神经系统疾病诊治(最实用.doc

神经系统疾病1， 基本监护及治疗原发/继发神经系统疾病的治疗需要得到专科（神经内，外科）的合作和指导，但无论病因如何，一些基本措施是必须的。常规监护：定期监测瞳孔，GLASGOW评分。呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。保护正常的气体交换，必要时需要机械通气，尤其是需要加强脑组织氧供和控制急性颅高压的情况下（如急性脑损伤）PAO2应维持90mmHg,PaCO2在3035mmHg.维持足够的脑灌注压，确保氧输送。有条件监测颅内压。抗惊厥治疗。避免静脉输注无电解质液。维持血钠浓度140mmol/l.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应11mmol/l。尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。头部抬高1530度。24小时左右争取复查CT。2， 急性脑损伤，脑病（1）ICU治疗目标ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压70mmHg,纠正低氧血症及高热。气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。（2）镇静气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。异丙芬类似，但要注意对血压有影响。严重脑外伤病人最初1224小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。（3）脑保护有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO225cmH2O）可能无效，且易导致严重的副作用。目前被认为有效的是亚低温。3， 蛛网膜下腔出血 严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介入治疗是抢救成功的关键。（1）迟发性神经功能损伤全身治疗早期应给予钙通道阻滞剂尼莫地平，在血流动力学不稳定的病人使用时应注意监测。积极补充容量，高血容量，高血压（必要时给予去甲肾上腺素，多巴胺）以及适当的血液稀释有助于避免迟发性损伤。诱导高血压有再出血的危险。局部治疗在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成行术，溶栓。（2）监护时间通常镇静及机械通气至少持续至伤后48小时，此时常为脑水肿的高峰。机械通气因持续至停止降颅压措施后24小时，可能需要1014天。4， 脊髓损伤 一般治疗措施同急性脑损伤。发病初期常伴有血流动力学不稳定以及交感刺激导致的心率失常，随后出现突然的血压下降。T2T5以上的损伤常导致的心血管交感控制丧失，副交感失去拮抗，其结果是血管张力下降，低血压，心功能障碍以及心动过速。脊髓休克可持续数周至数月，治疗除了积极休克复苏外，早期大剂量甲基强地松龙可以改善功能恢复。5， 外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病 最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入ICU的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。格林巴利综合症在ICU的死亡率为3%8%，主要死亡原因是并发症，常见如脓毒血症，肠道功能障碍，深静脉血栓，自主神经病等。 肾功能支持1,急性肾衰（1）急性肾衰的诊断尿量急剧下降，500ml/天血清尿素氮，肌酐水平升高血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。（2）急性肾衰的分级 急性肾衰的分级 GFR指标 尿量指标肾功能损伤危险 血清肌酐上升*1.5 25%肾功能损伤 血清肌酐上升*2 50%肾功能衰竭 血清肌酐上升*3或350umol/L 25 % 无尿*12小时肾功能丧失（持续ARF） 肾功能衰竭4周肾功能终末期 肾功能衰竭3月（3）监测指标常规检查项目：血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。血清尿素氮，肌酐：软组织挫伤，高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高；一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。血清尿素氮与肌酐之比正常为1015：1，肾前性肾衰可超过20：1。同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。完全无尿要考虑到梗阻可能。 肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法 肾前性 肾性 钠排泄分数（FeNa） 2 尿纳 40 尿血尿素氮比 20 40 2 122，肾功能支持（1）基本原则纠正呼吸，循环功能障碍紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等排除尿道梗阻了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）向上级医师汇报（2）肾保护和预防急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。甘露醇用法为50100ml(25%)静脉输入（1030分钟内），速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。两者可以联用。应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。无效者不宜再次尝试。已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到10%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲击。一般常用剂量19mg/小时，最大0.75mg/kg/小时。小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论上可能降低远端小管的痒耗。（3）肾脏代谢肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。 不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择目标 临床状态 方法溶质清除 稳定 IHD 不稳定 CVVH，CVVHD，SCUF+HD液体清除 稳定 IIUF 不稳定 IIUF，SCUF溶质及液体清除稳定 HD 不稳定 CVVH，CVVHD，IIUF+HD中毒 CVVH，CVVHD，TPE注：IHD=间断透析CVVH=持续静脉静脉血液滤过CVVHD=持续静脉静脉血液透析滤过IIUF=间断单纯超滤SCUF=缓慢持续超滤TPE=治疗性血浆置换 不同肾脏替代方法的溶质清除比较方法 条件 尿素清除 胰岛素清除 ml/分钟 L/天 ml/分钟 L/天CAVH 后稀释，UFR8ml/分钟 8 11.5 6.4 9.2CAVH 后稀释，UFR14ml/分钟 14 20 11 16CAVH 前稀释，UFR8ml/分钟 16 23.5 11 16CAVHD Qd1L/小时，UFR3ml/分钟 19.7 28 2.4 3.5CVVH UFR17ml/分钟 17 24 13.6 19.6CVVHD Qd1L/小时，UFR12ml/分钟 29 42 9.6 13.8 后稀释HD 4小时 160 38 6 21）抗凝常规应用肝素抗凝，肝功能障碍，血小板减少，手术后，活动性出血者不用抗凝。常规剂量是首剂02000U静脉注射，随后以300400U/小时。肝素应用后PTT时间不应长于50秒。如滤器12小时内需要更换则应加大剂量。2）置换液林格氏液，乳酸林格氏液均可作为置换液，也可选择专用成品置换液或自行配制。 常用置换液配方成分 生理 5% 5% 25% H2O 5%碳酸 B液 总量盐水 GS CaCl2 MgSO4 氢钠 5%碳酸氢钠 5% CaCl2PORT3000 1000 20 32 0 0 250 0 4273配方 3000 250 30 3 750 0 250 0 4283配方 250 0 3 3 750 250 0 30 4283 三种置换液与正常血浆分子浓度比较成分 糖 Na Ca Mg Cl HCO3 SO4 总分子浓度Port配方59.1 142.8 1.59 0.76 111.2 34.8 0.76 351.0配方1 13.8 142.5 2.38 0.71 112.5 34.7 0.71 307.3配方2 13.8 142.5 2.38 0.71 112.5 34.7 0.71 307.3血浆 3.97.8 135140 2.12.5 0.71.1 96105 2227 208320自行配制时氯化钾根据血钾水平决定，一般在015ml 不同容积10%KCL对应的mmol数 10%KCL（ml） mmol2 2.864 5.376 8.058 10.3710 13.4112 16.0914 21.46(4) 营养支持不要限制蛋白摄入“肾脏”营养配方未必更合理。 血液系统1,肝素抗凝 肝素抗凝方案初始剂量 80ug/kg推注，18ug/kg/小时APTT35秒（1.2*对照） 80ug/kg推注，4ug/kg/小时APTT3545秒（1.21.5*对照） 40ug/kg推注，2ug/kg/小时APTT4670秒（1.22.3*对照） 不变APTT7190秒（90秒（3*对照） 停止注射1小时，然后每小时减少3ug/kg2,血制品成分输血及血浆衍生物的适应症名称 成分 适应症 作用全血 RBC（Hct约等于40%） 补充红细胞及血浆容量 1u可增加Hb1g/dl 血浆，白细胞，血小板 白细胞，血小板无功能 或Hct3%红细胞 RBC（Hct约等于75%） 补充红细胞 1u可增加Hb1g/dl或Hct3%去白红细胞 WBC5*106 补充红细胞避免发热， 1u可增加Hb1g/dl 白细胞免疫以及 或Hct3% CMV感染洗涤红细胞RBC（Hct约等于75%）补充红细胞 1u可增加Hb0.8 WBC5.5*1010/u 血小板减少引起的出血 1u增加血小板 计数5000新鲜冰冻血浆 血浆，凝血因子 凝血因子减少引起的出血 1020ml/kg(成人（FFP） 补体 46u)增加凝血因子20%冷沉淀 纤维蛋白原，因子 纤维蛋白原，因子缺乏1u增加纤维蛋白原， 血友病 5mg/dl凝血因子的体外活性因子 凝血所需最低浓度 外源性半衰期 外源性活性 4度保存稳定性 100150mg/dl 36天 50% 稳定 40u/dl(40%) 25天 4080% 稳定 1025u/dl(1525%) 1536小时 80% 不稳定 520u/dl(1525%) 27小时 7080% 稳定 1040u/dl(1040%) 812小时 6080% 不稳定 1040% 1824小时 4050% 稳定 1020% 1.52天 50% 稳定 1530% 34天 90100% 稳定 稳定 15% 610天 5100% 稳定vWF 2550% 35小时 不稳定*手术要求应达到上限*第14天保留50%*24小时保留25%3，PT，APTT与凝血路径4，输血反映 严重的输血反映必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路。（1）溶血反映急性，延迟性；肾脏，循环支持是治疗关键。（2）变态反映荨麻疹，过敏反映；大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。（3）非溶血性发热多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别；事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。5，输血指征（1）红细胞以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：Hb9g/dl急性出血：Hct30%其他病人：Hb7.5g/dl.（2）血小板慢性血小板减少（5000）+有活动性出血急性血小板减少（5000）+有活动性出血急性血小板减少（10000）+需要手术急性血小板减少（500010000）+需要有创操作急性/慢性血小板减少（10000）+化疗（3）FFPPT及/或PTT对照1.5倍+出血治疗血小板减少性紫癜治疗AT3缺乏华法令作用的快速逆转C1酯酶抑制因子缺乏（4）冷沉淀纤维蛋白原72小时；3个月内曾住院；近期抗生素使用史。3医源性肺炎的治疗 （1）概述 医源性肺炎的分类；院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、医务人员相关性肺炎； 所有怀疑有医源性肺部感染患者应立即予抗生素治疗，但在此之前必须先行下呼吸道取样培养； （2）多重耐药的危险因素 发病前90天内曾接受抗生素治疗。 本次住院5天 免疫抑制疾病或治疗 所住病区有高频率耐药现象。 （3）经验性治疗 1）轻症：起病5天，无多重耐药危险因素 轻症感染药物选择 可能致病菌 药物选择 肺炎链球菌 头孢三嗪 流感嗜血杆菌 或 MSSA 左旋氧氟沙星，莫西沙星 ，环丙沙星 革兰阴性肠杆菌 或 克雷伯杆菌 氨苄西林+舒巴坦 大肠杆菌 变形杆菌 沙雷氏菌 2）起病5天，有多重耐药危险，病情危重 联合用药 可能致病菌 联合用药 上表所列细菌以及多重耐药菌 头孢吡肟，头孢他定 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌（ESBL） 或 不动杆菌属 伊米配能 或 哌拉西林+他唑巴坦 联合 环丙沙星，左旋氧氟沙星 或阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素 联合 MRSA 万古霉素 军团菌 阿奇霉素 或 环丙沙星，左旋氧氟沙星 常用抗生素剂量 名称 剂量 抗假单胞菌类头葆菌素 头孢吡肟 12g q812h 头孢他定 2g q8h 碳青霉烯类 伊米培南 500mg q6h或1g q8h 美洛培南 1g q8h -内酰胺/酶抑制剂 哌拉西林+舒巴坦 4.5g q6h 氨基糖苷类 庆大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素 7mg/kg/d 阿米卡星 20mg/kg/d 抗假单胞菌喹诺酮类 左氧氟沙星 750mg/d 环丙沙星 400mg q8h 万古霉素 15mg/kg q12h4，1，11类切口手术预防用药 南京鼓楼医院1 ，11类切口手术预防用药 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏 金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定 凝固霉阴性葡萄球菌 头孢呋新 胸外科（肺） 金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定 凝固霉阴性葡萄球菌 头孢呋新，头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 神经外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定 凝固霉阴性葡萄球菌 头孢曲松，哌拉西林 血管外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定 凝固霉阴性葡萄球菌 乳房 金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定 凝固霉阴性葡萄球菌 头颈外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定 凝固霉阴性葡萄球菌 经口咽部黏膜切口的大手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定+甲硝唑 口咽部厌氧菌 应用植入物或假体金黄色葡萄球菌 头孢唑林/头孢拉定 凝固霉阴性葡萄球菌 头孢呋新5，抗感染药物分级使用 （1）非限制性使用ICU住院，进修医师 青霉素类 青霉素G，氨苄西林，阿莫西林，苯唑西林，哌拉西林，苄星青霉素，青霉素V，巴氨西林 头孢菌素类头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定，头孢布烯 氨基糖苷类庆大霉素，阿米卡星，链霉素 氯霉素类氯霉素 大环内酯类红霉素，罗红霉素，琥乙红霉素，乙酰螺旋霉素，阿其霉素 四环素类强力霉素（多西环素），美满霉素，金霉素 呋喃类呋喃妥因，莫匹罗星 喹诺酮类诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，洛美沙星 磺胺类S