最佳部位和反复在肌肉内移动针头，因此慎用于抗凝治疗患者，可以采用肉毒毒素注射替代。7、靶肌肉的选择是疗效的关键。要以功能改善为目标，选择与功能相关的最重要的肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能前言：神经溶解技术是指注射特定的药物,导致神经或肌肉组织变性,从而降低肌肉-神经活跃程度的治疗方法。该文就其操作技术方法及注意事项,以及它在临床上的具体应用进行阐述。 文献名称神经溶解技术在康复治疗中的应用Article Name英文(英语)翻译作者励建安; 黄澎; Author作者单位Author Agencies南京医科大学第一附属医院; 南京医科大学第一附属医院 江苏南京; 江苏南京; 文献出处 Article From中国科学院上海冶金研究所; 材料物理与化学(专业) 博士论文 2000年度关键词神经溶解技术; 上运动神经元综合征; 运动控制障碍; 神经阻滞技术 化学神经阻断技术是指采用肉毒毒素（BTX A）肌肉注射，与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递，从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法，在康复医学领域已经用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的治疗。【适应证】适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者： 1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。3、眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等 医学 教育网搜集整理 。一般不用于全身痉挛者。【禁忌证】1、过敏体质及对该药品过敏者。2、注射局部有感染或皮肤破损者。3、发热和急性传染病患者。4、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。【仪器和药物】 医学 教育网搜集整理 1、药品 商品名-衡力；化学名-A型肉毒毒素（BTXA）,为肉毒毒素加入保护剂的冻干制剂，白色舒松体；生理氯化钠溶液溶解后为澄清透明或淡黄色溶液，无沉淀和悬浮物。规格50 U、110 U和150 U。药品需要在-5-20保存。一旦用生理氯化钠溶液稀释后必须立即使用，或者储存于28冰箱在4 h内使用完。2、治疗剂量 取决于靶肌肉大小（表1），一次最大剂量400500 U，或26 U/kg体重。单个注射点最大剂量50 U，最大注射容量0.5 ml。为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为34个月。3、稀释度 20100 U/ml。4、副反应 剂量过大可见肌肉无力，偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性，目前尚无严重不良反应的报告。5、安全性 猴的半数致死量为40 U/kg体重。预计的人类致死量为30U/kg体重。目前尚无人类用药致死的报告。6、低频电刺激器 专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。7、注射用针电极 针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电刺激器。【操作程序】1、确定靶肌肉 可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉，并根据靶肌肉的大小和治疗目标确定药物剂量。这是获得良好效果的前提。2、准备电刺激器 选定脉冲电流（方波）、波宽（0.050.1ms）、频率（0.53Hz），将电流降低到0。3、运动点确定 用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极选择定位。4、准备药物 在BTX A的药瓶中加入生理氯化钠溶液后轻轻震荡，直到药物完全溶解，然后吸入1 ml注射器待用。5、皮肤常规消毒 采用注射的常规方式皮肤消毒。由于酒精可以降低肉毒毒素活性，因此如果用酒精消毒，应该在酒精干后注射。6、运动点穿刺 在皮肤标记处穿刺，在达到预定部位和深度时，可以施加低频电刺激（注射用针电极），观察靶肌肉的收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点之后，就要将电刺激器的电流降低到0，但不要关机，应该在拔出注射针后再关闭电源。如果没