[基础医学]CT介入学及CT引导下肺穿活检术-陈宏.ppt

CT介入学 CT引导下肺穿活检术 陈 宏 CT介入学的发展和地位 介入放射学 v介入放射学是近20年放射学乃至整个 医学界重要的先进技术之一，被称为“第 三临床学科”。 v不但取代了部分传统检查和治疗方法 ，而且极大地丰富了检查和治疗手段， 使临床医学检查和治疗趋向于多样化、 微创化。 v是相当活跃的医学领域，新理论、新 方法、新设备层出不穷。 v介入放射学是在医学影像设备监视导向下 ，利用较小的创伤手段，达到诊断或治疗为目 的医疗手段的总称。 v介入放射学是在影像诊断学、选择或超选 择性血管造影、细针穿刺和细胞病理学等新技 术基础上发展起来的。 v介入既不是内科治疗，也不是外科治疗， 简单说是微创治疗。 v介入既可以治疗内科疾病，也可以治疗外 科疾病 vCT机在我国正在快速普及 v具有检查部位广泛、高分辨率显像的 特点 vCT介入学具有广泛的基础和应用前 景。 v1976年Haage首次报道了CT引导下 的介入技术。 v1985年，张雪哲首先在我国将CT引 导技术应用于临床工作。 vCT介入学已经形成一个体系，包 括： vCT引导经皮穿刺介入诊断 vCT引导经皮穿刺介入治疗 v经皮穿刺介入诊断主要是穿刺活检， 部位如颅脑、颌面部、喉部、甲状腺、 腮腺、肺、纵膈、胸壁、肝、脾、胰腺 、肾脏、肾上腺、子宫、卵巢、前列腺 、腹膜后、直肠、全身骨骼及软组织等 。 逐渐发展成熟的技术 v脑内肿瘤穿刺活检术 v颈部淋巴结穿刺活检术 v胸壁穿刺活检术 v乳腺肿瘤穿刺活检术 v肺穿刺活检术 v纵膈肿瘤穿刺活检术 v肝脏穿刺活检术 v肾脏穿刺活检术 v肾上腺肿瘤穿刺活检术 v胰腺穿刺活检术 v骨骼穿刺活检术 v软组织穿刺活检术 v盆部穿刺活检术 vCT介入治疗涉及多个系统，几乎包 括全身各部位，治疗范围包括：脓肿、 血肿的抽吸引流、囊肿的硬化引流、椎 间盘突出的治疗、肿瘤的放化疗等等。 v无论从方法上，还是种类上都发展迅 速。并且有大量的成功案例。 肝囊肿硬化治疗 CT介入须具备的条件 v引导设备 v引导器械 v操作人员 v引导设备是CT介入学的前提和必备 条件。 v从普通CT到现在用16排、64排CT机 做引导，CT引导过程繁琐的固有弱点正 在逐渐改善和克服，操作时间越来越短 ，并发症越来越少，准确性越来越高。 CT的发明 vCT是计算机断层摄影术 （computed tomography，CT）的简称。 v1917年，奥地利学家雷登 v1967年，考迈克，亨斯菲尔德 v1971年9月，第一台CT机诞生 v同年10月4日，第一个患者，20分钟，4.5 分钟，一幅图像 v1972年4月在北美放射学会年会（RSNA ）上正式对外宣告 v1974年，美国一家医学中心的工程师莱德 雷设计了全身CT扫描机 v第一代CT扫描机 v第二代CT扫描机 v第三代CT扫描机 v第四代CT扫描机 v第五代CT扫描机 v螺旋CT扫描机 一、CT图像特点 vCT图像是以不同的灰度来表示，反映器官 和组织对X线的吸收程度，形成对比而成像。 这是CT的突出优点。 vCT可以更好地显示由软组织构成的器官， 如脑、脊髓、纵隔、肺、肝、胆、胰以及盆部 器官等，并在良好的解剖图像背景上显示出病 变的影像。 二、CT检查技术 v患者卧于检查床上，摆好位置，选好 层面厚度与扫描范围，并使扫描部位伸 入扫描架的孔内，即可进行扫描。大都 用横断面扫描，层厚用5或10mm，特殊 需要可选用薄层，如12mm。 v患者身体不能动，胸、腹部扫描要屏 住呼吸。因为轻微的移动或活动可造成 伪影，影响图像质量。 三、CT检查的价值 vCT可发现胸片不能发现或隐蔽的肿瘤 ，如心脏后与脊柱旁、胸入口和膈脚附近 ，以往曾被认为是普通x 线的盲区，CT可 早期发现肺边缘、胸膜下、胸骨后和心脏 后的肿瘤。 四、CT检查的限度 v CT检出病变的敏感性高，但定 性诊断有一定限制。 v 颅内肿瘤的检出率高达98%，但 定性正确率在85%。 v 对胸部可以查出普通X线片不能 显示的隐匿性病变，但对肺良、恶性病 变的鉴别诊断仍有赖于临床资料和细胞 学检查。 五、CT引导定位的优点 （1） CT扫描图像能清晰地显示病变组织 的解剖位置、大小、形态、密度及周围组织的 空间关系。 （2） CT增强扫描可以显示病变的血供情 况以及病变与周围血管的关系，为选择恰当的 穿刺路径、精确进针点、角度和穿刺深度提供 了依据，避免损伤病灶周围重要结构。 （3）便于病灶显示在最佳位置切割或抽 吸。 （4）术中CT追踪扫描，有利于观察穿刺 针的方向。 （5）术后，可再利用CT扫描确定病灶有 无出血，是否并发气胸。 v引导器械随着CT介入工作的不断开 展，也在不断更新。 v三棱针，更利于掌握进针方向。 v标记刻度的穿刺针。 v具有弯度记忆功能的穿刺针，更利于 达到靶点。 v操作人员趋向多元化，专业化 v影像科医生 v临床医生 肺部穿刺活检术 肺部穿刺活检术是一种有效的临床 检查手段。是肺部乃至全身非血管介入 技术中的重要部分，一些影像学及临床 检查难以明确性质的病变，通过活检取 得细胞学、组织学资料，进一步做出定 性和鉴别诊断，对于治疗方案的选择、 制订，以及治疗后随访，预测预后等方 面具有重要意义。 发展简史 v1883年-肺炎 v1886年-肺癌 v19401950年-细针抽吸-欧洲 v50年代初期影像增强器用于临床，此后随着 影像导向技术、细针抽吸技术及细胞病理学的发 展而发展 v72年CT用于临床 v76年首次成功进行CT导向经皮针活检（肺门 旁，纵隔部） v82年自动活检枪 v96年实时CT透视系统。 （一）肺部结节或肿块性病变 1、肺部孤立性结节病灶，经正规抗感染治疗 或经一定时间观察后无变化或有增大时。 2、肺内多发性结节(原发性肿瘤？转移瘤？多 源性肿瘤？肺肿瘤的肺内转移 ？) 3、肺内转移瘤，原发灶不明，为确定组织学 类型，寻找原发灶提供线索。 4、已知为肺恶性肿瘤，确定组织学类型，为 治疗提供依据。 5、一侧肺有恶性肿瘤，另侧肺有结节或肿块 性病灶。 6、胸部以外器官有恶性肿瘤，确定肺内结节 是原发肿瘤还是转移瘤。 7、进行免疫抑制治疗的患者，肺内出现结节 病灶，确定是肿瘤还是炎症。 一、适应症 （二）肺内其他病变 1、弥漫性肺间质性病变 由于细针 抽吸活检不能提供肺组织结构关系的资 料，故难以作出定性诊断，一般以经皮 针切割或做组织学活检为好。 2、肺部实变 影像学或其他方法疑 为炎症，针活检为了取得微生物明确诊 断。 3、肺部浸润性病变 特别是局限性 浸润性病变，其他检查方法无法定性时 。 二、禁忌症 重症肺气肿，患者呼吸功能严重减退 肺心病、肺动脉高压 咳嗽不能控制；不能控制呼吸 设计的穿刺针道上有肺大疱、肺囊肿 性疾病，会导致气胸 肺包虫病或血管性病变 凝血功能障碍，不能纠正者 肺内、纵隔内或胸腔内化脓性病 五、术前准备 全面了解病史及资料 了解出凝血功能 高龄患者，观察心肺功能 研究影像资料 向患者及家属详细说明操作方法，可能发 生的并发症，征得病人同意，以使其积极配合 。 准备好穿刺器械，联系病理医师 镇静剂的使用 局部麻醉药物过敏试验 急救措施准备 六、穿刺器械 1、Chiba针，千叶针2123G，25 度角最佳。 2、自动活检枪：共轴切割针Tru-cut 的发展。 v有弹射装置。 v开始用于前列腺。 v长射程和短射程。长射程23mm， 标本槽口17mm。短射程11.5mm，槽口 9mm。 v针径14G、18G、20G，针长 620cm。 七、常规CT导向 v优点： 1、病变仅在CT上显示或CT显示优于透视 显示。 2、肺门、纵隔病变， 3、邻近肺门、纵隔病变， 4、病变小于1.5cm适合CT导向。CT导向 可根据横断图象选择最佳针道： a.进针点与靶目标的直线距离最短， b.针道上无重要结构， c.针道上尽量避免充气肺实质。 八、活检方式 细针抽吸活检：细胞学标本。 细针非抽吸活检：细胞学标本。 切割活检：组织学标本。 九、穿刺方法与步骤 1、复习患者CT片，初步判断穿刺部位， 以决定病人扫描体位（仰卧位、俯卧位或侧卧 位）。 2、将扫描床移至穿刺入路所在层面，打 开定位灯，利用定位器设定表皮穿刺点。 3、在穿刺点放置金属点（用细导管裁取 制成的不透X线的栅格），然后进行CT扫描， 以明确该穿刺点是否准确。 4、明确穿刺点后，利用CT测量工具测定 进针角度、体表至病灶的最大距离及最小距离 。 5、常规消毒、麻醉后即可进针，进针 达体表至病灶的最小距离后暂停进针，予 以CT扫描，以明确穿刺针是否进入病灶， 否则需重新进针。 6、明确穿刺针已进入病灶后，即可进 行活检或注射药物等操作。 7、操作完成，退针并处理穿刺点后， 再予CT扫描，扫描范围恰当增大，以明确 诊疗效果及是否有手术并发症（如气胸、 出血等）出现，如有，则需采取相应处理 措施。 注意事项： CT扫描范围包括待检病灶并恰 当增加病灶上下部分层面，必要时可行 薄层CT扫描，并以此选择恰当的入路（ 原则是尽量选择病灶距表皮最表浅处； 穿刺定位在靠近病变的边缘部位） 临床应用实例 右上肺活检过程：CT定位，模拟 进针，多点穿刺取病变组织，术后观察有 无并发症 v扫描感兴趣区，确定进针层面及进针点 。 利用CT工具测量进针点位置及进针深度。 穿刺达预定深度后，再行CT扫描，明确 穿刺针位置是否准确。 十、术中注意事项 1、定位要准确，动作要轻柔，不要 盲目多个方向穿刺，以防发生血气胸。 2、穿刺针随呼吸可上下活动，须密 切观察。 3、穿刺胸膜时，动作迅速，病人屏 气，随后平静呼气 4、避免多次穿破胸膜 5、避开叶间胸膜 6、多次进入病灶，一般34次 7、取材部位很重要。较大肿瘤在周 边；空洞病变在内外缘；炎性病变在中 间。 8、尽可能避免穿过重要器官； 9、 尽可能避开坚硬的组织如骨组织 等，利用CT测量工具确定入路点表皮位 置、距前正中线及/或侧位正中线距离。 10、应观察病人的咳嗽、呼吸情况。 若有少量气胸可让其自行吸收，量较多 者可行胸穿排气。 11、穿刺检查完毕回病房后，患者应 卧床、吸氧，无不适者术后就可进食。 术后可应用抗生素以防控感染。 十一、并发症 v气胸 v穿刺针道出血（少量） v胸腔积液（少量） v咯血（5%） v肿瘤种植转移（罕见） v死亡（非常罕见） 气胸的发生率 v气胸是肺穿活检的最常见并发症，发生在 活检时或活检后1小时左右。 v气胸发生率说法不一，2.2%30%以上。 v肺气肿患者，50% 。 v弥漫性病变，35%。 v随病变深度增加而增高，随穿刺次数 增多 而增高。 v和针径粗细、术者经验、患者年龄有关。 v和患者性别、病变大小无明显相关 气胸的预防 v使用细针 v限制穿过脏层胸膜的次数 v穿过胸膜时屏气以避免胸膜划伤 v控制气体溢出 v下垂部位穿刺技术 v穿过胸膜的速度快而准