合肥城镇居民医疗保险政策解答.docx

一个年度医保待遇最高限额是多少-2010年合肥城镇居民医疗保险政策解答发布时间：2010年07月27日 信息来源：待遇享受7、参保居民在一个年度内享受医保待遇的最高限额是多少？答：一个年度内，参保居民住院（含异地转院、异地急诊抢救住院）和特殊病门诊，合计享受医保待遇最高限额为12万元，限额以上部分由个人承担。8、哪些情况下发生的医疗费用医保基金不予支付？答：参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，出国、赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。医保卡9、医保卡有哪些作用？答：医保卡是识别持卡者在居民医保中的合法身份，并作为参保就医的一种电子凭证；持卡人可凭卡就医，进行医保结算。医保卡内信息有：姓名、性别、公民身份证号码；个人状态（居民、学生、低保、残疾等）；医保缴费情况等。10、医保卡办理须知有哪些？答：（1）居民和在校学生在第一次参加居民医保时提供本人近期彩色免冠一吋照片1张（学龄前儿童暂不提供）可办理医保卡，首次办卡不收费。（2）已办医保卡，今年续保后原医保卡可继续使用；如今年不续保从10月1日起停止享受医保待遇，但卡仍要妥善保管，再次参保时可继续使用。（3）有社会保障卡的参保人员不再办理医保卡。社会保障卡包含居民医保信息，参保人员持社会保障卡可直接到定点医院看病就医，享受居民医保待遇。11、参保人员提供社会保障卡卡面信息有错怎么办？答：参保人员因本人原因造成信息错误，由参保单位到区社会保障经办机构予以更正；社保卡因本人原因造成损坏、遗失等，需重新办卡的缴工本费18元。12、未领到医保卡的参保人员如何看病？答：居民身份证、户口簿、医保卡均可作为居民参保的身份识别凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口簿到定点医院办理住院手续。13、居民医保卡是否设个人账户？能否在药店买药？答：居民医保不设立个人账户，医保卡里没有钱，不能用医保卡在药店买药。住院待遇14、参保居民住院可享受哪些医保待遇？基金起付标准和报销比例是多少？答：参保居民每次住院的基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级医院或社区卫生服务中心200元；在校学生及18周岁以下非从业参保居民住院基金起付标准减半，即三级医院300元；二级医院200元；一级医院及社区卫生服务中心100元；异地就医比照我市三级医院调整。参保居民住院发生的在居民医保基金支付范围内的医疗费用，基金起付标准以下部分由个人自费，超过基金起付标准以上部分，按不同级别的医疗机构，由基金和个人共同支付，基金支付比例分别为：三级医院50%，二级医院60%，一级医院70%，其中，一类低保、重度残疾的参保居民，基金支付比例再增加10个百分点。连续参保的，基金支付比例在原来基础上增加2个百分点，累计增加比例不超过10个百分点。市居民医保住院定点医疗机构共64家。具体名单见合肥人力资源和社会保障网。15、参保居民如何办理住院和出院结算手续?答：参保人员因病需要住院治疗的，应持本人医保卡办理住院和出院结算手续。出院结算时，个人应承担的医疗费用，由个人直接与定点医疗机构据实结算；医保基金应承担的医疗费用，由市医保经办机构与定点医疗机构结算。参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用由个人自付。门诊特殊病待遇16、参保居民患哪些病可申请门诊特殊病待遇？答：参保居民可申请的门诊特殊病有25种，即肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、乳腺癌（内分泌治疗）、前列腺癌（内分泌治疗）、膀胱肿瘤（灌注治疗）、肝移植术后、造血干细胞移植术后、肾透析、肾移植术后、冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤、小儿脑瘫。17、参保居民如何申请门诊特殊病鉴定？如何办理门诊特殊病治疗卡？答：参保居民申请门诊特殊病鉴定需填写合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表（可从合肥人力资源和社会保障网下载），并附近期相关病历、医学检查报告、一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（金寨路360号三楼，电，由市医保中心组织医保专家进行鉴定，符合条件的办理门诊特殊病治疗卡。鉴定每三个月组织一次。18、门诊特殊病病人如何门诊就医？何时享受待遇？答：特殊病门诊应由本人选择一家定点医疗机构定点就医。就医时应持本人医保卡和城镇居民特殊病门诊医疗卡，到所选的定点医疗机构进行门诊治疗。如需更换定点医疗机构，须在每年9月份到市医保中心办理变更手续。门诊特殊病人自取得城镇居民特殊病门诊医疗卡次月起开始享受门诊特殊病待遇。19、参保居民门诊特殊病享受哪些待遇？答：在城镇居民门诊特殊病的诊疗项目和药品目录范围内，超过基金支付标准以上支付限额以下的医疗费用基金支付60%，其中在校学生、少年儿童及18周岁以下参保居民患有再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤、小儿脑瘫，不设基金起付标准。具体病种、基金起付标准、支付限额见下表：居民医保门诊特殊病起付标准、每月最高支付限额、定点医疗机构及享受期病种起付线每月最高支付限额定点医疗机构享受期肝豆状核变性200元130元所有城镇居民定点医疗机构长期慢性心力衰竭200元170元所有城镇居民定点医疗机构长期慢性肾功能不全200元170元所有城镇居民定点医疗机构长期甲状腺功能亢进200元100元所有城镇居民定点医疗机构2年癫痫200元120元所有城镇居民定点医疗机构长期丙型肝炎200元1900元省立医院、安医大一附院、市传染病医院1年乳腺癌（内分泌治疗）200元1050元所有城镇居民定点医疗机构5年前列腺癌（内分泌治疗）200元940元所有三级定点医疗机构及市三院2年,需年审膀胱肿瘤（灌注治疗）200元440元所有三级定点医疗机构及市三院2年肝移植术后200元2180元省立医院、安医大一附院、市一院长期,需年审造血干细胞移植术后200元1340元省立医院、安医大一附院3年,需年审肾透析600元2500元省立医院、安医大一附院、安中医一附院、武警医院、105医院、市二院、市三院、市一院蜀山分院、市一院长期肾移植术后600元2500元所有城镇居民定点医疗机构长期冠心病200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期高血压三期200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期糖尿病200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期精神病200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期肝硬化200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期帕金森病200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期类风湿关节炎200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期系统性红斑狼疮200元125元所有城镇居民定点医疗机构长期再生障碍性贫血200元250元所有城镇居民定点医疗机构长期血友病200元250元所有城镇居民定点医疗机构长期恶性肿瘤200元250元所有城镇居民定点医疗机构长期20、同时患有多种特殊病的基金支付限额如何确定？答：同时患有多种特殊病的，医保基金以支付限额最高的病种为基数，每增加一个特殊病种，按该病种月最高支付限额的60%依次增加支付限额。同时患有冠心病、高血压三期、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全4种病种的两种或两种以上的以支付限额最高的病种为基数，再增加一个病种月最高支付限额的30%。21、小儿脑瘫特殊病门诊有什么特殊规定？答： 18周岁以下参保儿童，经我市二级以上定点医疗机构诊断为脑瘫的患儿，可申请享受小儿脑瘫门诊特殊病待遇。小儿脑瘫的门诊特殊治疗不设起付标准，门诊发生的符合小儿脑瘫治疗目录范围内的医疗费用，基金支付70%，基金年度最高支付限额为20000元。小儿脑瘫的门诊待遇享受期为两年。普通门诊待遇22、参保居民普通门诊如何看病？答：参保居民须携带城镇居民基本医疗保险卡、社会保障卡、居民身份证、户口簿中任一证件，在我市城镇居民定点社区医疗卫生服务机构就诊。23、普通门诊报销范围有哪些？答：普通门诊发生的符合支付范围的费用纳入普通门诊统筹基金报销范围。居民基本医疗保险普通门诊统筹药品目录和居民基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录见合肥人力资源和社会保障网。不属于支付范围和在非门诊统筹定点医疗机构（包括市外医疗机构）门诊就医发生的医疗费由参保居民个人自理。24、普通门诊报销比例是多少？答：参保居民在定点医疗机构就医发生的支付范围内的医疗费，统筹基金支付40%。单次就医费用统筹基金最高支付限额为30元。一个年度内最高支付限额为120 元，其中：男满60 周岁和女满55 周岁以上的参保居民另增加80元。超过单次或年度普通门诊统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由参保居民个人自理。25、普通门诊如何报销？答：普通门诊发生的符合支付范围的费用，属于个人负担的费用由个人用现金支付。属于统筹基金支付的费用由市门诊定点医疗机构与市医保经办机构直接结算。26、原医保卡有结余费用能否继续使用？答：原在校学生以及18 周岁以下的参保居民，每个参保年度20 元门诊补助费，从2010 年起不再支付。原结余金额可在城镇居民定点社区医疗卫生服务机构继续使用，用于支付个人承担的费用。27、居民医保普通门诊定点医疗机构有哪些？答：凡纳入政府规划设立、自愿承担居民医保普通门诊治疗工作的社区卫生服务中心可申请为普通门诊定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构共49家。具体名单见合肥人力资源和社会保障网。异地就医28、如何办理异地转院手续？发生的医疗费用如何报销？答：参保人员异地转院应符合以下条件：参保人员因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院由我市三级以上定点医院签署意见后，报市医疗保险经办机构审核。转院期间医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结、医保卡到市医保经办机构结算。异地转院发生的在目录范围内的医疗费用，超过600元以上部分，基金支付40%；属于一类低保、重度残疾参保人员，基金支付50%。29、如何办理异地急诊、抢救住院备案手续？发生的医疗费用如何报销？答：参保人员在异地突发疾病确需住院医疗的，应在当地定点医疗机构住院，须在入院后3个工作日内与市医疗保险经办机构联系，办理登记备案手续。不按规定办理手续的费用自理。备案电参保人员异地急诊抢救住院的医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带住院费用明细清单、发票单据、出院小结和医保卡到市医保经办机构结算。异地急诊抢救住院发生的在目录范围内的医疗费用，超过600元以上部分，基金支付40%；属于一类低保、重度残疾参保人员，基金支付50%。生育待遇30、参保居民生育待遇如何享受？答：符合计划生育政策的参保居民生育，于出院后三十日内，凭门诊或住院发票、费用明细清单、门诊病历或出院小结，向市医保管理中心申报。符合条件的顺产（含助娩产）补助报销600元、剖宫产补助报销1200元。其他31、一类低保、重残、五保户等人群是如何界定的？答：（1）一类低保人员是指经市民政部门确认的，持有合肥市城市居民最低生活保障金领取证，按年度享受最低生活保障金的人员。（2）重症残疾人员是指经市残联鉴定的二级以上（包含二级）肢残；二级以上（包含二级）听力、语言残；二级以上（包含二级）智力残、视力残（不含低视力）、精神残、多重残等，持有市残疾人联合会核发的中华人民共和国残疾人证的残疾人员。（3）五保户由民政部门提供人员名单。32、市属在校学生参保是否户籍有规定？有哪些限制？答：在校学生包括：小学、普通中学、特殊教育学校、工读学校、职业初中、普通中专、技工学校、职业高中、成人中专。在校学生参保不受户籍限制。本市城镇户口、农业户口、外地户口都可在就读学校