强直性脊柱炎的西医治疗.doc

第二章 强直性脊柱炎的西医治疗一、强直性脊柱炎的西药治疗 1、非类固醇消炎药(NSAID, non-steroid anti-inflammatory drug)传统上，这是用来治疗强直性脊柱炎的第一线用药。 (1)作用机制：透过抑制环氧化酶(cyclo-oxygenase, COX)的作用，而抑制前列腺素的合成，降低发炎反应与疼痛，以利患者进行复健运动，但并不能改变疾病的病程，因此患者可根据病情来调整药物。 (2)分类： (i)非选择性非类固醇消炎药：基本上人体的COX有两种COX-1和COX-2，传统的非类固醇消炎药对于COX-1和COX-2的抑制效果相当，包括aspirin(阿司匹林)、indomethacin(吲哚美辛)、diclofenac(双氯芬酸)、tiaprofenic acid(噻洛芬酸)、piroxicam(吡罗昔康)、sulindac(舒林酸)、naproxen(萘普生)、ibuprofen(布洛芬)、ketoprofen(酮洛芬)、mefenamic acid(甲芬那酸)、mepirizole等。 (ii)选择性非类固醇消炎药：近年来发展出的选择性抑制COX-2的药物，可以减少长期服药对肠胃造成的副作用如rofecoxib(罗非昔布)、celecoxib(塞来昔布)、meloxicam(美络昔康)、etodolac(依托度酸)、nimesulide(尼美舒利)、nabumetone(萘丁美酮)等，目前还有正在研发中的新药。 (3)副作用及注意事项： (i)肠胃道的副作用：胃痛、恶心、呕吐、胃或十二指肠溃疡或出血、腹泻、便秘、结肠炎。 (ii)过敏：气喘、皮疹、急性呼吸困难。 (iii)肾功能损害：造成蛋白尿、血尿，血液中尿素氮(BUN)、肌酸酐(Creatinine)上升，肌酸酐廓清率下降(Creatinine clearance)，以老年人、肝肾功能异常、心脏衰竭、使用利尿剂患者较可能出现此副作用。 (iv)心血管：水分滞留、水肿、郁血性心脏衰竭、高血压。 (v)肝功能损害：造成黄疸、肝功能指数异常与药物性肝炎，原本有肝疾患者尤须注意。 (vi)出血倾向：因为非类固醇消炎药是抑制血小板功能的药物，长期服用会引起出血倾向，尤以消化道出血最为常见，老年人、高剂量使用、同时并用抗凝血剂患者为高危险群，因此如果有消化道出血的症状如解黑便、晕厥，或皮肤出现出血性紫斑，必须怀疑有此种副作用出现。 (vii)中枢神经：头晕、头痛、嗜睡。 (viii)血液：白血球过低或血小板过低症。 (4)孕妇用药：属于B级的有ketoprofen、naproxen、diclofenac、piroxicam、sulindac、indomethacin，可以使用，但在怀孕最后三个月为D级，不应使用，属于C级的有aspirin、mefenamic acid、tiaprofenic acid、rofecoxib、meloxicam、celecoxib、nabumetone，哺乳的母亲也不宜使用，因为药物大多会经过乳汁传给婴儿。 2、其它症状治疗药物 (1)肌肉松弛剂对于晨僵，肌肉痉挛会有帮助，如chlorzoxazone(氯沙宗)、tolperisone(甲苯哌丙酮)、baclofen(巴克罗芬)、mephenoxalone。 (2)类固醇(steroid, 激素)： (i)使用时机： -难以控制的局部周边关节急性发炎，或肌腱附着点发炎，可作类固醇局部注射。 -非类固醇消炎药和免疫调节剂难以控制的急性发作，可以暂时使用口服或注射类固醇，再慢慢停掉。 -眼睛虹膜睫状体炎：局部使用类固醇眼药水，严重时需做类固醇眼内注射，效果良好。 (ii)副作用：中心型肥胖(central obesity)、股骨头缺血性坏死(femoral avascular necrosis)、骨质疏松症、高血压、青春痘、毛发增生、血糖上升、失眠、感染、皮肤变薄等等，经常性局部注射类固醇可能导致肌腱断裂。 (3)治疗中枢痛(central pain)的药物：应在免疫调节剂与非类固醇消炎药治疗效果不佳，疼痛严重影响日常生活时才加上，如一些抗癫痫药物，如carbamazepine(卡马西平)、gabapentin；抗忧郁药物如imipramine(丙咪嗪)、trazodone(曲唑酮)；吗啡类药物，如Tramadol(曲马多)。 3、免疫调节剂： 传统上被视为第二线用药，在非类固醇消炎药控制不佳，或有严重的周边关节侵犯，肌腱骨头关节以外(如眼、心、肺)的侵犯，才使用这类药物，但目前有积极用药的趋势，尤其对于有幼年发病患者，更需要使用这类药物来达到控制病程的目的。 (1)Sulfasalazine(Salazopyrin,柳氮磺胺吡啶, SASP, SSZ)：起始最常使用药物。 (i)剂量：第一周每日早晚各服用250mg，第二周早晚各500mg，第三周早中晚各500mg，大约一个星期增加500mg，分两次或三次服用，值到每日维持剂量大约为体重(公斤数) 30mg，当超过每日3g时会明显增加副作用发生的机会。 (ii)副作用: -过敏：红斑、搔痒，为最常见副作用，如果症状轻微，可以减少药量，并使用抗组织胺，如有改善再慢慢增加药量，有极少数病人会发生严重过敏，如Steven-Johnson症候群，必须停药，赶快就医治疗。 -头痛、头晕、胃肠不适，通常减少药量就可改善。 -肝机能受损：尤其原本有肝炎带原者须注意，需定期检查(约三个月)肝功能指数(GOT、GPT),这些副作用如有的话通常三个月会慢慢出现。 -白血球数减少：尤其是嗜中性球，其它血液组成包括红血球，血小板都可能会减少，应三个月做一次血液常规检查。 -肾机能受损：较少出现的副作用，约三个月检查一次肾功能(BUN、Creatinine)。 -生殖系统：影响男性精虫量与质，在停药后约三个月即可恢复。 -叶酸缺乏：可加服叶酸。 (iii)起效时间：约1-3个月。 (iv)对生育的影响无论男女性，在欲生育前半年宜停用，且女性怀孕期间不建议服用。 (2)methotrexate(MTX,甲氨蝶呤)：严重的外围关节炎，对sulfasalazine反应不佳，可以两者并用，或是因过敏而无法使用sulfasalazine时，可以改用此药。(i)剂量：起始剂量约为每周5-10mg,如无不良反应，视病情加量，最大剂量最好不要超过每周15mg，一次服用副作用比较大，可分成二或三次服用。 (ii)副作用： -过敏。 -血球数减少：各种血球(红血球、白血球、血小板)都可能减少，刚开始使用时大约一个月就要检查血常规，之后可减为三个月一次。 -肝肾机能受损：发生的机会大于sulfasalazine，应三个月检查一次肝肾功能。 -叶酸缺乏：使用此药时应加服叶酸。 -头晕、头痛。 -间质性肺炎：发生机会小。(iii)起效时间：约1-3个月。 (iv)对生育的影响无论男女性，在欲生育前半年宜停用，且女性怀孕期间不建议服用。 (3)抗肿瘤坏死因子(anti-tumor necrosis factor, anti-TNF)： (i)近年来研究出的抗肿瘤坏死因子，有etanercept、infliximab等，对于强直性脊柱炎的治疗具有良好的效果，但目前仍处于临床实验阶段。 (ii)thalidomide(沙利窦迈, 肽胺哌啶酮)在过去是用来治疗孕吐的镇静剂，但因致畸胎而成为禁药，最近也被发现有抗肿瘤坏死因子的效果，可以治疗强直性脊柱炎，也在临床试验阶段，欲生育的患者，不可以接受此种治疗。二、强直性脊柱炎的手术治疗 1、脊柱：当患者驼背达到影响心肺功能的程度，可以考虑做脊椎手术，手术方法有单节椎板切骨术、多节椎板切骨术及经椎弓椎体切骨术，医师因病人病情不同而采用不同的方法。 2、髋关节： (1)手术的指标： (i)髋关节强直：强直性脊柱炎侵犯髋关节时，病份病人有难以用药物控制的严重疼痛与僵硬，活动范围严重受限，不良于行，关节间隙消失，或是髋臼的严重骨质流失时，应该考虑手术治疗，除了部份病人可以做股骨切骨术，使髋关节可以伸直外，大部分病人需做人工关节置换术。 (ii)有些病人因为不当使用类固醇治疗，又有抽烟喝酒等不良习惯，加上髋关节炎使供应股骨头血液的血管容易受损，于是造成股骨头缺血性坏死，可以做的手术治疗方法包括中心减压术、股骨切骨术、中心减压术加上骨头移植与血管植入、人工髋关节置换。 (2)人工髋关节置换： (i)人工髋关节：包括髋臼、人工衬垫、人工股骨头、人工股骨柄四部份，材质有钴铬合金、钛合金、超高分子量聚乙烯、陶瓷。固定的方式有两种，一是骨泥式固定(cemented type)，历史已有40多年，是用骨水泥(polymethylmethacrylate)来固定植入物和骨头，是一种机械式结合，比较容易松脱，另一为非骨泥式固定(cementless type)，藉由人工关节表面打洞，或涂上一层氢氧基磷灰石，以帮助骨头长入而结合牢固，一般来说年轻人骨再生能力好，因此适合使用非骨泥式固定，而年纪较大的患者就适合使用骨泥式固定。 (ii)髋关节置换可能发生的并发症： -静脉栓塞，可以透过抗凝血剂的使用及足踝的运动来预防。 -感染。 -人工股骨头脱位：术后三个月应避免髋关节曲屈超过90度，内收或内转过中线。 -异生骨(heterotopic ossification)：强直性脊柱炎患者在置换髋关节后较常见此种并发症，在髋关节附近出现异生骨，病人最主要症状为疼痛，过去报告可以术后服用非类固醇消炎药(indomethacin)或放射线照射来预防，近来有些文献指出并没有效，但目前有新的药物etidronate被证实是有疗效的。 -无菌性松脱(aseptic loosening)：慢性期最常见的并发症，尤其是有严重的骨质流失患者。 (iii)髋关节置换术后复健： -足踝运动促进血液循环，减少发生腿部深部静脉栓塞的机会。 -开始负重如果是骨泥式固定，在术后一天就可以负重，开始拿辅助器(助行器或拐杖)练习走路，随着肌力增强，可以逐渐增加负重，不再使用拐杖。但如果是非骨泥式固定，需要拿辅助器部份承重练习值到三个月才能渐渐增加负重，以利骨头长入人工髋关节的孔中。 -大腿肌力锻炼与关节活动范围的训练，须注意关节活动范围的限制。 (iv)髋关节置换术后应注意事项： -关节活动范围的限制：为了预防人工股骨头脱位，在术后前三天坐时应使用外展枕(abduction pillow)，三个月内应避免髋关节屈曲超过90度，不可内转或内收过身体中线，日常生活应注意不做矮凳，加高马桶，不可蹲或弯腰捡东西，不做两脚交叉的动作， -不可做剧烈运动，并且避免体重增加，以延长人工髋关节寿命。 (v)人工髋关节的寿命：视人工髋关节品质、医师技术、术前骨质状况、病人使用量而定，大约都可以达到十年以上，目前常用的双磷酸盐类，如etidronate，抑制蚀骨细胞，可以有效延长人工关节的寿命，如果好好保养的话，甚至可以达到二十年以上的寿命。 3、其它周边关节：大多数的强