湖南省甲型H1N1流感重危病例临床诊疗建议.doc

湖南省卫生厅关于印发湖南省甲型H1N1流感重危病例临床诊疗建议的通知湘卫医发2009110号各市州卫生局，省部直医疗机构：随着甲型H1N1流感疫情发展，甲型H1N1流感确诊病例数、重危病例数和死亡病例数不断增加，我省甲型H1N1流感重危病例中儿童约占60%70%，孕妇出现危重症后死亡率高于其他人群组，医疗机构救治工作压力明显增大。为指导全省尤其是基层医疗机构对甲型H1N1流感重、危病例开展科学、规范、有效的医疗救治，省卫生厅组织省级甲型H1N1流感专家根据卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版），结合我省前段甲型H1N1流感重、危病例救治工作的实际经验，研究制定了湖南省成人甲型H1N1流感重、危病例临床诊疗建议、湖南省儿童甲型H1N1流感重、危病例临床诊疗建议（可在“湖南卫生信息网医政管理通知公告”网页下载），现印发给你们，请参考执行。附件：1、湖南省成人甲型H1N1流感重、危病例临床诊疗建议2、湖南省儿童甲型H1N1流感重、危病例临床诊疗建议 二OO九年十二月二十五日附件1：湖南省成人甲型H1N1流感重、危病例临床诊疗建议自 2009年10月份以来，我国的甲型H1N1流感占流感病例的比例持续上升，重症和死亡病例数显著增加。危重病人的早期识别与规范治疗是成功救治的关键。为进一步做好甲型H1N1流感重症和危重病例医疗救治工作，省卫生厅组织有关专家，以卫生部甲型H1N1流感治疗方案（2009年第三版）为基础，认真总结我省近期危重症甲型H1N1流感临床救治工作经验和死亡病例分析，特制订湖南省成人甲型H1N1流感危重病例临床诊疗建议。一、重、危病例的早期诊断：1、重、危病例的早期发现：下列人群出现发热及流感样症状后较易发展成为重症病例，应高度重视。妊妇（尤其是妊娠晚期）、产妇（尤其是行剖宫产术者）；伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、长期服用阿司匹林者；淋巴细胞和/或血小板减少者。值得注意的是截止12月17日我省死亡病例中59%的患者发病前无基础疾病，因此，无论健康人群还是有基础疾病者都有可能发展为危重病例，甚至死亡。2、重症病例诊断：出现以下情况之一者为重症病例：持续高热3天；剧烈咳嗽，咳脓痰或血痰，胸痛；呼吸频率增快或/和影像学检查有肺炎征象；嗜睡、躁动、惊厥、精神萎靡等神志改变；严重呕吐、腹泻出现脱水表现；肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平增高；有呼吸道以外的器官损害；原有基础疾病明显加重；血小板明显减少或凝血功能异常。3危重病例的诊断：出现以下情况之一者为危重病例：呼吸衰竭或ARDS，肺水肿和肺出血；脓毒症或多脏器功能障碍；循环衰竭或休克；出血或严重凝血功能障碍；心肌损害或心功能不全；出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。二、危重病例收住重症医学科或ICU标准1、并发急性呼吸衰竭；2、并发感染性休克或其他原因导致的急性循环衰竭；3、并发重症心肌炎和/或心功能不全；4、严重肝、肾功能损害；5、并发中枢神经系统功能障碍；6、并发出血或DIC；7、继发严重感染或多器官功能不全综合症（MODS）；8、合并危及生命的基础疾病。 三、重、危病例临床监测1、生命体征监护：测量体温、脉搏和呼吸（每次至少一分钟），血压异常时1-2小时复测1次。危重患者应当持续心电和血氧饱和度监测或进入ICU加强监测治疗。2、注意呼吸节律、痰液性状、皮肤颜色和干湿度（尤其手足末梢）、肺部罗音变化等。3、常规检验：血尿常规，电清电解质（特别注意血钾变化），血糖，肝肾功能检查，肌酶学检查，C反应蛋白，降钙素原。根据病情进行动脉血液气体分析，血乳酸，血尿淀粉酶，血脂肪酶，凝血功能及DIC指标。3、选择性辅助检查：胸片，心电图，心脏超声波检查，脑脊液检查，脑电图，CT或MRI检查。4、留标本进行病毒学及细菌学等病原学检查，尤其是进行机械通气患者应尽可能采用防污染方法留取下呼吸道标本进行培养和药敏试验，为抗生素的应用提供依据。四、甲型H1N1流感重危病例治疗原则 （一）抗感染治疗1、抗病毒治疗：尽早使用奥司他韦治疗，在发病48小时内使用可减少病死率，尤其对于易发展成为重症的高危人员一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予治疗。奥司他韦：成人用量为75mg bid，疗程为57天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg bid。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。2、抗菌治疗：病毒性肺炎不推荐预防性使用抗菌药物。重症及危重病例使用抗菌药物指征：病程大于5天以上合并细菌性肺炎者；白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主者；粒细胞减少症；机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）有细菌感染或真菌感染证据者：如降钙素原增高，C反应蛋白明显增加；细菌学检查阳性；或真菌感染表现者。应用原则是静脉分次，广谱，适量，降阶梯方法，依病原学检查及药敏结果选择恰当的抗菌药物。真菌感染者选择抗真菌药物。 （二）肾上腺皮质激素的应用迄今还没有证据明确表明糖皮质激素对危重症甲型H1N1流感患者有确切疗效，不推荐常规使用，且应尽量避免不必要地使用糖皮质激素，以免发生继发严重感染、股骨头坏死等严重并发症。危重病例有以下指征者可酌情小剂量（替代剂量）、短（中）疗程使用。炎症反应过强者：持续高热，C反应蛋白明显升高，降钙素原升高等；严重的低氧血症或出现重度ARDS，并发感染性休克经液体复苏及血管活性药难以纠正的低血压；基础病需激素治疗者。方法：成人可选择氢化可的松200300mg/ 日分次，或甲强龙11.5mg/kg./日。强调在有效的抗病毒或抗菌基础上使用。（三）器官功能支持治疗 1、呼吸支持：出现呼吸困难等早期缺氧表现时需及早氧疗，可给于高流量面罩给氧，或无创机械通气，如患者氧合不改善或病情加重（危症患者观察时间不超过30-60分钟），应及时插管改有创机械通气治疗。以选择适当的通气模式和参数，实行肺保护性通气策略（低潮气量：5-6ml /kg； 以压力预置型通气方式为主，PEEP20cm H2 O; PIP 35cm H2O），必要时实行“肺开放”，避免气压伤。无休克状态下选择斜坡体位防止误吸；加强气道管理，保持气道通畅；防治VAP。充分镇静镇疼，如呼吸频率过快，出现呼吸机对抗或重度低氧采取特殊机械通气模式时可酌情考虑应用肌松剂。注意液体管理，防止液体超负荷。对严重低氧血症病人，有条件则可采用俯卧位或侧俯卧位通气。顽固性低氧血症或特重症：有条件可考虑行床旁血液净化治疗（CRRT）；体外膜肺（ECMO）；或试用高频振荡通气。机械通气时，宜加用高效细菌过滤器（每日更换）。建立人工气道后，建议使用一次性密闭式吸痰管（每日更换），以免痰液喷溅。呼吸机管路明确被患者体液（血液）污染后立即更换。2、循环支持：并发感染性休克者及早进行液体复苏治疗，尤其在发生休克早期争取6小时内达到：CVP 8-12mmHg； MAP65mmHg；尿量0.5ml/kg/hr； ScvO270%。对于经充分液体复苏不能改善或出现严重的低血压，或伴随高乳酸血症，考虑使用血管活性药物，首选多巴胺或去甲肾上腺素；伴有低心输出量或心力衰竭者使用多巴酚丁胺，同时应用护心药等治疗。床旁心脏彩超了解心脏形态和心功能情况，出现心源性休克，有条件可考虑主动脉球囊反搏（IABP）支持。3、其他重要器官功能支持：积极控制高血糖，维持内环境稳定；防治应激性溃疡，维护肝肾功能，合并急性肾衰或特重症低氧患者可行床旁CRRT；有凝血功能障碍、出血或DIC者按DIC方案处理；出现“中毒性脑病”等中枢神经系统受损表现者，进行脱水降颅压治疗，控制抽搐，条件允许行CT 、MRI或行腰穿明确诊断；加强营养支持，保证足量热卡和合理的热氮比值，及早进行胃肠营养，在进行肠内营养同时注意防止返流误吸。4、合并危及患者生命的原发病治疗（四）免疫血清治疗对发病1周内的重危病例，在保证医疗安全的前提下可早期使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗，成人100200ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量）静脉输入，注意过敏反应。五、合并甲型H1N1流感孕产妇的治疗建议（一）孕产妇属于高危人群，感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，应于高度重视，由呼吸科、产科、传染科等相关科室医师共同管理。1、妊娠期：确诊的甲型H1N1流感孕妇建议收住甲流病房。甲流病房住院医师负责观察病情变化和相应治疗，产科医师主要负责孕妇专科情况。孕妇宜左侧卧位，吸氧 30min Tid，自测胎动 Tid，听胎心Q4h-Q6h。注意产兆及阴道流水情况，并根据变化定时做胎心监护。2、分娩期：孕妇出现下列情况时，应及时送至隔离分娩间待产或分娩。初产妇：出现有规律宫缩，宫颈管消失，宫口开2CM；经产妇：出现有规律宫缩，宫颈管消失。如有产科情况、胎儿窘迫等需剖腹产则需在隔离手术间完成，尽量缩短手术时间，避免过多手术干预。3、分娩后：产妇在隔离分娩间或隔离手术室观察2小时，如病情稳定转回甲流病房。4、新生儿处理：分娩后新生儿如需住院治疗，入住新生儿隔离病房；健康新生儿在新生儿科观察24小时后，由新生儿科医师根据具体情况决定是否由产妇家属带回家抚养。（二）注意事项1、孕期服用强的松和阿司匹林者应特别关注。2、孕产妇在出现发热伴流感样症状后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。3、监测血氧饱和度，出现低氧血症或呼吸衰竭及时转入ICU，注意监测胎心变化。4、对于妊娠中、晚期的危重患者，如经过内科积极治疗病情无缓解，需要终止妊娠者，在患者条件允许的情况下，可考虑终止妊娠。但医务人员必须明确：分娩、麻醉及手术可能增加病人身体负荷，降低免疫力。5、危重症孕产妇应及时入住ICU，同时多学科治疗。附件2：湖南省儿童甲型H1N1流感重、危病例临床诊疗建议甲型H1N1流感是一种新甲型H1N1流感病毒株引起的急性呼吸道传染病，具有人群普遍易感、传染性强、传播快、潜伏期短、发病率高的特点，不但影响成人，而且对儿童的危害很大，特别是出现重症病例时可危及生命。危重病人的早期识别与重症规范治疗是成功救治的关键。湖南省卫生厅组织有关专家，认真总结儿童甲型H1N1流感病例救治工作经验，以卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）为基础，制订湖南省儿童甲型H1N1流感危重病例临床诊疗建议。一、儿童重危病例的早期发现：对于发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现，甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）或分离到甲型H1N1流感病毒或双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高者可以确诊。有条件时进行炎症反应评估，包括血沉、C-反应蛋白、降钙素原、白细胞总数及分类、体液免疫和细胞免疫等。1、重症病例诊断：出现以下情况之一者为重症病例：持续高热3天；剧烈咳嗽，咳脓痰或血痰，胸痛；呼吸频率增快或/和影像学检查有肺炎征象；嗜睡、躁动、精神萎靡等意识改变；严重呕吐、腹泻出现脱水表现；心率增快或肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平增高；有呼吸道以外的系统器官损害；有基础疾病。2、危重病例的诊断：重视儿童早期危症病例的危险讯号，呼吸频率加快或呼吸困难、吸凹征，进展快的肺炎，与肺部体征不成比例的肺部渗出病灶，中毒症状重，烦躁不安、易激惹或嗜睡、昏睡，脱水，血糖升高等均为危重症病例早期表现。出现以下情况之一者为危重病例：呼吸衰竭或ARDS，肺水肿和肺出血； 循环衰竭或休克；反应迟钝、惊厥、昏迷等颅高压表现：出血；严重脓毒症或多脏器功能障碍；二、重危病例的临床系统评估1、呼吸系统：当患儿咳嗽、胸痛、气促、呼吸困难、三凹征、鼻翼扇动、紫绀、肺部罗音、肺实变体征或胸腔积液、气胸等体征时，进行胸部X线和血气分析，必要时进行肺部CT。呼吸功能障碍： 呼吸PaO2/FiO265mmHg，或超过基线20mmHg以上； 证明需要高氧或FiO2 0.5始能维持氧饱和度92%； 需要紧急侵入或非侵入性机械通气。2、循环系统：患儿可有面色苍白心悸、心前区不适、心界扩大、心率、心律、心音低钝、杂音等，监测心肌酶及肌钙蛋白，心电图，必要时进行心脏超声检查或24小时动态心电图检查。（1）心力衰竭：呼吸突然加快，婴儿60次/分，年长儿40次/分； 心率突然增快、婴儿160-180次/分，年长儿40次/分；突然烦躁不安、面色发灰、发绀；心音低钝、奔马律； 肝脏迅速增大； 少尿或无尿、眼睑或双下肢浮肿。（2）早期休克：符合下6项中之3项：意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，昏迷惊厥；皮肤改变：面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥）；心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；毛细血管再充盈时间3秒；尿量减少1ml/kg.h；代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加。3、神经系统：有惊厥、意识障碍和Glasgow评分11时进行脑穿脑脊液检查；必要时脑电图或头颅核磁共振检查。4、血液系统：血液系统功能障碍时动态检测血小板计数、凝血全套、DIC检查。5、其他：注意尿量和肾功能；出现腹胀、消化道出血、应激性溃疡等表现时注意肝功能，血淀粉酶、脂肪酶检查；三、儿童甲型H1N1流感重危病例临床诊治原则（一）儿童甲型H1N1流感的临床分类诊治标准1、高危人群（5岁以下，尤其小于2岁以上婴幼儿、肥胖儿童或有基础疾病者）感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院隔离诊治。2、实施居家隔离治疗的一般病例，应密切监测病情，一旦出现病情不缓解或加重者须及时安排住院诊治。3、符合重症病例标准者下病重，要求在三级定点医院感染科或儿科的甲流病区，以儿科医师为主导，与上级医师共同查房确定病情，每日有三级查房（包括主任查房）。 4、符合危重症病例者下病危，密切监测生命体征并尽速转诊至三级医院具备防控条件的重症医学科或ICU、PICU监护治疗。由医院甲流临床救治组会诊，与儿科医师共同确定具体的治疗方案。（二）儿童重危病例的监测与监护 1、生命体征监护：体温，脉搏和呼吸测量（每次至少一分钟），血压，异常时1-2小时复测1次。危重患儿应当持续心电和血氧饱和度监护。2、常规检验：血尿常规，电清电解质，血糖，肝肾功能检查，心肌酶，C反应蛋白，降钙素原，血沉。根据病情进行动脉血液气体分析，血乳酸，血尿淀粉酶，血脂肪酶，凝血功能及DIC指标。3、选择性辅助检查：胸片，心电图，心脏超声波检查，脑脊液检查，脑电图，计算机断层扫描或核磁共振影像检查。4、留标本做病毒学及细菌学等病原学检查。（三）儿童重危病例的治疗1、使用奥司他韦的指征：高危人群与重危疑似病例和确诊者应当在发病48小时内早期使用抗病毒药物，可减少重危病患儿的发生率。方法：40kg时75mg/次，均每日两次；重症及危重症病例剂量加倍。普通病例者疗程5天，病情迁延者适当延长，危重症病例用至病毒学检查转阴。2、重危病例使用抗菌药物指征：病程大于5天以上合并肺炎者；白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主者；粒细胞减少症；有细菌感染或真菌感染证据者：如降钙素原增高，C反应蛋白明显增加；细菌学检查阳性；或真菌感染表现者。应用原则是静脉分次，广谱，适量，降阶梯方法，依病原学检查及药敏结果选择恰当的抗菌药物。真菌感染者选择抗真菌药物。 3、肾上腺皮质激素的应用：危重病例具有以下指征者酌情使用小剂量、短（中）疗程。炎症反应过强者：持续高热，白细胞总数显著升高，C反应蛋白明显升高，降钙素原升高等；喘憋重或出现ARDS者；有多器官功能损害或功能障碍者。方法：可选择氢化可的松23mg/ kg.次或甲强龙23mg/kg.次，每日两次，病情迅速缓解者可及时停药，或5天后减量改口服泼尼松。4、呼吸支持：尽早采取无创-有创序贯呼吸支持治疗策略。保持呼吸道通畅，定时吸痰。有气急者，及时给予鼻导管或头罩面罩输氧，并动态监测动脉血气。如出现低氧血症者，及时采取无创CPAP支持。呼吸不改善、无创CPAP仍然发绀或血气分析提示有呼吸衰竭者及早气管插管进行有创机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。重症肺炎并呼吸衰竭兼顾改善通气和换气，注意调低吸入氧浓度和PEEP。ARDS以改善换气功能与氧合障碍为主，采用低潮气量和最佳PEEP策略。5、其他重要器官功能支持：早期识别循环障碍，及时