关于肩,肘,腕,髋,膝,踝,足三关节融合.doc

关于关节融合适应证 1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。禁忌证除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。术前准备1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。麻醉上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。肩关节手术步骤1.体位仰卧位，头转向健侧，病侧肩胛部及躯干下垫以沙袋，使病肩离开手术台图1 。 下载 (7.98 KB)2008-10-4 21:512.切口、显露用肩关节前内侧切口（见肩关节前内侧显露途径）。切口后端沿三角肌后缘适当后延45cm，以扩大显露。沿切口走向将三角肌在起点下0.5cm处从锁骨、肩峰及肩胛冈上切下，连同皮瓣向后下翻转。在分开三角肌后缘时，应注意避免损伤经小圆肌下缘穿出的腋神经和旋后动脉，在前侧应保护在喙突及联合腱内后方下行的腋动、静脉及神经干。而后切开肱横韧带，分离并拉开肱二头肌腱长头图1 ，沿肱骨纵行切断肩胛下肌，再横行切开腱袖及关节囊，充分显露肱骨头与肩胛盂图1 。下载 (20.05 KB)2008-10-4 21:51下载 (18.88 KB)2008-10-4 21:513.切除软骨面、关节内融合如关节有病变，先外旋上臂，将关节脱位，切除有病变的滑膜及关节囊后，凿除肱骨头及肩胛盂的软骨面图1 ；冲洗伤口，清除残留的软骨屑，复位关节。如关节面不对立，则尽量修整骨面，使粗糙的骨面能保持密切接触。如关节面有缺损，或对应面大小很不相称，复位后很不稳定，可用12根克氏针或螺钉，从肱骨大结节穿过肱骨头直达肩胛盂内，内固定关节在功能位。下载 (20.81 KB)2008-10-4 21:514.关节外骨移植加强融合骨膜下剥离肱骨大结节，沿矢状面不全凿开大结节（保持其基底部与肱骨的连续性），以备植骨嵌入用图1 。然后，在骨膜下剥离部分肩峰及肩胛冈后缘。剥离时须注意避免损伤位于肩胛切迹部的肩胛横动脉与肩胛上神经，将肩峰表面凿毛，而后凿下一长、宽度与大结节凿开的裂口相应的骨片，向下滑行嵌进大结节的裂口内，形成肩峰与大结节间的桥状连结图1 。此后，肩关节应由专人保持在功能位，关节间及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松质骨碎骨填充。检查无明显出血，关节融合位置合适后，即可复位肌肉瓣，钢针内固定的针尾弯屈、切断于骨外，逐层缝合。下载 (21.83 KB)2008-10-4 21:51下载 (23.5 KB)2008-10-4 21:515.外固定术后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢，保持肩关节于功能位（外展4560、前屈1525、外旋25）及肘屈90位。术中注意事项1.切开关节囊前，应仔细辨认喙突及起于其上的肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱。在其内下方有血管、神经束通过，应注意避免损伤。清除病灶时更应注意。2.肩关节融合后，上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成，故既要保证上肢有充分的外展、前屈功能，又要使上肢在术后能靠拢胸壁，获得良好休息。如肩关节融合的外展角度过大，上肢不能靠拢胸壁，日久容易引起肩胛后翘及前锯肌劳损。如肩关节融合的前屈、外旋的角度过大，会影响病肢向下和外后方的活动。因此，肩关节融合应置于功能位。3.肩关节盂浅，本来不很稳定，切除关节囊及其周围韧带后更不稳定，容易脱位。因此，保持肱骨头与肩胛盂间的密切接触与稳定须予重视。方法有：用螺钉或克氏针内固定肱骨头在肩胛盂上。应有专人保持关节于功能位置，直至外固定完成。最好术后先用上肢外展架固定，如有位置不妥，尚可及时调整，待拆除缝线后再换胸肱石膏外固定。可在手术前预先制备躯干部位的石膏，分为前后两半，手术结束后，合拢躯干石膏，即时加作上肢石膏，既节省时间，又可减少肩关节活动。4.术中出血较多，保证输液，输血通畅，以防休克。术后处理1.严密观察病肢远段的血运，特别是石膏外固定的病人，可能因切口渗血、肿胀、石膏过紧而压迫血管，如有缺血性疼痛或血运障碍，应立即采取相应措施。2.肩关节脱位仍是术后应注意防治的一个重要问题。用外展支架暂行固定的病人，病肢要用枕头或沙袋垫好，以防位置变动，并需在石膏固定前摄X线片检查，如有变位，可用手法矫正。3.早期活动未固定的关节，以减少肿胀，防止肌肉萎缩。4.外固定1012周，摄X线片检查证实骨性愈合者，进行理疗及锻炼。肘关节肘关节固定后，对工作与生活的影响较大，只有在关节病变伴周围软组织有过多的瘢痕，不宜用其他方法处理时，才考虑行肘关节融合术。 手术步骤1.体位仰卧位，病肘置于胸前。如病肘僵硬于伸直位，则将病侧躯干稍垫高。也可采用侧卧位，病侧在上，上肢前伸，置于侧面小手术台上。2.切口、显露上臂置充气止血带。作肘后侧纵切口（见肘关节后侧显露途径）。切开后，首先分离尺神经（如瘢痕粘连较多，应在近端正常组织中找出，然后顺延向下分离），用胶皮条拉开保护。对肱三头肌有挛缩者，应将其腱膜作舌状切开，以便延长。紧贴皮质骨作骨膜下剥离，显露肱骨下端、鹰嘴和桡骨头。在剥离肘关节前侧时，要注意避免损伤前侧血管、神经，并填入纱布隔离保护后才能继续以后的关节内操作。关节内有粘连的，可用骨刀分离。对关节呈骨性强直者，应用骨凿凿开，不要用暴力屈曲，以免骨质折裂，造成手术困难。关节分离后，屈肘即可显露关节组成骨。3.切除软骨面和桡骨头如关节腔有病灶，应先作清除，然后凿除肱骨滑车及鹰嘴的软骨面（图1 。下载 (17.8 KB)2008-10-4 22:03再用线锯（或凿）在桡骨颈部切除桡骨头，锉平其残端，用周围筋膜缝合覆盖图1 ，以保证前臂旋转功能。下载 (14.16 KB)2008-10-4 22:034.关节外融合将肘屈曲于90位，在滑车上部的肱骨下段后面凿一长4cm、宽2cm的纵行浅骨槽，在骨槽延长线上相应的鹰嘴顶部凿一短槽图1 ，取大小合适的植骨片嵌入槽内，两端用螺钉内固定于肱、尺骨上，取松质易碎片填充关节间和植骨片下的空隙图1 。松开止血带，彻底止血。缝合肱三头肌腱膜；挛缩者给以延长。肘关节位于上肢中点，杠杆作用大，容易造成植骨片骨折或关节变位，操作过程中需有专人保持位置。下载 (15.21 KB)2008-10-4 22:03下载 (14.49 KB)2008-10-4 22:035.前移尺神经将尺神经向上、向下扩大分离，并移至肘关节的内前方皮下，以防止迟延性尺神经麻痹的发生图1 。然后，冲洗伤口，逐层缝合切口。作前、后长臂石膏托外固定肘于功能位（屈肘90、前臂中立位）。下载 (14.42 KB)2008-10-4 22:03基本同肩关节融合术。1014日后折线，改用上肢筒形石膏固定，用三角巾悬于颈部，直至骨性愈合为止。腕关节腕关节包括3排关节，即桡骨与近排腕骨之间、近排与远排腕骨之间、远排腕骨与掌骨基底部之间的关节。临床常见的腕关节结核多累及全部关节，融合时也应包括全部3排关节。但如桡骨下端粉碎性骨折、舟状骨折引起的损伤性关节炎等，病变仅累及近端12排关节时，只需有限融合该排关节。这样可以保留腕关节的部分活动。术中对不需融合的关节，应注意避免损伤。 手术步骤1.体位仰卧位，上肢外展、旋前放在手术台旁小桌上。2.切口、显露腕背正中纵切口或S形切口，从桡骨尺缘腕上5cm至第3掌骨基底。切开腕背韧带，将伸拇长肌、伸指总肌腱分向两侧拉开，即可见腕关节囊（见腕关节背侧显露途径）。3.切除软骨面纵行切开桡骨下端的骨膜，并作骨膜下剥离。切除腕关节的关节囊，显露关节组成骨。凿除桡、腕、掌骨的软骨面，彻底清除病灶图1 。腕骨小而多，四周均为关节面，严重结核病人的软骨面掌浮于骨上，比较容易清除。但在损伤性关节炎等疾病，软骨面基本正常，凿除比较费时，可利用相应的圆凿耐心细致地凿尽，以免影响愈合。同时，由于手术野的限制，操作须仔细，防止损伤掌侧的软组织。桡尺下关节应注意保存，如有病变已呈僵硬，应同时做尺骨远端切除术（见尺骨远段切除术），以恢复前臂的旋转功能。下载 (16.59 KB)2008-10-4 22:084.关节外融合将腕置于功能位（背屈2025、第3掌骨与桡骨在同一轴线上），由专人保持位置。在腕骨和第24掌骨基底部的正中线上，用凿凿一宽1.5cm、深0.5cm的骨槽图1 。在桡骨下段取6cm长、与骨槽等宽的骨片，向远端作滑行嵌入移植图1 。关节间隙及承受骨与植骨之间的缝隙，用碎骨片紧密填充。缝合腕背韧带，即可稳定地固定植骨片，最后缝合皮肤。下载 (21 KB)2008-10-4 22:08下载 (18.33 KB)2008-10-4 22:08术后处理术后自肘上至掌骨头部作石膏托外固定于屈肘90、前臂中立位和腕关节背屈2025位。如第1掌骨与腕骨间关节被融合，需将此关节固定在对掌位。2周后拆线，改用前臂筒形石膏固定，直至骨性愈合。髋关节手术步骤1.体位仰卧位，病侧臀部及躯干用沙袋垫高45。2.切口、显露临床多用髋关节外侧切口，显露广，操作容易。切口从髂嵴前1/3开始，经髂前上棘下延至股骨大转子下，再弯向后侧至股骨后缘图1 附图。切开皮肤、筋膜，分开缝匠肌及阔筋膜张肌间隙，从髂骨翼的外面骨膜下剥离阔筋膜张肌及臀中肌，平切口下缘切断阔筋膜，连同皮瓣向后翻开。然后，从大转子上切断臀中肌的止点并向后拉开，再在髋臼上缘将股直肌反折头贴骨向前剥离，向前拉开股直肌及髂腰肌，即可全部显露髂骨外面的前1/3、髋关节囊及股骨大转子图1 。下载 (18.87 KB)2008-10-4 22:143.脱位和切除软骨面切除关节囊和病灶以后，用盐水充分冲洗，再用髋臼凿分开股骨头及髋臼图1 ，切断圆韧带，同时内收、外旋下肢，使髋关节脱位（脱位时，切忌用暴力，以避免多呈废用脱钙的股骨发生骨折）。用纱布套过股骨颈拉向后外侧，维持在外旋位后，用骨凿凿除股骨头与髋臼相对应的软骨面图1 。再用阴、阳锉修整，使两者能密切相合，以利愈合。用大量盐水冲洗伤口。下载 (23.33 KB)2008-10-4 22:14下载 (17.97 KB)2008-10-4 22:144.关节外融合将软骨面全部切除后，内旋、外展下肢，即可将股骨头复位于髋臼，由专人保持于功能位。将大转子作矢状面劈开，但基底部仍须保持与股骨相连。然后，在髋臼上缘凿一与大转子等宽的浅槽，将股骨颈上面凿成粗糙面。再从髂骨外面取下植骨片，其长度等于髋臼凿槽的顶点至大转子裂口底部的长度，宽度相当于大转子的宽度图1 。植骨时，先稍内收下肢，以增大髋臼、转子间距，将骨嵌入槽内后，外展下肢即可使骨片紧紧嵌入槽内图1 。在关节间隙及植骨缝隙用取自髂骨的小骨片紧密填充，安置负压引流管，然后按层缝合图1 。术后作髋半人字石膏固定。下载 (18.89 KB)2008-10-4 22:14下载 (22.51 KB)2008-10-4 22:14下载 (14.66 KB)2008-10-4 22:14术后处理术后行髋半人字石膏外固定，内固定者可仅施以牵引。一般需34个月，X线片证实骨性愈合后才能拆除外固定、锻炼。术后48小时拔除引流管，2周后拆线。术中注意事项1.髋部手术出血较多，术中应准备各种止血用品（如电凝、骨蜡、止血粉等），并保证输液、输血通畅，以防休克。医学 全在.线提供2.髋关节的功能位一般是屈曲1015、外展10、中立旋转位，但对不同病情应分别处理。对病肢短的要相应增大外展角度（但不大于20），这样，在行走时骨盆稍向病侧倾斜，可以改善跛行；如对侧髋关节也有脱位或半脱位，则外展角度不宜增大，以保持对侧髋关节的稳定性。再者，由于负重和肌肉的作用，髋关节融合后，多会有部分内收和屈曲增大，因此，固定的外展角度应比预定的要稍大一些，屈曲角度要稍小些。特别是年龄较小的病人，加上肢体发育的因素，术后变位更较明显，宜固定在伸直位和较大外展位。3.为保证固定位置、促进愈合和提前康复治疗，可选用三翼钉或螺纹针内固定；如在融合术中，畸形不能被完全矫正时，可同时施行转子下切骨术补充矫正，用转子钢板或鹅颈三翼钉内固定。4.髋关节融合达到骨性愈合需要较长时间卧床和限制活动或外固定，老年人难以耐受，故应尽量选用能早期离床的如人工关节置换等手术。膝关节膝关节对合面大，故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。有时为使外观近乎正常，将髌骨作为关节外融合的植骨。膝关节融合的方法很多，其中以加压融合术的优点为多，操作简单，愈合率高，愈合时间短，为临床广泛采用。需要作膝关节融合的病人，常伴有不同程度的挛缩畸形，如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形，必然使原来已经短缩的肢体更短，影响肢体功能与身体平衡。因此，在术前必须尽量矫正挛缩畸形，以保证融合术的良好效果。 手术步骤1.体位仰卧位。2.切口、显露在充气止血带下进行手术。用膝关正中或前内侧切口，形切开股四头肌腱，沿髌骨两侧切开关节囊，连同髋骨下翻，即可显露膝关节腔前面图1 。也可切断髌韧带，连同髌骨上翻，显露关节腔。下载 (12.28 KB)2008-10-4 22:283.清除病灶先切除前侧有病变的关节囊、滑膜、髌下脂肪垫及髌骨，髌骨健康部分可保留不切，备作植骨用。然后，屈曲膝关节，将两侧皮瓣拉向后侧，紧贴骨外面锐性剥离内、外侧副韧带，再切断前后交叉韧带，切除半月板，即可将关节完全脱位图1 。用纱布绕过股骨下端提起，彻底清除后侧病灶。注意防止损伤后侧的腘窝血管与神经。下载 (15.17 KB)2008-10-4 22:284.切除骨端根据病变的范围及切除平面的设计，将骨端周围的软组织作适当的骨膜下剥离，特别是后侧关节囊附着处要分离好，使股、胫骨的端部至少露出23cm图1 。拉开并妥善保护周围软组织后，用板锯或宽骨刀切除骨端。一般先切除股骨，然后切除胫骨。切除时，可互用对侧骨端来保护，以免损伤软组织及后侧的重要血管、神经图1 。此外，还须注意下列3点：下载 (15.09 KB)2008-10-4 22:28下载 (12.51 KB)2008-10-4 22:28下载 (14.74 KB)2008-10-4 22:28骨端切除范围应尽量缩小，以保存肢体的最大长度，但又要彻底切除病骨。因此，对各种不同的骨破坏，应个别设计。对破坏较小的可以一次平面切除；对两端骨面破坏不匀的，应以余补缺；如有较大腔洞的，可作局部切除，利用髌骨或取髂骨块填充图1 。下载 (9.5 KB)2008-10-4 22:28下载 (8.13 KB)2008-10-4 22:28下载 (9.1 KB)2008-10-4 22:28下载 (8.83 KB)2008-10-4 22:28膝关节融合的功能位以微屈约10为最合适，但不能有侧向成角或扭转。骨端切除应呈水平位，不要倾斜，以免加压后发生移位。因此，为达到这一理想角度，锯骨时，可先将股、胫骨干互放在85屈位，然后将两个关节面互成直角切除，使切断平面与骨干纵轴的角度成为微屈5图1 。下载 (9.37 KB)2008-10-4 22:28切骨面要平整，才能使接触面大，愈合快，愈合牢靠。用锯操作比较简便，也可用宽扁凿凿除。5.穿钉加压固定将股、胫骨断面密切对合，置小腿于无内、外旋转和内收、外展的中立位，由专人保持位置。在距离骨断面35cm处选定股、胫骨穿钉点，上、下穿钉点的连线必须与骨断面垂直。因此，穿钉点不一定一律要在骨前、后径的中心，可以稍行偏前或偏后来适应切断平面图1 附图。穿钉前先将皮肤的切口对合，在相应骨穿钉点的皮肤上用刀尖刺破一小口，将钉刺入皮下各层软组织（股骨穿钉由内向外，胫骨由外向内，以免损伤神经、血管）。将钉尖放在预定的骨穿钉点，用锤轻轻捶入，或用手摇钻慢慢钻入，使之穿出对侧皮肤小切口，并使两边露出钉的长度相等。进钉时应注意钉的方向，两钉必须平行，又垂直于骨干的纵轴线，否则容易发生膝内、外翻或股、胫骨旋转移位。然后，套上膝关节加压融合器，拧紧螺丝，加压固定图1 。一般加压至钢钉稍有弯曲，轻轻抬起小腿时骨断面比较稳定而不移位即可。压缩过度反而会引起骨质吸收。在加压前，应注意在两骨之间勿夹入软组织；加压后，应再检查骨面的对合情况，如有骨突起应加以修整，如有缝隙应加以植骨充填。最后冲洗伤口，放开止血带，彻底止血后逐层缝合，石膏托外固定。下载 (13.43 KB)2008-10-4 22:28术中注意事项1.膝关节融合中引起神经、血管的损伤在临床上虽不多见，但一旦损伤，后果严重。腘窝神经、血管有可能在清除关节后方病灶时或在锯骨时损伤；腓总神经则多在切断外侧副韧带时及牵拉切口过猛时损伤，或直接受穿钉的损伤和压迫。另外如果膝关节屈曲挛缩畸形在术前未作矫正或不能矫正，术中切除骨质又不充分，勉强将膝伸直对位，势必引起腘窝软组织的紧张而损伤血管、神经。以上均应特别注意避免。2.在止血带上手术，仍应尽量结扎或电凝可见止血点，以免松开止血带后同时出现很多出血点而不能迅速止血。再者，止血带应在加压融合后才放松，以防骨面大量渗血。缝合软组织前应彻底止血，软组织渗血可用热盐水纱布压敷，以免术后血肿形成。术后处理1.术后抬高病肢，肢体下要均匀垫好，并注意肢端血运，有障碍时应立即松开石膏。2.术后1014日拆线。术后46周可除去加压器，改用长腿筒形石膏固定4周。固定期间可负重行走。X线片证实骨性愈合后，即可除去外固定。踝关节手术步骤、术中注意事项1.体位向健侧斜卧位，与手术台成45角，用沙袋垫好2.切口、显露沿腓骨下段后下缘弧形切开，下端自骰骨前缘开始，上端至外踝上8cm处，拉开腓骨肌腱，骨膜下剥离腓骨（其下端的距腓、跟腓韧带须保留），在踝上67cm处切断腓骨下翻，即可显露踝关节见图2。下载 (20.07 KB)2008-10-4 22:39下载 (18.7 KB)2008-10-4 22:39下载 (19.56 KB)2008-10-4 22:393.切除软骨面在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜，骨膜下剥离胫骨下端的外侧面，备承受植骨。如有病灶，应作病灶清除，在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶，切除关节囊，然后将足内翻，使踝关节脱位，继续清除关节腔内病灶。伤口内冲洗后，凿除胫距关节的软骨面图3。下载 (10.54 KB)2008-10-4 22:394.腓骨嵌入移植将腓骨的胫侧面凿或粗糙面，切除距、腓骨对应的软骨面，在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽图3 ，并自其下段刮除部分小块松质骨，备作填充融合面的残余间隙。然后，由专人保持踝关节于功能位（屈曲90、中立位，注意防止内、外翻或内收、外展）。将腓骨复位，嵌入胫骨骨槽内，在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后，用23枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上图3 。在关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。松开止血带，彻底止血后逐层缝合。下载 (14.64 KB)2008-10-4 22:39下载 (23.53 KB)2008-10-4 22:39术后处理术后用石膏托将踝关节固定于功能位。注意观察趾端血运。1014日后拆线，改用小腿筒形石膏外固定，直至骨性愈合（一般需3个月）。足三关节融合足三关节融合术是指跟距、跟骰、距舟3个关节的融合手术图1 。术后踝关节仍保持有活动度。手术目的是稳定足部关节，矫正畸形，并恢复其功能。由于这3个关节面位于两个互相垂直的平面上，采用不同的楔形切除，可以矫正足的跖屈、仰趾、内翻、外翻、内收、外展或高弓畸形；两个平面的联合楔形切除，就可以对上述的各种联合畸形作三维矫正。足的畸形种种不同，程度不一，因此，三关节的切骨程度、固定方法也各不有同。术前应充分研究，对不同的畸形作出不同的设计；术中还应根据发现的情况，随时调整，才能收到满意效果。术前准备1.足畸形的发生和发展与肌肉瘫痪、肌力不平衡、软组织挛缩、骨畸形等有密切关系。解除软组织挛缩能减少骨质的切除，有利于畸形的矫正和巩固，故应在术前先松解软组织挛缩畸形（如跟腱、跖筋膜、关节囊等的挛缩），或在术中同时进行（跟腱挛缩手术不宜同时进行，见图55-5）。对肌不平衡者，如果任其存在而不予纠正，虽作三关节融合，畸形仍可再发（如胫前肌瘫痪，术后仍可再发足的跖屈、外翻、外展畸形），也应在术中同时或术后施行辅助性的肌腱转移手术。因此，在术前不但要对骨的畸形，还要对肌力、局部软组织、步态和邻近关节功能等情况详细检查与研究，而后才能订出完善的手术计划。2.长期足的畸形会引起邻近骨与关节的继发性畸形（如膝内、外翻及胫骨旋转性畸形）。这些畸形，最好在术前先予以矫正，才能使足畸形得到正确的矫正；如不能在术前矫正，也应安排在术后短期内进行，不然会影响三关节融合术的效果。3.在踝关节不稳定时不适宜作单纯的三关节融合术，须加行踝关节融合，否则术后会再发畸形。4.术前摄足部正、侧位X线片，描出图纸，根据功能位的要求剪叠，可检验手术设计，也便于正确设计骨的切除范围、切除部位与楔形切骨的角度，以及选择手术的方式。5.术前用温水泡足3日，清洁皮肤，并使皮肤变软，以利手术。手术步骤1.体位侧卧位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下垫沙袋。2.切口、显露全部手术在止血带下进行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端绕过外踝后缘（见距下关节外侧显露途径）图1 。显露中要注意少作皮下分离，应作同深层组织分离后整层拉开，以保证血运。骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌时，应注意保持肌肉的完整，不要损伤来自内侧的神经、血管供应支，以便覆盖骨面与填充死腔。向远端翻过该肌，即可显露三关节图1 。下载 (16.01 KB)2008-10-5 08:143.切除关节面如病足无畸形，只需用骨刀切除3个关节的软骨面，使之密切对合即可。一般先切除跟距关节面，其后部显露比较困难，容易有软骨面的遗漏而影响愈合。为了防止遗漏，宜先切断距跟骨间韧带，再切除跟距后关节的距骨前缘突出部分图1 ，而后将跟骨内翻，即可充分显露后关节。在直视下切除全部跟距关节软骨面图1 。在切除该关节的内侧时，要小心防止骨刀损伤胫后神经血管束、屈趾长肌腱或甚至穿透皮肤。继之切除跟骰关节面和距舟关节面。距舟关节面呈杵臼形，其内侧面弧形转向后方，较难显露；应使前足尽量内收，并使用弯圆凿顺关节面切除。位于此关节前面的伸趾肌腱及足背血管、神经应轻轻拉开，妥善保护。下载 (16.57 KB)2008-10-5 08:14下载 (13.28 KB)2008-10-5 08:144.楔形切骨、矫正畸形如病足已有骨质畸形，应按术前设计作楔形切骨。先将周围软组织分开保护，然后用与骨宽度相称的扁宽骨刀凿除。凿除骨质的多少应依据畸形的特点而有所不同，原则是畸形突起面多切，楔形的顶角应指向凹面，以能矫正畸形为度。凿下的骨质应保留备作植骨填充用。现将各种足畸形的切骨原则分述如下：足内、外翻畸形：用跟距关节的侧向楔形切骨为主来矫正畸形。内翻足楔形切骨的基底向外侧，外翻时向内侧图1 。下载 (12.78 KB)2008-10-5 08:14前足内收、外展畸形：主要以距舟、跟骰关节的侧向楔形切骨矫正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向内侧，内收时向外侧图1 。下载 (27.45 KB)2008-10-5 08:14跖屈与仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰关节的背跖向楔形切骨，配以跟距关节的前后向楔形切骨来矫正畸形图1 。严重的跖屈足及瘫痪性跖屈足畸形应采用Lambrinudi手术，也是应用上述方案的原则。即在踝极度跖屈下切除大部分距骨为主的三关节融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中图1 ，使足再无跖屈活动