重视中枢神经系统危重急症的胃肠道并发症.doc

重视中枢神经系统危重急症的胃肠道并发症南方医科大学珠江医院 李奇林，张媛摘要脑肠轴是联系胃肠道与中枢神经系统的重要通路。危重神经系统疾病患者胃肠道功能障碍，且机体处于高分解代谢状态，导致多数患者营养不良。而脑损害的恢复是建立在人体内环境正常的基础上，因此关注中枢神经系统损伤后患者的胃肠道功能保护及营养状况对患者的预后尤为重要。0 引言中枢神经系统危重急症包括急性脑出血、脑梗塞、高血压脑病、中枢神经系统感染、眩晕综合征、颅内压增高、脑疝形成等。除表现为中枢神经系统症状如头痛、头晕、意识障碍、偏瘫、失语、感觉障碍等外，胃肠道并发症多见。重症脑血管病患者机体处于高分解代谢状态，合成代谢受限，免疫功能低下，加上胃肠道功能紊乱，摄入的热量和蛋白质不足，易导致营养不良。危重神经系统疾病患者快速消耗自身的营养储备，蛋白质的消耗更为显著，从而死于氮耗竭，这将严重影响脑卒中患者的康复。而以消化道症状为首发的危重神经系统疾病亦常见，因此能否快速、准确诊断，同样与患者的预后密切相关。胃肠道(gastrointestinal tract, GI)是体内唯一一个由中枢神经、肠神经和自主神经共同支配的系统，正是这种复杂而精细的调控，胃肠道对内环境的适应性活动才能得以正常进行，完成其生理功能。若其中任何一个环节出现异常，都会引起胃肠功能或结构的损害而产生疾病，而胃肠功能的紊乱也可加重神经系统的损伤。1 胃肠道与中枢神经系统的联系近年来关于脑-肠之间相互作用的研究表明，脑-肠之间存在双向神经调节通路，称为脑-肠轴(brain -gut axis, BAG) 1。神经系统对胃肠运动的调控通过BAG之间的神经内分泌网络的双向环路进行胃肠功能的调节称为脑肠互动(brain - gut interaction) 2 。1.1 脑肠轴的组成神经系统对胃肠道的调控通过3个层次相互协调作用来实现。第1 层次是肠神经系统的局部调控；第2 层次是位于椎前神经节，接受和调控来自肠神经系统和中枢神经系统两方面的信息；第3 层次是中枢神经系统，经过整合由脑的各级中枢和脊髓接受传入的各种信息，再由植物神经系统和神经-内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经-内分泌网络称为脑-肠轴（BAG），其在调节胃肠道的运动、分泌、血液和水与电解质转运方面起着重要作用3。1.1.1 肠神经系统肠神经系统(enteric nervous system ， ENS) ，是GI中存在的一个由一级感觉神经元、中间神经元至支配胃肠效应的运动神经元组成的神经系统，可不依赖中枢神经系统(CNS)而独立行使功能，被称为腹脑( abdominalbrain) 或第二大脑(the second brain)。它是由胚胎时期来源于神经嵴的神经母细胞沿肠壁移行而形成的4 。人类的ENS 约含1 亿个神经元，相当于脊髓神经元的数目。ENS 对调控胃的收缩和舒张活动以及分泌具有很重要的作用。此外ENS 还参与肠道的血流量、肠道上皮物质转运以及胃肠免疫反应和炎症过程的调节，对肠肌运动(特别是蠕动) 的调节作用更为突出。ENS 及其邻近结构的功能障碍构成了消化道疾病的主要病理生理学基础。1.1.2 中枢神经系统中枢神经系统对胃肠道的调节主要是通过自主神经和神经内分泌系统将调控信息传递到胃肠道的肠道神经丛或直接作用于胃肠道平滑肌细胞，从而调整胃肠道各段平滑肌的活动5。1.1.2.1 自主神经对胃肠道的调节自主神经对胃肠运动的调节可由传入神经通路和传出神经通路两条途径完成。传入神经通路包括迷走神经传入通路、脊髓内脏神经传入通路和骶神经传入通路，负责传输来自胃肠道的感觉信号至中枢神经系统。传出神经通路包括迷走神经(副交感)传出通路、骶神经(副交感)传出通路和内脏(交感)传出通路，调节胃肠道的运动和分泌功能。此外，迷走神经在支配胃肠运动中也发挥重要作用。它可增加胃肠的蠕动，促进消化道腺体的分泌，并且对消化管的粘膜病变形成和粘膜保护作用都有影响。1.1.2.2 神经内分泌系统对胃肠道的调节这主要是指下丘脑- 垂体- 肾上腺 (HPA) 轴对胃肠运动的调节。生理状态下，肾上腺分泌糖皮质激素(GC)的对HPA 轴有负反馈抑制作用，但在应激条件下，下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)分泌过多引起垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌增多，最终造成GC分泌过多，使HPA 轴的负反馈机制失调，CRF、ACTH、GC 持续升高，表现为HPA 轴功能持续亢进，引起机体损伤甚至疾病。其中，GC促进胃酸分泌而减少胃粘液分泌，HPA 轴兴奋造成的胃肠道小血管痉挛，使胃粘膜坏死，以及HPA 轴的亢进使得机体对外源性应激因子的易感性增加，导致胃肠道损伤。1.2 生长抑素生长抑素( somatostatin ,SS) 是消化激素，最初是在下丘脑发现一种神经递质，几乎对所有生理性内外分泌反应均起抑制作用，又称为脑肠肽。下丘脑是应激时神经内分泌的整合中枢，SS在中枢神经系统及胃、肠、胰腺均有广泛分布，是传递脑与胃肠信息的重要递质6。中枢神经系统分泌的生长抑素通过影响某些神经肽和神经递质的释放和代谢，参与许多神经系统功能的调节。血浆生长抑素水平升高还可能与机体应激反应有关7 。2.危重急症中枢神经系统疾病的胃肠道并发症2.1上消化道出血：是中枢神经系统疾病的常见并发症,在急性脑血管病尤其是脑出血时常以首发症状出现。1932年，Cushing首先报道了严重颅内疾病可并发胃、十二指肠糜烂和溃疡，因此称此种溃疡为Cushing溃疡，目前多称为应激性溃疡。急性脑卒中患者无论是脑出血还是脑梗死，当原发病变位于下丘脑、脑干时，可在数分钟内发生急性胃、十二指肠溃疡，其发生率为14.6% - 61.8% 。消化道溃疡主要在胃及十二指肠上部，黏膜广泛糜烂，严重者也可累及食管下段、空肠及回肠，进而影响患者的消化和吸收功能。其发病机制可能与应激时胃黏膜缺血性损伤及下丘脑胃酸分泌调节中枢受损,导致胃酸及胃蛋白酶分泌增加、胃内pH改变,H+ 对胃黏膜上皮细胞攻击造成损伤有关。而生长抑素能通过旁分泌途径间接抑制胃泌素或直接作用于壁细胞抑制胃酸分泌而使胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌受到抑制,使胃黏膜免受损伤8。在胃肠生理功能的调节以及胃黏膜的适应性细胞保护作用中,胃黏膜血流量的变化具有十分重要的作用。胃黏膜血流量供应充足是胃黏膜抗损伤之本,胃黏膜屏障及黏液屏障是胃黏膜抵抗损伤的重要因素。脑出血后血肿远隔区下丘脑中SS含量明显增高9，SS可加重脑出血对CNS神经元的损伤，促发细胞凋亡；而早期胃组织中SS含量及表达下降，使胃黏膜胃酸、胃泌素分泌增多。2.2 呕吐 呕吐亦为中枢神经系统危重症患者主要并发症，且常为小脑病变、眩晕、高血压脑病及颅内压增高等危重症的首发症状。尤其某些老年小脑梗塞或出现的患者，临床症状不典型，仅表现为头晕、呕吐，容易造成误诊。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发的传入冲动，直接支配呕吐动作。2.3吞咽困难 缺血性脑卒中后约50%的患者出现吞咽困难10。吞咽是一个顺序的、半自动的肌肉收缩、舒张过程，涉及口咽部、喉部、食管的55块肌肉和5对颅神经、2对颈神经的协调活动，这一过程的两个调控中枢5分别位于脑干(一是孤束核（NTS）及其周围的神经元，负责吞咽的启动和整个吞咽程序的组织调节;二是疑核(NA)周围的网状结构，负责与吞咽程序有关的各组运动神经元之间的联络)和大脑皮层（两侧大脑半球，主要包括运动感觉皮层中枢、扣带回和岛叶）。脑卒中时，皮层延髓通路受损，随意的口-咽反射消失，加之其对大脑皮层与脑干吞咽中枢、颅神经(三叉神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经)间神经元网络的抑制作用减弱，而发生吞咽障碍11-12。2.4腹泻 肠黏膜上皮细胞分泌的黏液、消化液和肠道寄生菌产生的抑菌物质构成化学屏障。危重患者全身血流重新分配，肠系膜血流减少，黏膜水肿，绒毛变短，黏膜上皮刷状缘细胞骨架发生破坏，消化液、消化酶分泌不足，消化、吸收功能下降，食物不能被及时消化吸收，而在胃肠道中腐败，导致腹泻13。重症患者快速消耗自身的营养储备产生负氮平衡，蛋白质合成减少，免疫球蛋白分泌相应地减少，导致机体免疫力下降而发生胃肠道感染13，导致腹泻。另外，大量使用抗生素时会破坏肠道正常菌群，导致肠道菌群紊乱，生物屏障破坏，影响正常的消化和吸收功能而发生腹泻14。2.5便秘 脑卒中患者结肠、直肠功能紊乱是中枢/周围神经系统损害、活动减少、饮食习惯改变等共同作用的结果。卒中后结肠运动的神经元调节模式功能异常，可能在便秘的发生中起重要作用。2.6胃潴留危重神经系统疾病均有不同程度缺氧，胃肠道粘膜因缺氧水肿影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，排空延迟，而导致胃潴留。3.加强对消化系统功能保护，促进神经系统功能恢复危重中枢神经系统疾病的发生和转归是多元化的，脑损害的恢复是建立在人体内环境正常的基础上，关注中枢神经系统损伤后患者的胃肠道功能障碍及营养状况，加强消化系统的功能保护，给予及时、合理、有效的营养支持，有效调节危重患者的代谢改变，对改善患者的免疫功能，减少并发症的发生，缩短ICU时间，降低病死率，改善神经功能和生活能力具有积极的意义。3.1对消化系统功能保护的意义3.1.1营养状况对预后的影响 危重中枢神经系统疾病患者发生营养不良的比例较高，其主要原因是危重患者发生吞咽困难、胃肠道功能障碍和意识障碍；营养不良者机体免疫力降低，易合并肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等并发症，使住院时间延长、住院费用增加、致残率和病死率增加。故营养不良严重影响卒中预后。食物试验协作组(food trial collaboration)的研究结果表明，急性卒中的早期营养状况与卒中后长期预后独立相关15。对重症急性卒中患者早期给予鼻饲营养，2周后其神经功能缺损改善程度较对照组明显好转。故营养支持正在成为急性卒中综合治疗的一个重要组成部分13。3.1.2防止脑组织遭受“二次打击” 危重神经系统疾病时，肠黏膜缺血、缺氧，致肠细菌移位，移位的细菌、内毒素和肠源性细胞因子可通过血循环进入脑损伤部位，可能激活或加重脑内炎症反应，引起脑组织的“二次打击”性损伤，进一步加重胃肠道的功能障碍13。肠黏膜屏障功能进一步破坏，大量细菌和内毒素移位，可导致全身炎症反应综合征，启动多脏器功能衰竭(MODS )16，加重胃肠道的功能障碍。3.2 消化系统功能保护措施（1）加强气道、消化道护理，防止呕吐物阻塞气道，引起窒息 。（2）尽早给予留置胃管，肠内营养支持。营养制剂的选择需根据患者的具体需求量、胃肠动力学情况、胃肠道吸收功能、有无腹泻或其他疾病而定，尽可能满足机体代谢所需。液体量一般每天给予30 ml/kg左右，对老年人、合并心力衰竭、肝功能异常、肾功能不全的患者应作必要调整。如果危重患者出现吸收不良或腹泻，可以考虑应用短肽配方来加强吸收和补充蛋白质。肠内营养时应注意患者体位及注入液体的速度和量，防止误吸 误吸及由此引起的吸入性肺炎是肠内营养及卒中急性期吞咽困难患者的最常见的并发症。卒中急性期约1/3的吞咽困难患者存在不同程度的误吸或吸入性肺炎17。脑卒中急性期吸入性肺炎的致死率极高。（3）保护胃肠黏膜，防治应激性溃疡所致消化道出血 中枢性应激性溃疡是酸相关性疾病，只有有效地抑制胃酸分泌，才能预防其发生。加强对上消化道出血的处理，采用综合抢救防治结合的措施是治疗脑血管疾病伴上消化道出血较为理想的办法。当奥美拉唑效果不佳时，可加用凝血酶，后者能直接作用于出血部位的纤维蛋白原，促进血液凝固，填塞出血点而止血；另外凝血酶还有促进上皮细胞的有丝分裂而加速创伤愈合的生物活性。将凝血酶经胃管胃灌注法止血治疗法直接作用于出血部位，起效快、疗效好，对治疗急性脑血管病并发消化道出血起到了迅速有效的止血的作用。（4）用好中医中药，改善胃肠道黏膜微循环，排除残留毒素。代表中药有大黄16。参考文献1. 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