《部分小儿急救》word版.doc

第四部分 小儿急危重症抢救第一章 小儿病情的初步评估方法第一节 小儿疾病特点及体格检查 一、病理特点 由于小儿处于不断的生长发育阶段，对致病因素的反应与成人有很大差别，相同的致病因素的反应与成人有很大的差异。相同致病因素在不同年龄的机体引起的病理变化：如维生素D缺乏时，在婴儿表现为佝偻病，在成人则表现为骨质软化症；肺炎链球菌感染所致的肺炎感染，在婴儿常是支气管炎，而在年长儿和成人则表现为大叶性肺炎。 二、疾病特点 小儿疾病的种类及临床表现与成人有很大的差异。先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见。小儿心血管疾病以先天性心脏病多见，而成人则以动脉粥样硬化最常见。对于肿瘤，小儿多见于急性白血病，神经母细胞瘤等。小儿患急性传染病或感染性疾病时，常为急性起病，来势快，局限性差，易并发败血症，常伴有呼吸，循环衰竭，中毒性脑病和水电解质紊乱。病情变化多端，密切观察才能及时发现问题，及时处理。 三、体格检查 （一）一般状况 询问病史的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等，由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。 （二）一般测量 包括体温、呼吸脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围等。 1体温 可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持5-10分钟，36 - 37。C为正常。口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37为正常，用于神志清楚而且配合的6岁以上的小儿。肛门内测温法：测温时间短、准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3 -4cm，测温35分钟， 232-第四部分小儿急危重症抢救36.537.5为正常，l岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。耳内测温法：准确、快速，不会造成交叉感染，但仪器贵。目前临床比较少用。 2呼吸、脉搏 应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组小儿呼吸脉搏正常值见表4-1。表4 -1各年龄小儿呼吸、脉搏（次数分） 3血压 测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，袖带的宽度通常应为上臂长度的1/2 - 2/3。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压，也可用简易潮红法测量：测量时使患婴仰卧位，将气带包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加压绑带从肢体远端指（趾）尖向上，连续包裹至气带处，打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上，将压力绑带去除，只见手或足的皮肤均泛白，然后以每秒种降低5mmHg酌速度放气，当气带远端手（或足）的皮肤刚出现潮红时，即为平均压；若有严重贫血、水肿及明显低温，则可影响观察结果。年龄越小，血压越低。 不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压( mmHg)=80+（年龄2）；舒张压应该为收缩压的2/3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值7.5=kPa值。 （三）皮肤和皮下组织 应在自然光线下仔细观察才准确。在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。 （四）淋巴结 包括淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。 （五）头部 1头颅 观察大小、形状，必要时测量头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起。 233乡村医生急诊急救培训教材 小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。 2面部 有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。 3眼、耳、鼻 有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。 4口腔 口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行，医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进入口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性将口张大暴露咽部的短暂时间，迅速观察双扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。 （六）颈部 颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。 （七）胸部 1胸廓 注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肪膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。 2肺 视诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变；吸气性呼吸困难时可出现“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷；呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。因小儿胸壁薄，叩诊反响比成人轻，故叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法，用两个手指直接叩击胸壁。听诊时正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性哕音。听诊时尽量保持小儿安静，小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿哕音。 3心 视诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围，正常小儿心尖搏动为23cm，肥胖小儿不易看到心尖搏动。触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤，并应注意出现的部位和性质（收缩期、舒张期或连续性）。通过叩心界可估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置，叩诊心界时用力要轻才扇分辨清、浊音界，3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外我内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。 （八）腹部 视诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌 . 234重第四部分，。、l -悬危重症抢救物、出血、炎症，脐疝大小。触诊立摹量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。检查有无压痛主要观察小儿表情反直，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处扪及，柔软无压痛；6-7岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音性质、强弱及部位。 （九）脊柱和四肢 注意有无畸形、躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“0”型或“X”型腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等；观察手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。 （十）会阴肛门和外生殖器 观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。 （十一）神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 1-般检查 观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。 2。神经反射 新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持反射足否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。 3。脑膜刺激征 如颈部有无抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人。如小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。 姚文山第二节小儿危重症的识别和评估 危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰富的高资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰。一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。 一、危重症的识别 识别危重症主要指及对识别出呼吸衰竭和休克的患者。因为心跳呼吸停止的原因 235乡村医生急诊急救培训教材不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后。对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全（潜在呼吸衰竭）和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。 二、呼吸衰竭的识别 气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时，通过快速查体初步判断十分重要。正常自主呼吸为平静的呼吸状态，呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快，可达40 - 60次/min，年长儿童呼吸频率减慢，18岁时大约12次/min。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快（气健）、过慢、无呼吸（呼吸暂停）或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。 三、呼吸功能的评估包括 1呼吸频率和节律 气促常是l岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。 2呼吸作功 作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时。 3肺通气量 通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。 4皮肤黏膜颜色 在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或檐环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。 四、休克的识别 各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者 236第四部分小儿急危重症抢救并及时处理。 1心率 输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。 2血压 血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚且提示休克失代偿的体征。 3体循环灌注 因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体（排除因寒冷所致外周血管收缩）。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终体征，应按心跳停止处理。 4皮肤灌注减少也是休克的早期体征 当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。 姚文山 二章 小儿心搏呼吸骤停的识别和 心肺夏苏方法1防止各种意外如窒息，溺水，气管异物，外伤，烧伤，电击等。2防治各种感染性疾病增强小儿体质，做好预防接种，防治营养性疾病。3防止医源性意外严格各种诊疗程序，仔细操作，避免意外；防止药物中毒等。小儿心搏呼吸骤停与心肺复苏术治疗 一、治疗 （一）复苏方法 现场及时抢救，分秒必争开始人工呼吸与人工循环，以保证全身尤其是心、脑重要器官的血流灌注及氧供应，为心肺复苏成功与否的关键，待心脏复跳后再转送至有条件的医院继续治疗，使其恢复自主呼吸和神志，造成呼吸心搏骤停的原因虽不同，但一期复苏 237乡村医生急诊急救培训教材方法并无区别，复苏开始时无需强调病因诊断，可待一期复苏成功后，再进一步明确病因，进行治疗，在现场急救缺少药物，器械的条件下，基础生命支持ABC是指：A-开放呼吸道，B-口对口呼吸，C-胸外心脏按压。 1通畅呼吸道（alrway，A） 呼吸道梗阻是小儿呼吸心搏停止的重要原因，同时，呼吸道不畅又影响复苏效果，施行人工呼吸前须用手指或吸引法清除患儿口咽部分泌物，呕吐物及异物（如泥沙），保持头呈后仰位，以使气道平直，为此可去掉枕头，伸展头颈部，并抬高下颌角使下颌骨上移，防止舌根后坠压迫咽后壁而阻塞气道，也可放置口腔通气道，使口咽部处于开放状态，小儿气管缺乏坚固软骨的支持；婴幼儿肌肉韧带亦较松弛，因此保持头后仰位时用力不应过猛，后仰过度则气管塌陷反可造成呼吸道阻塞，甚至引起颈椎脱位，也可压迫椎动脉及颈静脉而加重脑循环障碍，后鼻孔闭锁的新生儿，应放置口腔通气道后再转院治疗。 2人工呼吸( breathing，B)及人工呼吸器械 借助人工方法维持机体的气体交换，改善缺氧状态，是复苏的基本措施，常与心脏按压同时进行，仅靠氧气输入使血液氧合的方法不能排出体内二氧化碳及治疗呼吸性酸中毒不宜采用，正压通气才能保证足够通气量，常用的人工呼吸法有： (1)口对口人工呼吸法此方法最适宜于现场抢救，它是利用急救者的补呼气量（必要时还可利用肺活量）大幅度增加患儿潮气量的急救措施，属正压通气法，施救者在急救过程中尚可感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞，操作时，使患儿平卧，肩背稍垫高，头后仰，以保持气道平直；术者位于患儿一侧，用手将下颌向前上方托起，以防舌根后坠阻塞咽部，如为小婴儿，则不必垫高肩颈部，仅将手置于颈后，使头略后仰即可，术者另一手的拇指，食指捏紧患儿鼻孔，其余手指置于患儿前额部；术者深吸气后，对准患儿口腔将吸人气体吹人，此时可见患儿上胸抬起，停止吹气后，立即放开患儿鼻孔，因胸廓及肺的弹性回缩作用，可自然出现呼气动作，排出肺内气体，重复上述步骤，儿童18 - 20次min，婴儿30 -40次/mm，注意吹气应均匀，否则气道内气流形成紊流，将增加进气阻力，影响气体分布，减少通气量；也不可用力过猛，以免肺泡破裂，每次吹气时间约占一次呼吸周期的1/3，数次吹气后应缓慢挤压患儿上腹部1次，排除胃内积聚的空气，若患儿牙关紧闭，可用手捏住其口腔，采用口对鼻吹气，对于2个月以下的小婴儿，术着也可用嘴完全覆盖患儿的口鼻吹气，采用口对口人工呼吸法，即使方法正确，吸氧浓度也多18%，更难保证通气量恒定，时间过长，急救者可因过度换气而疲乏眩晕，故应尽快用复苏器，呼吸机等代替。 (2)复苏器人工呼吸法复苏器构造简单，携带方便，通过挤压橡皮囊帮助患儿进行正压呼吸，插管与未插管患儿皆可使用，适于基层，现场抢救及呼吸机发生故障时应急之用，使用时操作者一手节律性地挤压（吸气），放松（呼气）气囊；另一手固定口罩使与患儿面部呈密闭状并托举患儿下颌，压人气体时间不宜过短，需等于或大于呼吸周期的1/j，以使患儿肺泡充分扩张，挤压次数和力量视患儿年龄而异，入气量过少不能有效通气；人气量过多可致肺泡破裂，此外，过强的正压呼吸反而会抑制肺反射，不利患儿自主呼吸恢复，观察胸廓起伏及呼吸音强弱，可初步判断给气量是否适当，复苏器人工呼吸法的缺点为不能监测每分通气量；捏皮囊的压力不易控制；缺乏湿化装置；吸人氧浓度也不恒定，氧流量IOL/min时，氧浓度一般为300-/0 -400-/0，即使空气进口处加一延长管，亦很 238。+jI一第四部分 小儿急危重症抢救少超过60%，又需不断由人工操作，故不宜长期使用。 (3)气管内人工呼吸法通过气管插管或行气管切开术施行，适用于需长期进行人工呼吸者，经口或经鼻插管成功后，若患儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，不足以维持通气时，需用橡皮囊，复苏器或人工呼吸机加压人工呼吸，若患儿出现自主呼吸，进行辅助呼吸即可，如压力支持，间歇指令通气，持续气道正压给氧，注意酌情给氧，吸痰，直至呼吸平稳后拔管。 (4)人工呼吸常用器械 橡皮囊：系北京儿童医院用冰囊自制的简易装置，其一端连接氧气气源，另一端通过有侧孔的短橡皮管与气管插管相连，使用时开大氧气至5 - IOUmin，术者用手指堵塞侧孔，使气囊充气膨胀，再用另一手挤压，将氧气送入患儿肺泡；此时患儿胸廓抬起，吸气动作完成，术者放开双手，则气体由侧孔自行排出，可按所需频率反复挤压及放松气囊，进行加压给氧，若患儿存在自主呼吸，应尽可能与之配合，此法不需特殊设备，简便可靠，适于基层单位使用，缺点为患儿吸入的是纯氧，其他弊端与复苏器相同。 复苏器：同前。 人工呼吸机：使用人工呼吸机，多采用间歇正压通气法(IPPV)，即吸气时用正压送气，呼气末压力降到零病情需要时，还可采用呼气末正压通气( PEEP)以提高功能残气量，防止肺泡萎缩，减少肺内分流，避免吸入高浓度氧，即可提高氧分压，患儿出现自主呼吸后，再根据其呼吸能力采用间歇指令通气(IMV)，压力支持等方法，为脱离机器做准备。 3人工循环( circulation，C) (1)胸外心脏按压（extrathoracic cardiac massage，ETCM） 心脏位于胸椎与胸骨间中下1/3处，胸外心脏按压，即向脊柱方向挤压胸骨，使心脏内血液被动排出，多年的临床经验表明，胸外心脏按压是最简便易行的复苏措施，儿童，尤其是婴幼儿，新生儿，胸廓组织菲薄，弹性大，按压时易于改变其前后径，只要方法正确，有效的胸外心脏按压可使心输出量达到正常值的30% -40%；而脑组织只需正常供血量的150-/0，即能避免永久性损害，注意胸外按压必须在2次人工呼吸后进行；且不宜中断，如因气管插管，转运病儿等必须暂停时，也不得超过15s。 施行胸外心脏按压的方法是：使病儿仰卧子硬板上，以保证按压效果，对年长儿用双掌法，施救者将手掌重叠置于患儿胸骨中下1/3交界处，亦可置于乳头连线下方lcm，术者肘关节伸直，凭借体重，肩臂之力垂宜向患儿脊柱方向挤压，使胸骨下陷34cm，下压与放松时间相等，挤压时手指不可触及胸壁，避免压力传至肋骨引起骨折，放松时手掌不应离开患儿胸骨，以免按压点移位，注意用力不可过猛，对幼儿可用单掌或平卧位双指按压，使胸骨下陷2 -3cm，此时需注意消除无效腔，对婴儿，新生儿多采用环抱法，即用双手围绕患儿胸部，用双拇指或重叠的双拇指按压，使患儿胸廓下陷1.5 -2cm，新生儿还可用单掌环抱法，即将拇指向后背四指方向挤压，为便于记忆，美国心脏协会建议小儿胸外按压深度为其胸廓厚度的1/3较为适宜，此按压深度可产生相对较高的冠状动脉灌注压，按压频率同该年龄小儿正常心率或为其3/4。 婴儿与儿童的心率及呼吸频率与成人不同，复苏时成人心脏按压与人工通气之比值为4:1，而小儿不论年龄大小，均为5:1，即每心脏按压5次后，停止心脏按压进行1次人工呼吸，但最近研究表明，推动血液流向大血管的动力为胸膜腔内压的升高而非心脏的 239乡村医生急诊急救培训教材直接按压，因此同时进行心脏按压和人工呼吸可能更为有效。 进行心脏按压时不宜使用呼吸机，儿科患者不需加用休克裤或腹部加压带，婴儿的肝脏较大，腹部按压容易损伤肝脏。 (2)胸内心脏按压（intrathoracic cardiac massage，ITCM） 胸内心脏按压可直接增加心输出量，提高心脑灌注压，进行胸外心脏按压lOmin无效，或患儿胸骨，脊柱畸形无法正确施行胸外心脏按压时，应立即开胸直接用手挤压心脏，一般由外科医师协助施行，于患儿第4或第5肋间自胸骨左缘至腋前线作横切口，术者分别将右手食指，中指以及拇指插入患儿心脏的后方及前方，同时按压左右心室，然后放松，反复进行，直至心脏复跳，心脏较大时，可用双手按压，此时需切除肋骨，行胸内心脏按压时，注意不得压迫心房或使心室扭转移位妨碍静脉回流，儿科临床实践中极少采用胸内心脏按压，胸内心脏按压目前主要用于手术过程中发生呼吸心搏骤停的患儿。 心脏按压有效的表现是：按压时可触及患儿颈动脉，股动脉搏动；扩大的瞳孔缩小，光反射恢复；口唇，甲床颜色好转；肌张力增强或有不自主运动；出现自主呼吸。 4药物治疗( drugs，D) 为促使患儿自主呼暖与心搏恢复，在进行人工呼吸，人工循环的同时或1 - 2min后，即可应用复苏药物，必须强调药物治疗绝不能取代人工呼吸与心脏按压。 (1)给药途径 静脉：为首选给药通道，上腔静脉系统有开放的静脉通道时，可立即静脉注射药物，以中心静脉最佳。 气管：若已行气管插管或气管切开，亦可气管内给药，因为0.10. 6yum的微粒均可通过肺毛细血管被迅速吸收，自支气管静脉经最短距离到达心脏，肾上腺素，阿托品，利多卡因，纳洛酮等均可气管内给药，但剂量应加大，肾上腺素气管内用药可为静脉用量的10倍，每次0.Img/kg，药物稀释后容量增加，能使更多药物进入远端气道，有利于吸收，以助提高血药物浓度，气管内给入的总液量一般成人不应超过lOml，婴儿不超过Sml，液量过大将稀释表面活性物质或导致肺不张，离子化药物（氯化钙、碳酸氢钠）及油剂不可气管内给药，患者若患有肺部病变将影响药物吸收，也不宜使用。 骨髓：近年骨髓通路给药受到重视，骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉等与血循环相通，因此输入骨髓腔内的药物，液体可迅速进入全身循环，1992年美国心脏学会规定，复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90s，即有建立骨髓遁路指征，操作方法：穿刺前酌情给予局麻，一般用16或18号针或骨髓穿刺针，在胫骨粗隆内下方l1. 5cm处垂直或呈600向下刺人胫骨干，进入髓腔时可有空陷感，但在小婴儿和新生儿空陷感可缺如，必须以注射器回抽观察到骨髓流出才为判断进入骨髓腔的依据，然后推注1015ml生理盐水以保证通道畅通，再接输液装置并调节速度，穿刺时应避开小儿骨骺板，否则会损伤骨骺细胞引起骨骼发育异常，骨髓通路的优点为：操作简单，可在30s内完成；解剖标志易于识别，穿刺成功率高，首次尝试成功率达75%；经骨髓通道不仅可应用许多药物，还能用于快速输液，输血，采集标本，骨髓内给药除可用于心搏骤停的患者外，任何威胁生命的疾病需要立即用药时均可使用，直至建立有效的静脉通路，骨髓内给药的并发症较少见，主要是继发感染，有报道可引起骨髓炎，骨筋膜室综合征，皮下脓肿，脂肪栓塞等。 心内注射：不得已时，采用心内注射，因该方法必须停止胸外按压才能进行，将影 240第四部分 小儿急危重症抢救响复苏效果；且可能引起气胸；损伤冠状动脉；导致心包填塞；药物注入心脏形成病理兴奋灶，易致室颤，心律失常等，心内注射进针最佳位置为剑突下与左肋弓夹角处，其次为胸骨左缘第5肋间或第4肋间。 (2)药物选择 氧：给氧在复苏中起关键作用，因此可视氧为一种药物，递送到组织的氧量取决于吸入氧的浓度，血液带氧量，血红蛋白浓度，心输出量，氧向组织的弥散力等，即使口对口人工呼吸方法正确，心脏按压方法无误，心输出量也仅有正常量的25%30%，只能提供正常氧需要量的160-/0 17%，肺泡氧张力也不超过10. 6kPa( 80mmHg)，同时，复苏时许多因素均可导致严重低氧血症。 低氧血症常并发心律不齐，充分给氧后，即可恢复窦性心律，故复苏时需要吸入纯氧，而无须顾忌氧中毒，扩张的瞳孔缩小为氧合作用及血液灌注适宜的最早征象，此后皮肤和黏膜方转为红润。 肾上腺素：是目前复苏的首选药物，对心源性停搏，通气和氧疗后无反应的症状性心动过缓( Symptomatic)，非低血容量性低血压有确切治疗作用，还可使心室颤动的频率减慢，增强电除颤效果，肾上腺素通过兴奋仅，p和p：肾上腺素能受体发挥作用，给荮浓度不同作用也不相同，小剂量肾上腺素0. 05 -0.20I_Lg/（kgmin）使p-受体首先兴奋，心肌和传导系统内B-受体兴奋，心率增快，心肌收缩力增强，舒张期缩短；p：-受体兴奋则扩张周围血管，使全身血管阻力降低，舒张压下降，p：-受体引起的反射性心动过速与B-受体兴奋直接加快心率的作用迭加在一起，使心动过速更为明显，随肾上腺素用量增加到0.5 -2Op（kgmin），血管仪一受体兴奋起主导作用，此时全身血管阻力增加，血压上升，主动脉舒张压升高，从而增加冠状动脉灌注压和心肌供血，肾上腺素的B一受体作用对休克和严重心功能障碍患者的治疗作用与a-受体同等重要，因在这类情况下，需要同时增强心肌收缩力和升高血压，对心搏骤停患者，a-受体作用更为重要。 目前关于大剂量肾上腺素的疗效尚无确切定论，大剂量肾上腺素虽有助于产生，维持和升高动脉舒张压，增加心脑血液灌注，且一次有效率高，可争取时间，但同时也使a-受体兴奋带来的不良反应加大，即心动过速和心肌收缩力增强使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，并使部分病例留有明显的冠状动脉疾患，小儿对大剂量肾上腺素的耐受性高于成人，当理想的胸外按压不能使自圭循环恢复时，大剂量肾上腺素有一定帮助，1992年美国心脏学会推荐的肾上腺素用法：首剂仍用标准剂量，即1：10 000肾上腺素，静脉给药，每次0. Iml/kg(0.Olmg/kg)，气管内给药为0.Img/kg，3-5分钟后若无效给大剂量肾上腺素，任何通道给药均为0.10. 2mg/kg(l:1 000稀释)，23次后若无效，可持续静点肾上腺素，速度为20lig/( kgmin)，直到心跳恢复，然后减量至0.1- l肛g(kgmin)，此法对维持血压有利，须注意肾上腺素可引起复苏后高血压和快速心律失常，使用后需严密监护；肾上腺素不能加于碱性液内；酸中毒及低氧血症可使其作用减弱。 碳酸氢钠：一般于心跳呼吸停止时立即出现酸中毒，因而纠酸特别重要，碳酸氢钠多年来被认为是心肺复苏的必用药之一，但近年此观念受到怀疑，一是因为心搏呼吸停止时，最早出现，并十分严重的是呼吸性酸中毒，由于及时开放气道人工呼吸，使C02潴留机会大为减少；再者，此时并无HC03 -丢失，而是缺氧所致酸性代谢产物的堆积，临床实践证明，应用碳酸氢钠不仅疗效欠理想，反可导致高钠，低钾，高渗并加重细胞内酸中毒等，因此，应用此药需慎重有人认为复苏的最初4min内不宜使用，其后应用该药的指征 241乡村医生急诊急救培训教材是：pH值25 - 30pug/( kgmin)剂量的多巴胺一般不能增加心输出量，而仅通过收缩血管维持血压，因此不宜使用，多巴酚丁胺具正性心力作用，能增加心输出量和扩张肺血管，可与多巴胺同时应用，开始用量2.5 -5 pcg/( kgmin)，若应用20pg(kgmin)仍无效则换用肾上腺素。 (2)纠正心律失常心律失常的原因包括： 心肌缺氧。 药物剂量过大。 药物注入心脏形成病理兴奋灶。 酸中毒，电解质紊乱影响心肌应激性。 原发心脏病如心肌炎。 低温影响等。 应针对病因处理，不可盲目用药，偶有期前收缩无需处理，室性心动过速或室颤呵用利多卡因治疗。 2积极施行脑复苏术 脑功能是否恢复，为衡量复苏成败的关键，呼吸中枢对缺氧很敏感，大脑皮质对缺氧的耐受性比呼吸中枢更差，自主呼吸迟迟不能恢复，往往表明大脑皮质严重受损，即使呼吸恢复后亦可能遗留智力障碍等不同程度的后遗症，由于脑血流再流通损害对发生脑组织不可逆性损害起决定作用，应尽早积极施行脑复苏术，所采用复苏措施应维持数天，脑复苏术不能使已死亡的脑细胞复活，再生，而是着眼于尚未发生不可逆损害的脑细胞，使其终止病理过程的发展，争取时间，为恢复正常功能创造条件，维持颅内外环境稳态对脑复苏尤为重要，其措施有： (1)减轻或消除继发的脑低灌注状态，保证脑组织有充分的氧和能量供应，促进脑细胞膜功能尽早恢复，但低灌注状态与心复跳后极易出现的过度灌注在时间上难以截然划分，常造成治疗困难，心复跳后以谨慎维持正常或稍高的脑灌注压为宜，为此应维持正常血压，采用脱水剂等治疗颅高压。 (2)创造低温，低压的颅内环境，防止脑水肿和颅内压增高，如降温，脱水疗法，过度通气，加用肾上腺皮质激素等，详见本章脑水肿颅压增高综合征。 (3)降低脑细胞代谢率以终止病理过程，包括降温，镇静及止惊等，近年研究发现，巴比要类药物对一定时间的全脑缺血无复苏作用，对局灶性脑缺血有保护作用，但巴比妥类药物的镇静，止惊