《胃肠道疾病》word版.doc

第17章 胃肠道疾病1 腹痛Eric M. Weber在处理小儿腹痛时，首先要确定患儿是否需外科医师评估。大部分病例是非外科疾病。尽管有些疾病如阑尾炎，可发生于任何年龄，甚至婴儿期，但总体来说，这些疾病可按年龄进行分组（见表17.1）。I不同年龄常见腹部疾病A 婴儿期：腹痛可能由器质性病变引起。常见原因为胃肠炎和尿路感染，婴儿腹绞痛常发生于313周龄（见第21章1）。B 学龄前期：腹痛亦常由器质性疾病引起。胃肠炎、尿路感染和便秘是常见原因。C 肠外疾病：引起腹痛的胃肠外疾病包括：肺炎（幼儿及低年龄儿童）、尿路感染、糖尿病酮症酸中毒。D 学龄期及以上年龄：大部分由功能性原因引起。常见器质性原因有胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、尿路感染、便秘和阑尾炎。青春期女性要考虑妇科疾病，如月经失调、经间痛、卵巢囊肿和盆腔炎症性疾病。II 诊断和评估：对一个恐惧、焦虑的孩子进行腹部检查和解释检查结果有一定困难，因此，检查应冷静、有序、轻柔。A 病史：应尽量从孩子处获得病史。医生应坐在病人身旁，或稍低于病人的水平，室内应尽量减少干扰，问取病史过程中，要避免试图接触或检查患儿。要考虑非意外损伤的可能性，腹部创伤是儿童受虐待第二位的死亡原因。1 既往史：在既往史中，注意询问既往腹部手术史、饮食情况、镰状细胞贫血、创伤、及近期的传染病接触史。家族史和旅行史也很重要。2 疼痛的特征：确定疼痛是急性还是慢性、持续性还是绞痛、锐痛还是钝痛，询问疼痛的严重性、持续时间，是否在下列情况下缓解：改变体位（假腹膜炎、腹壁损伤）、呕吐（梗阻）、排便（胃肠炎）、或服药。真正的绞痛（规律性的增强和减弱）提示胃肠道、生殖泌尿道、偶尔是肝胆道的梗阻。表17.1 小儿腹痛的病因新生儿期 腹绞痛 胃酸反流 解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿 牛奶/豆奶蛋白质不耐受 乳糖不耐受 尿路感染婴儿期 腹绞痛 腹泻/便秘 尿路感染 肠套叠 解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿 嵌顿性腹股沟斜疝 创伤/虐待学龄前期 阑尾炎 腹泻/便秘 尿路感染 创伤/虐待 肺炎 镰状细胞危象 解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿 炎症性肠病 过敏性紫癜 溶血尿毒综合征 肠套叠 肿瘤 麦克尔憩室 糖尿病酮症酸中毒学龄期及以上 腹泻/便秘 炎症性肠病 阑尾炎 卵巢囊肿/扭转 盆腔炎症性疾病 尿路感染 创伤/虐待 过敏性紫癜 镰状细胞危象 肿瘤 糖尿病酮症酸中毒 腹壁 功能性腹痛 3 疼痛的部位：确定疼痛最严重的部位有助于诊断。对所有病例，均应注意最严重疼痛部位有无转移。良性腹痛多为慢性复发性脐周钝痛。总体来说，疼痛部位距脐部越远，越可能为严重疾病引起。5岁以下小儿常不能很好地确定疼痛部位，且不能确定疼痛的特征。4 牵涉痛：腹膜刺激可引起牵涉性的躯体痛，运动可使其加重。有腹膜刺激的儿童常屈髋静卧；脾损伤、肺炎、腹膜炎或脓肿可使膈肌受刺激，致肩部牵涉痛；睾丸牵涉痛可由肾脏疾病引起；背痛则可由胰腺炎或肾脏疾病引起。5 伴随症状a 呕吐：不伴呕吐的患儿发生需外科手术治疗的腹部疾病的可能性较小。持续或胆汁性呕吐提示肠梗阻（注意：真正的胆汁性呕吐物呈草绿色，而非黄色）；呕血可见于胃炎、消化性溃疡、食道炎或咽下的由任何部位来的血液（见本章7）。b 头痛和发热：更多见于病毒性疾病，而非外科疾病。阑尾脓肿是一个例外，此时中毒症状和发热常见。c 食欲：如患儿食欲良好，则由外科疾病引起腹痛的可能性不大；相反，严重腹部疾病的患儿仍可有饥饿感。d 肠功能：便秘是腹痛的常见原因，即使患儿和其父母肯定没有便秘，亦应考虑便秘的可能。腹泻常由感染引起，但也可由炎症性肠病或阑尾炎导致。对所有病人，均应询问大便中有无血液或粘液，这是炎症性肠病或细菌感染引起结肠炎的证据（见本章5）。e 尿道症状和体征：包括耻骨上疼痛、排尿困难、尿频、尿急，提示尿路感染，也可见于阑尾炎。f 妇科症状：有性行为的青春期女性，阴道分泌物提示盆腔炎症性疾病；阴道出血可能与盆腔炎症性疾病、流产、异位妊娠有关；月经中期的疼痛常因经间痛引起，而痛经则发生于月经周期开始或稍前。g 下叶肺炎：可引起小儿腹痛，注意询问咳嗽、发热和上呼吸道感染史。B 体格检查1 一般检查：观察是体格检查的重要方面。一个欢快、对周围环境饶有兴趣的孩子，不大可能有严重疾病；相反，静卧伴屈髋或屈膝者，则可能有严重疾病。对所有病人，均应检查胸部，并检查肋脊角有无触痛。2. 活动状态检查：腹痛患儿常惧怕医生的检查会加剧疼痛。下列检查方法允许患儿自己控制疼痛刺激，对评价腹痛有帮助。不能完成下列活动，提示为继发于腹膜激惹的疼痛或刺激。a. 卧位起坐：请患儿在无父母帮助的情况下，由卧位变成直坐位。b. 腹壁鼓起和内陷：请患儿鼓起腹壁，然后尽力使其内陷。亦可请患儿主动咳嗽。c. 直腿抬高：在没有辅助的情况下，两腿应能分别或同时抬高，不受限制。d. 足跟跳跃：对年长儿，可令其由床上跳下，足跟着地。3. 腹部检查a. 视诊：注意寻找有无手术疤痕，水肿、腹胀、擦伤或外部的炎症表现，提示有创伤或感染引起的腹腔内病变。观察呼吸时的腹壁运动，注意有无因疼痛引起的夹板样运动。b. 触诊：是腹部检查最重要的方面，一个重要原则是所用压力能引出压痛即可。轻触全腹，注意有无肌紧张及肿块，并观察患儿表情。检查开始时，先应避开疼痛最严重的部位。确定有无反跳痛时，最好是让患儿咳嗽或轻叩其疼痛部位。深部触诊后突然抬手可引起严重疼痛，因而不鼓励用此方法。检查腹股沟及阴囊，注意有无疝；青春期女性要考虑妇科检查（见第19章I、II）。c. 叩诊：叩诊有助于确定反跳痛（见前b），且能帮助确定腹胀是由气体还是液体引起。肠套叠时，由于盲肠移位，可使右下腹叩响消失。d. 听诊：轻微的听诊改变，如“肠鸣音稍增强”，多不可靠。肠鸣音消失持续两分钟，提示肠梗阻或腹膜炎；肠梗阻时，肠鸣音可增强并伴高调肠鸣。e. 直肠检查：直肠检查使病人感觉不适，故腹痛患儿应选择性应用。年龄较小的儿童在直肠检查时常有反抗，易误认为直肠触痛。当直肠检查可提供更多的有用信息，如肠套叠或阑尾脓肿时，应行此检查。直肠检查时腹部触痛强烈提示为腹膜炎。C 辅助检查：当考虑腹痛为外科原因时，需行全血细胞计数及分类和尿液检查。疑有严重创伤或出血时，行交叉配血试验。其它血液检查，包括血气分析、血清淀粉酶、肝功能，应根据需要进行。参照第19章行适当的妇科检查。疑为胃肠炎时，取大便查寄生虫及虫卵，并做便培养。疑为肠梗阻或穿孔时，拍卧位及立位X线腹平片。其它放射线检查亦应考虑，包括上消化道造影以除外旋转不良；对照灌肠以诊断和治疗肠套叠；锝99mPERTECHNETATE扫描以诊断麦克尔憩室出血；超声检查以诊断卵巢囊肿或可疑阑尾炎。D 处理原则1评估血容量状态。低血容量或休克可由败血症、出血、创伤或第三间隙如肠道、腹膜腔的液体丢失引起。所有疑为腹部肿物、有腹膜刺激体征、肠梗阻或其它外科疾病的患儿均要收入院。如疑为外科疾病引起腹痛，行血液检查（参见II.C），建立静脉通道，请外科医师会诊，预计需手术治疗时，保持禁食。无外科医师指示时，不要给予镇痛药。然而，小剂量镇痛药不会掩盖剧烈的疼痛，故如外科评估不能很快进行，不应坚持不用镇痛药，让患儿忍受过长的时间。确定无外科疾病的腹痛患儿，可让其回家，并告知其父母，如有腹痛加重或其它可疑症状（应详细向家长描述）要及时复诊。如对其疾病严重性有怀疑，应留观数小时。婴幼儿让其回家之前要行尿检查。疑为腹膜炎时需行血培养，并予抗生素治疗。III病人安置：所有疑为外科疾病、脱水或不耐受口服补液的腹痛患儿均应收住院。IV要点A 排除外科原因（梗阻、腹膜刺激、出血）导致的腹痛。B 通过观察其活动状态间接检查，常是评价低年龄小儿腹痛严重程度的最好方法。C 并非所有腹痛患儿均需行直肠检查。参考文献：Jones PF.Acute abdominal pain in childhood,with special reference to cases not due to acute appendicitis.Br Med J 1996;1:284.Silen W.Copes early diagnosis of the acute abdomen,19th ed.New York:Oxford University Press,1996.Winsey HS,Jones PF.Acute abdominal pain in childhood:Analysis of a years admissions.Br Med J 1967;1:653.2. 腹部外科疾病Eric M. Webber当患儿有外科疾病时，与外科医师保持联系非常重要。外科评估之前，勿给予镇痛药或经口进食水，进行任何操作进行之前，一定要征得其父母或监护人的知情许可。I 急性阑尾炎：是儿童急性腹痛的最常见原因。A 诊断和评估1 病史：腹痛可为弥漫性或局限于右下腹，许多病例仅持续数小时。常有反复呕吐、食欲减退和头痛。患儿在运动、跳跃或起坐时常感疼痛。小婴儿可有淡漠、厌食、纳差、发热、呕吐等非特异性症状。阑尾脓肿破溃时，先有疼痛暂时减轻，继而出现全腹膜炎。2 体格检查：腹部有压痛，常以右下腹最明显。尽管不是全部病例均出现腹肌紧张，但如有则支持阑尾炎诊断。腹壁运动减弱（见本章.1.II.B.2）。如行直肠检查，可发现右侧触痛。患儿常有轻度脱水（5%）。3 实验室检查：白细胞计数常轻度增高（1200014000/mm3或1214109/L），伴核左移。膀胱受刺激时，可出现脓尿。B 处理：当疑为阑尾炎时，应住院并请外科医师会诊，保持患儿禁食,建立静脉通道，采取血样查全血细胞计数及分类、测定电解质、并行交叉配血。静脉补液纠正脱水（见第24章5）。如疑有腹膜炎，取血做血培养，并予抗生素治疗，详见本章.1.II.D。II 肠套叠：是1岁以内急性肠梗阻的最常见原因。肠套叠可发生于任何年龄，以10月龄为发病高峰，大多数为回肠结肠型。许多病例有前驱上呼吸道感染或腹泻史。A 诊断和评估1. 病史：症状出现迅速，为突然的腹部锐痛、不安或尖叫，规律性发作，每1015分钟一次。发作时患儿双腿屈曲、苍白。多数病例有呕吐，可为胆汁性，并最终发展为持续性呕吐。红色果酱样大便为肠套叠特异性症状，常见，但并非所有病例均出现。2. 检查：肠套叠患儿可有嗜睡及意识水平下降。腹部柔软，右上腹常可触及腊肠样肿物，有触痛；右下腹常空虚，叩诊时叩响消失。肠鸣音增强。全部病例应行直肠检查，可在直肠内触及一肿物，有潜血阳性大便或在手套上粘有特征性的血性粘液。3. X-线检查：肠套叠引起的急性肠梗阻腹平片可正常。可交替出现肠梗阻征象（小肠气液平面、梗阻远端肠内气体消失）、右侧结肠内气体减少或右侧软组织影。B 处理：疑为肠套叠时，建立静脉通道，采血查全血细胞计数及分类、交叉配血、电解质和血糖。如有腹膜炎证据，做血培养，并给予抗生素治疗（见本章1.II.D.3）。请外科和放射科医生会诊；可能需拍X线腹平片；钡剂或压缩空气对照灌肠可确定诊断，且在多数病例可解除肠套叠。注意仅有外科医师在场时，才能试用对照灌肠解除肠套叠。一般如症状持续超过24小时、有明显腹胀、腹膜炎证据、大量直肠出血或休克时，应禁用对照灌肠。如钡剂对照灌肠不成功或为禁忌症，需开腹行外科手术解除肠套叠或行切除术。III 麦克尔憩室：这种肠畸形在人群中发生率为2%，通常位于回盲瓣近端2英尺，常见于2岁以下小儿。A 诊断和评估：多数麦克尔憩室患儿无症状。如有异位肠粘膜，可发生溃疡，导致无痛性便血。其它并发症包括肠梗阻和穿孔。确定诊断常需行锝-99扫描。B 处理：最初予支持治疗，包括复苏及输血。诊断确定后，须手术切除憩室。IV 先天性肥厚性幽门狭窄：2个月以内小儿相对常见，常为第一胎男孩。幽门括约肌的过度增生和肥厚导致胃的出口梗阻。A 诊断和评估：多数病例在48周龄时就诊，有进行性加重的非胆汁性呕吐，出现于喂奶后，常呈喷射性。电解质和体液的丢失程度取决于呕吐时间的长短，常导致低血容量、低氯性碱中毒。腹部检查见腹部柔软，多数病例可于右上腹触及一桃核大小的肿块。腹部超声是诊断方法之一。上消化道造影较少应用，可见胃部扩张及幽门管狭窄形成的“线样征”。B 处理：首先纠正水、电解质紊乱，然后手术治疗。请外科医师会诊，建立静脉通道，采血查全血细胞计数、尿素氮、血型和筛查、电解质、胆红素和血糖。如有严重脱水（见第24章.5），给予生理盐水每次10ml/Kg，可重复，至病人稳定。静脉补液钾浓度为氯化钾3040mMol/L，以纠正低钾血症（见第24章5）。放置鼻胃管并间歇抽吸，其丢失液体用5%葡萄糖半张盐水加入氯化钾20mMol/L补充，注意只有肾功能正常时才能加钾。V 肠扭转：肠扭转是指肠襻的扭曲导致肠梗阻。其发病率在新生儿和212岁儿童中最高，病情可很严重。肠扭转的易发因素有肠系膜迷行或异常、粘连、麦克尔憩室和肠旋转不良。A 诊断和评估：凡患儿有急性发作的呕吐（可含有胆汁）、痉挛性腹痛和肠梗阻时，均应疑及肠扭转。部分病例可有较长时间间歇发作性腹痛。如有肠坏死或穿孔，可发生腹膜炎。卧位和直立位X-线检查显示肠梗阻伴扩张的肠襻、气液平面及梗阻远端肠内气体消失（常在乙状结肠和左侧结肠结合部）。B 处理：建立静脉通道，纠正脱水，放置鼻胃管，采血查电解质、交叉配血。如有腹膜炎，取血培养，并静脉给予氨苄青霉素、庆大霉素和林可霉素治疗（见本章1.II.D.3）。请外科医师会诊，彻底的治疗需开腹手术矫正肠扭转。VI病人安置：所有有腹部外科疾病者均收住院。VII要点：A 小婴儿发生阑尾炎时，症状和体征常缺乏特异性。B 大多数肠套叠可用对照灌肠解除套叠。对照灌肠的禁忌症包括症状持续时间长、有腹膜炎和休克。参考文献：Ein SH,Stephens CA.Intussusception:354 cases in 10 years.J Pediatr Surg 1971;6:16.Hutchison IF,Olayiwola B,Young DG.Intussusception in infancy and childhood.Br J Surg 1980;67:209.Leope LL.Patient care in pediatric surgery.Boston:Little,Brown,1987.Schwartz SI,ed.Principles of surgery,4th ed.New York:McGraw-Hill,1983.3. 急性腹股沟肿物Eric M. Webber腹股沟肿物常见，尤其是婴儿期，男性多于女性，常位于右侧。许多引起腹股沟肿物的疾病需立即手术治疗，因此准确的诊断是关键。有关急性阴囊肿物的诊断和治疗详见第18章VI。表17.2列出了急性腹股沟肿物的原因。I 诊断和评估：A 病史：确定肿物是否为复发性，有无与之相关的哭闹、疼痛表现。询问其发生、持续时间、严重程度、特征及是否有呕吐。B 体格检查：注意检查腹部、睾丸和腹股沟区。腹股沟区红斑提示为炎症，而有变动则常提示有液体存在。1视诊：注意肿物大小和形状，同侧睾丸是否存在、是否正常，皮肤颜色有无改变。2触诊：应小心轻柔。如有阴囊肿物，需确定肿物能否向上纳入腹腔，还是局限于阴囊区。C 实验室和X-线检查：行尿液分析，明显的脓尿提示附睾炎，但有时可能造成误导。睾丸扭转或附睾炎时白细胞计数可能增高。放射线检查可能有助于急性腹股沟肿物的诊断。腹平片可见阴囊内的肠襻影或肠梗阻表现。超声检查可确定睾丸的循环状况。II嵌顿性腹股沟疝诊断和评估：嵌顿性腹股沟疝是儿童期急性腹股沟肿物最常见的原因，常反复出现，亦可见于既往有反复无痛性腹股沟/阴囊肿物史的患儿。重要的一点是它可与隐睾并存，尤其是在婴儿期。男性发病率是女性的10倍，发生在女性时，卵巢受累较肠管更为常见。少数情况下，嵌顿性腹股沟疝可发展为绞窄性疝，出现持续性呕吐、腹胀和肠鸣音降低，为外科急症。股疝在儿科病人中极少见。体检时腹股沟疝呈腹股沟管的膨出物，常进入阴囊，检查阴囊时，触诊的手指常不能越过。表17.2 急性腹股沟肿物的原因男性 嵌顿性腹股沟疝急性阴囊水囊肿 睾丸扭转 睾丸附件扭转 附睾炎 急性腹股沟淋巴腺病 特发性阴囊水肿 睾丸损伤 腮腺炎性睾丸炎女性 疝（内容物常为卵巢） Nuck管水囊肿淋巴腺炎处理：几乎所有的嵌顿疝均可在急诊室手法复位，复位后应由小儿外科医师在门诊随访。许多复位手法，包括镇静、Trandelenburg体位等，已有描述。但下面的“蝌蚪复位法”在两性几乎均可成功。如手法复位无效，或有绞窄征象，请外科医师会诊。蝌蚪复位法：置患儿于仰卧位，固定要轻柔但牢固，使骨盆和臀部不能向侧方移动。同侧下肢尽量外旋，屈髋，膝部指向掖窝。保持此姿势，医生以拇指、食指和中指挤压疝部，加压需持续至疝内容物回纳，此时常有雷鸣样声音。这一过程可能需较长时间。 便秘Eric M. Webber便秘是儿童腹痛最常见的原因之一。便秘患儿大便硬结，难以排出，导致较剧烈的疼痛。但患儿及其家长可能否认患儿有便秘。这种情况常见于用配方牛奶喂养的婴儿及患有肛裂的儿童，少数情况下，便秘可由严重疾病如先天性巨结肠、甲状腺功能低下或神经系统疾病（例如TETHERED SPINAL CORD）引起。有时可有假性便秘，此时尽管大便质地正常，但父母诉其大便不规律（可达3天一次），这常见于母乳喂养儿或纳入不足者。值得注意的是，健康母乳喂养儿的大便频率，可由每次喂奶后均排便到少于每周一次。如小儿生长发育良好，常常只需向其父母解释，使确信小儿正常即可。I诊断和评估：便秘引起的腹痛常为全腹痛，可为持续性或痉挛性疼痛。常伴恶心，但呕吐少见。注意询问大便频率、质地、粗细，及是否有血液或粘液。体检时，腹部常为弥漫性“不舒服”，而无压痛，左侧结肠充满大便，易于触及。直肠检查和腹平片常用以确证诊断，直肠检查有时可见肛裂。先天性巨结肠便秘严重，自婴儿期即无缓解，可因发生小肠结肠炎而出现间歇性严重腹泻。这种患儿的典型表现为慢性病容和营养不良。由于直肠强直性收缩，故不能排便。直肠内通常无气体和大便。II处理：多数功能性便秘使用甘油栓剂有效。无效时，可轻轻地予快速灌肠，但2岁以下小儿、疑有阑尾炎或肠梗阻时不宜应用此法。有便秘或肛裂的患儿应给予缓泻剂（如Senokot）治疗，保证合适的喂养量。年长儿慢性功能性便秘的门诊治疗包括：避免引起便秘的食物；口服1575ml矿物油或Senokot2.015.0ml，每日两次；并由家庭医生随访。III病人安置：单纯性便秘病人可门诊处理。IV要点：在婴儿期，便秘常与用配方牛奶喂养和肛裂有关。多数病例可用轻微的渗透性泻剂（Karo糖浆）治疗。参考文献：Fitzgerald JF.Constipation in childhood.Pediatr Clin North Am 1987;8:299.急性腹泻Eric Hassall, Gregory A. Baldwin急性腹泻常由病毒性胃肠炎引起。在婴幼儿，胃肠道外感染也常是腹泻的原因之一（表17.3）。严重腹部疾病如阑尾炎、炎症性肠病和中毒亦常需考虑。急性腹泻的并发症包括脱水、电解质和酸碱平衡紊乱、败血症、蛋白质-热能营养不良和慢性腹泻。小肠炎是指小肠的炎症，结肠炎指大肠的炎症。大部分感染性腹泻由胃肠炎或小肠结肠炎引起。表17.3 急性腹泻的常见原因感染性小肠炎（病毒、细菌、寄生虫）牛奶/豆奶不耐受（68个月以下）肠道外疾病（耳炎、肺炎、尿路感染）抗生素相关性腹泻炎症性肠病溶血尿毒综合征/过敏性紫癜I 诊断和评估A 病史：问明病程、饮食情况、感染接触史（包括宠物接触史及旅行史）及用药（抗生素）情况。询问呕吐及大便情况，描述大便频率、量、性质、是否里急后重、有无血液或粘液。注意体重是否减轻，询问有无泌尿系统症状如尿频、尿急和排尿困难（见第24章.4）。多数感染性腹泻表现为呕吐和快速出现的腹泻，发热和头痛常见，腹痛常为脐周痛或弥漫性腹部痉挛性疼痛。痢疾时，大便中有血或粘液，说明存在结肠炎。尽管婴幼儿轮状病毒感染时，大便中也可有血和粘液，但细菌仍是感染性痢疾的常见病原体。B 体格检查：检查腹部有无肿块、压痛和假腹膜炎（见本章1.II.B.3）。注意有无脱水和低血容量的体征，如心动过速、导致生命体征变化的体位改变、粘摸干燥和眼窝凹陷（见第24章5）。行直肠指检，并取大便进行实验室检查（见后I.C），证实腹泻确实存在。皮肤有紫癜样皮疹提示为过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、败血症（少见）引起的血管炎，与这些疾病有关的腹泻常为血性（见第20章，第24章3和第25章2）。较重病例要考虑菌血症（见后III.C和第22章3）。实验室检查1 大便检查a 大多数患儿一般情况良好，病史短，无并发症，无血性大便，可调整饮食，不行大便检查。全部病例均需肉眼检查大便，包括颜色、性质、气味、有无血或脓性渗出物。大便中有血或粘液提示为结肠炎，可由任何原因引起。b 有并发症、血性大便或腹泻迁延不愈的患儿（见III.A），需行下列大便检查：（1） 取新鲜大便行便培养，以发现细菌性病原体，包括大肠杆菌、志贺氏菌属、沙门氏菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、空肠弯曲菌、难辨梭状芽孢杆菌。嗜水气单孢菌和副溶血性弧菌为少见病原菌。留取标本查梭状芽孢杆菌毒素。取大便镜检寄生虫及虫卵，行酶联免疫吸附试验查轮状病毒（Rotazyme）。空肠弯曲菌感染时，2小时内暗视野检查可见典型“疾飞的海鸥翅”表现。（2） 大便pH值及还原物质检查：如大便pH低于6.0，患儿可能有糖类吸收障碍。从尿布中拧出大便液体，取5滴或吸入滴管中，与10滴水混合，然后加入一片Clinitest片。一般大便中含还原物质超过1%为异常，但健康的母乳喂养儿也可超过2%。糖类吸收不良可由糖类过量或双糖酶缺乏引起。（3） 用Hemoccult卡查便潜血。（4） 做大便涂片，用亚甲蓝染色，寻找多形核白细胞。出现多形核白细胞提示结肠炎。2 其它检查：留取尿标本，查尿液分析及尿培养。有高热、中毒症状或其它败血症危险因素时（见后II.C），取血做血培养、全血细胞计数及分类、血小板计数、尿素氮，需住院者应查血肌酐和电解质。II特异性疾病食物中毒：金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、产气夹膜梭状杆菌产生的毒素可导致发病急骤的腹泻、呕吐和腹痛。症状常于进食后数小时出现，持续时间多较短（少于24小时）。病毒引起的腹泻：在北美，7080%的急性腹泻由病毒引起。常见为轮状病毒、诺沃克因子、肠道病毒和腺病毒。病毒感染使小肠粘膜吸收面积减少，这种病变需36天恢复。轮状病毒感染在婴儿期尤其常见，在冬季，此年龄段的感染性腹泻60%以上由轮状病毒引起，表现为反复呕吐，大量水样便，有恶臭味，持续57天。偶尔，轮状病毒可导致小肠结肠炎，大便中出现血或粘液。诺沃克病毒感染发生于学龄儿，典型表现为“冬季呕吐”病，多持续12天，常伴肌痛、不适。细菌引起的腹泻：在北美，常见的细菌病原体为空肠弯曲菌、大肠杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌和耶尔森氏菌。细菌性小肠结肠炎常引起痢疾，特征为大便中含血、粘液和多形核白细胞。呕吐较病毒感染时少见。尽管各种病原体引起的腹泻各有特点，但确诊需靠便培养。1. 空肠弯曲菌感染常见于5岁以下小儿。2. 大肠杆菌感染与旅行、进食未熟的汉堡有关。可为溶血尿毒综合征的前驱感染（血清型O157-H7）。3. 弧菌属感染更常见于摄入海产品或接触海水者。4. 志贺氏菌感染可导致高热和惊厥， 5岁以下儿童更易出现。发展为菌血症的危险因素：年龄小于1岁；免疫缺陷或抑制；镰状细胞病（尤其是沙门氏菌感染）和原有营养不良。偶尔，细菌性病原体可导致肠道外感染如肺炎、骨髓炎。抗生素相关性腹泻抗生素可引起暂时性腹泻，停用抗生素后缓解。尽管梭状难辨芽孢杆菌性结肠炎常见于抗生素治疗后（所有抗生素均可引起，并非仅有已指出的利福平和胃肠外应用氨基糖甙类），但偶尔也可见于未应用抗生素者。可晚至应用抗生素后6周发病。临床表现变异极大，可仅有轻微腹泻，或病情严重伴血便、发热、中毒症状、腹痛和腹胀。梭状难辨芽孢杆菌毒素存在和新鲜大便培养梭状难辨芽孢杆菌阳性可确定诊断。少数情况下，需结肠镜检查发现伪膜性结肠炎才能确诊。治疗予万古霉素，1g/（1.73m2d），分四次口服，疗程14天。万古霉素极昂贵，1014天的治疗费用可能需200400美元。甲硝唑较便宜，亦可应用， 但可能疗效较差，复发率较高，可用于非严重病例的初次治疗。寄生虫蓝氏贾第鞭毛虫：是北美引起寄生虫性腹泻的最常见原因。患儿可无症状，或有腹泻、胃肠胀气、腹痛，可有体重减轻。呕吐不常见，无痢疾表现。粪便检查虫卵和寄生虫阴性，滋养体阳性率可达50%。如强烈怀疑此病（如病人来自流行区；曾接触内陆湖水或野营旅行；家中有此病患者或症状和体征为最近出现），可予阿的平、甲硝唑或呋喃唑酮经验性治疗（剂量见表17.4）。复发或症状持续时应请消化科医师诊治。溶组织肠阿米巴：多数病例为亚急性，但也可引起严重痢疾，出现大便带血或粘液。最常见的肠外表现为肝脓肿。根据血清学检查、大便检查及大便涂片检查有单核细胞（细菌性结肠炎或炎症性肠病时为多形核白细胞）可做出诊断。各期阿米巴病，包括无症状携带者均需予双碘喹啉或甲硝唑治疗（剂量见表17.4）。 肠双核阿米巴和人类酵母菌：这两种寄生虫与腹泻的关系尚不明确，它们更可能是共生关系而非病原体。近期出现腹泻的患儿，如大便中多于5个/高倍视野，可能需予甲硝唑治疗（见表17.4） 隐孢子虫：是一种兽源性寄生虫，主要感染小肠，但结肠也可受累，导致急性、大量水样泻，免疫功能正常者病程为自限性。若患儿病情严重，治疗效果差，应考虑免疫功能受抑。这类患儿可因水、电解质紊乱和营养缺乏而死亡。目前尚无有效治疗方法。隐孢子虫病是爱滋病病人首位致病和死亡原因。III处理：多数急性腹泻为自限性，仅需对症治疗和适当补液。A静脉补液：首先应评估和治疗脱水（见第24章5和腹泻和呕吐患儿的补液）。具备下列任何一条者应予静脉补液：1年龄3个月以下的细菌性腹泻。中毒或原有全身性疾病。脱水严重或口服补液不能纠正。有大量肉眼血性大便或严重腹痛。有慢性消耗性疾病、免疫缺陷或营养不良。口服补液：多数患儿可成功进行口服补液。2岁以下小儿，可用市售口服补液盐溶液（ORSs）如Gastrolyte、Lytren、Pedialyte RS或Ricelyte；2岁以上小儿，如能耐受可给予口服补液盐溶液，或清水（clearfluid）如Gatorade，或1/4张的苹果汁。1 母乳喂养儿应继续母乳喂养，如有明显脱水，可加口服补液盐溶液。2 配方奶喂养儿和较大儿童，计算出纠正脱水、补充生理需要量和继续丢失所需的液量（见第24章.5.II），将其分成若干分，每3060分钟一次。如能够耐受且脱水纠正，对患儿重新评估后让其出院，24小时内随诊。3 指导父母继续给予口服补液盐溶液或清水（clearfluid），时间不超过24小时。24小时后应开始喂养，予低乳糖、高淀粉和低脂肪饮食（BRAT饮食，由香蕉、米粉、苹果汁及干烤面包或饼干组成），如能耐受，可给予常规饮食。配方奶喂养的小儿，应先从稀释的配方奶（1/2或1/4张）开始，2天内逐渐改为全奶。腹泻常继续存在或复发，如患儿无脱水，且有体重增长，应指导父母坚持逐渐调整饮食，最终过渡到常规饮食。4 告知父母如口服补液不耐受，或症状加重，需再来就诊。44表17.4 感染性腹泻的治疗病原体治疗指征药物及剂量空肠弯曲菌全身症状，严重疼痛，病程大于3天红霉素40mg/(kgd)，q6h，口服57天致病性大肠杆菌有症状者均需治疗；如有全身或中毒症状，需静脉给药口服：TMP-SMX 10mg/(kgd)（按TMP量）， b.i.d静脉：氨基苄青霉素100mg/(kgd)，q6h，加庆大霉素5mg/(kgd)，q8h志贺氏菌如有症状均需治疗TMP-SMX 10mg/(kgd)（按TMP量），口服，bid；或静脉注射，q12h或氨基苄青霉素100mg/(kgd)，q6h，口服或静脉注射沙门氏菌如有全身症状、年龄小于1岁、有转移性病灶或镰状细胞病、免疫抑制时需治疗慢性携带者不需治疗氨基苄青霉素100mg/(kgd)，q6h，口服或静脉注射或阿莫西林50 mg/(kgd)，q8h，口服梭状难辨芽孢杆菌毒素阳性水样/血性便，结肠镜检查见伪膜甲硝唑1525 mg/(kgd)，b.i.d或t.i.d，口服（最大剂量每次250mg，t.i.d）或万古霉素1g/（1.73m2d），q.i.d，口服14天（见II.D）产气单孢菌属TMP-SMX 10mg/(kgd)（按TMP量）， q12h，口服5天蓝氏贾第鞭毛虫如病人有症状或流行病学因素（如日托的小儿）均需治疗呋喃唑酮8 mg/(kgd)，q.i.d，口服714天或阿的平6 mg/(kgd)，t.i.d，口服7天或甲硝唑15 mg/(kgd)，t.i.d，口服5天注：TMP-SMZ：甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲基异噁唑。改编自：Guerrant RL,Lohr JA,Willians EK.Acute infectious diarrhea II:Treatment and prevention.Pediatr Infect Dis 1986;5:353,458.药物治疗腹泻或呕吐患儿不应使用止泻剂和抗呕吐药物（见表17.5），这些药物可掩盖症状，促发菌血症、体液丢失、及中毒性巨结肠等并发症。一般情况下，培养结果出来之前，除非患儿病情较重，应暂时不用抗生素。抗生素的选择及剂量见表17.4。表17.5 急性腹泻患儿应避免应用的药物苯乙哌啶氯苯哌酰胺复方樟脑酊吗啡可待因颠茄生物碱上述药物的复合剂(Pomalin)Kaopectate IV病人安置：下列患儿应考虑收入院：3个月以下的细菌性腹泻。有中毒症状或原有全身性疾病。脱水严重或口服补液不能纠正。有大量肉眼血性便或严重腹痛。有慢性消耗性疾病、免疫缺陷或营养不良。V要点：在婴儿，需注意肠道外疾病引起的腹泻，如尿路感染、中耳炎。3个月以下小儿发生细菌性结肠炎时，菌血症常见。多数急性感染性腹泻患儿可口服补液纠正脱水。儿童腹泻时勿应用止泻剂。参考文献：Ament ME,Barclay GN.Chronic diarrhea. Pediatr Ann 1982;11:124.Gurrent RL,Lohr JA,Williams EK.Acute infectious diarrhea I and II.Epidemiology,pathogenesis,diagnosis,treatment and prevention.Pediatr Infect Dis 1986;5:353,458.Hyman PE,Ament ME.Acute infectious gastroerteritis in children. Pediatr Ann 1982;11:147.。腹泻和呕吐患儿的补液Julius Goepp腹泻病或称急性胃肠炎是儿科急诊和门诊的主要疾病之一。在美国，每年腹泻病就诊人数约300万，小部分有明显脱水的危险，每年有500600患儿死于严重脱水。处理腹泻和呕吐患儿的目的，是确定已丢失的体液量，并迅速予以恢复。尽管过去强调，补液应逐步进行，所需液量的一半于前8小时内给予，剩余的一半于其后16小时内给予；但临床实践已显示，更快速的补液同样安全，且更有效。尽管在选择口服补液时，对液体张力的要求不很严格，但纠正脱水时应给予等张或接近等张的液体（见后IV）。为方便讨论，将补液分为两个阶段，但实际上两者常相互重叠。I 补液技术A 纠正脱水阶段：为第一阶段，应快速恢复循环血容量。这一阶段在急诊室或门诊完成。液体丢失量按表17.6估算，并尽量于4小时内补足。从表17.6可见，液体丢失量大约为50100ml/kg，不论口服或静脉补液，补液速度可在2040ml/kgh，在4小时内恢复体液平衡。在纠正脱水阶段，应测量由大便及呕吐造成的继续丢失量，并与适量维持液一起加入补液中。监测并记录患儿临床状况及入液量，每小时对患儿进行临床评估，以便确定脱水何时纠正。B 维持补液阶段：成功的恢复循环血量后，即进入维持补液阶段。这一阶段通常在家中由父母完成。在此阶段，要补充继续丢失量；并开始喂养这一点尤其重要，因为在腹泻期间喂养的患儿，其症状缓解要比仅予清水（clear fluid）的患儿快50%。应鼓励父母以多种食物喂养患儿，食物中应含较高的复合碳水化合物和较低的单糖，以免因高渗透压而加重腹泻。这与以往要求的“让胃肠道休息”及给予高糖液体，如Popsicles或软饮料不同。表17.6 不同程度脱水的体征观察项目脱水程度轻（体重的57%）中（体重的79%）重（体重的10%以上）前囟轻度凹陷明显凹陷明显凹陷粘膜轻度干燥干燥很干燥皮肤充盈度正常轻度减低明显减低毛细血管再充盈时间正常（3秒）正常（3秒）延长（3秒）尿量正常轻度减少明显减少或无尿意识状况正常轻度烦躁烦躁或嗜睡 脱水程度常被高估，故解释临床发现时应谨慎，不要仅根据某一项发现认定脱水程度。II 实验室检查: 一般来说，实验室检查对急性胃肠炎导致的轻、中度脱水的诊断无帮助。清醒或轻微嗜睡患儿可有轻微的电解质紊乱，一般无临床症状，且对液体治疗反应良好，计算其钾和钠的缺失量并调整补液是不必要的，只要恢复有效循环血量，肾脏的自身稳定调节机制即可发挥作用，电解质通常在24小时内恢复正常。严重脱水患儿、或有与明显电解质紊乱相关的症状或体征（如惊厥、昏迷）者，则需快速测定其电解质状态，并相应予以适当治疗。与上述相似，除非有特异性发现提示病原体为志贺氏菌、空肠弯曲菌或耶尔森氏菌时，无必要行大便检查。这些特异性发现包括排便时疼痛、粘液样或血性大便、高热、惊厥，尤其在志贺氏菌感染时。在急诊室，进行大便分析查轮状病毒没有意义。III 补液途径: 大多数轻、中度脱水患儿可口服补液纠正脱水，这一方法安全、快速、有效，故可能的情况下，要尽量采用。某些病例可能需放置鼻胃管，这一方法尤其适用于持续性呕吐、嗜睡及不能或不愿饮用的患儿。胃管应用柔软的硅胶管，并在适当范围内选择直径最小者。严重脱水患儿（液体丢失超过体重10%），需行血管内补液，可选静脉或骨髓内途径。一旦循环状况改善、神志恢复正常，即应给予口服补液。IV 液体的选择A 静脉补液时液体的选择：开始补液时均应使用等张液，通常选择生理盐水，它易于获得，且能满足扩容的需要；亦可用乳酸盐林格氏液。任何一种液体都应分次快速给予，每次20ml/kg，20分钟内输入。每次输完后对病人进行重新评估，如仍有重度脱水体征，再予20ml/kg一次。当临床情况改善，脱水表现为轻、中度时，按后述方法开始口服补液。补液应持续至大部分脱水体征消失、计算的缺失量已补足、已有适当尿量为止。这种方法可很好的清除血清中的酮体，快速纠正酸中毒，二者均与嗜睡和呕吐有关。口服补液时液体的选择：所有轻、中度脱水患儿均应给予口服补液盐。与静脉补液时一样，首先要计算液体缺失量，并于4小时内补足。所用液体必须符合生理需要，合适的液体应是：钠与葡萄糖的摩尔比值接近11；总渗透压低于320mOsm/L；每升液体中含约20mEq的钾和30mEq的碱。这样的液体可以最快的纠正脱水和酸中毒，并减少如软饮料或果汁等因渗透作用使腹泻加重的危险。尽管其钠和碳酸氢钠的含量有些许不同，但所有市售口服补液盐组成均与此接近。世界卫生组织（WHO）建议使用的口服补液盐应用最广，含钠量最高，效果较好，且价格大大低于市售已配好的液体，可从MO堪萨斯市Jianis兄弟分装公司获得。开始时，口服补液盐溶液应每分钟给予一勺（5ml），至呕吐消失。这种少量多次的方法使胃扩张减轻，因而抑制了呕吐。如每分钟5ml，每小时可喂入300ml，对一个10kg的孩子来说，相当于30ml/kg。幼儿和较大儿童可适当增加每分钟的喂入量（1020ml）。呕吐停止后，随意增加饮用量。当计算所得的缺失量已经补足、脱水体征消失并有适当尿量时，可重新开始喂养。V饮食的作用：现在已知，在腹泻期间，给予患儿与其年龄相适应的正常饮食，要优于“让胃肠道休息”的旧方法。尽管已有数据支持早期喂养，但许多医生仍建议禁食。这种做法应予阻止，因为它可导致症状迁延、营养丢失及父母的焦虑。仅应告诉父母避免高糖饮食（这一般很实用）。除非已观察到有腹泻急性加重表现，含乳糖的配方奶和食物可继续应用。如发生腹泻急性加重，可能是由于患儿乳糖酶功能丧失所致（并不常见），应在症状持续期间以不含乳糖的配方喂养。VI要点胃肠炎和脱水是患儿在急诊室就诊的常见原因。医生应注意脱水程度及体液缺失量，对缺失量进行计算，并以适当方法补充。多数患儿可仅用口服补液纠正脱水，不需静脉补液。计算出的缺失量应于4小时内补足。应选用适当液体以纠正酸中毒、酮症和减轻呕吐。不论采用何种方式，脱水纠正后，应给予与其年龄相当的适当饮食。参考文献：American Academy of Pediatrics.Practice parameter:the management of acute gastroenteritis in young children.Pediatrics 1996;97:424-436.Brown KH.Dietary management of acute childhood diarrhea: optimal timing of feeding and appropriate use of milks and mixed diets. J Pediatr 1991;118:S92-S98.Communication at Debate on Oral Rehydration Therapy, American College of Emergency Physicians,Boston,1999.Glass RI,Lew JF,Gangarosa RE,et al. Estimates of morbidity and mortality rates for diarrheal diseases in American children.J Pediatr 1991;118:s27.Goepp JG.Acute diarrhea.In:Walker WA,Watkins JB, eds. Nutrition in pediatrics.Hamilton,Ontario:BC Decker,1986:594-602.Hirschhorn N.The treatment of acute diarrhea in children: an historical and physiological perspective. Am J Clin Nutr 1980;33:637-663.Powell D.Intestinal water and electrolyte transport. In: Johnson LR,ed.Physiology of the gastrointestinal tract, 2nd ed.New York:Raven Press,1987:1267.Santosham M,Foster S,Reid R,et al.Role of soy-based, lactose-free infant formula during treatment of acute diarrhea. Pediatrics 1985;76:292-298.Synder JO, Use and misuse of oral therapy for diarrhea: comparison of US practices with American Academy of Pediatrics recommendations. Pediatrics 1991;87:28-33.胃肠道出血Eric Hassall, Gregory A. Baldwin许多疾病可导致儿童胃肠道出血。呕血常因食管静脉曲张或胃酸消化性疾病（食管炎、胃炎、消化性溃疡）引起。便血更常见，多数由轻微疾病如肛裂引起；严重便血的原因包括严重上消化道出血、麦克尔憩室或炎症性肠病。表17.7列出了不同年龄小儿便血的原因。I 定义A 呕血：是指呕出新鲜（鲜红色）或陈旧（咖啡色）血液。新鲜血在胃内5分钟之内即发生化学变化，变成咖啡色。B 便血：是指从直肠排出新鲜（鲜红色）或暗栗色血液。尽管上消化道出血被快速排出时，