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中医执业医师考试技能考试-鉴别诊断 1、感冒与风温鉴别病 因主 症传变情况发病季节病 程感冒风邪为主发热不高或不发热多不传变四时皆可较短，易于治愈风温温邪为主发热为主，咳嗽，甚则神昏、惊厥。有传变，由卫而气，甚或入营血有明显季节性，冬春为多。长短不一，重者难于治愈。松原市中医院推拿按摩科赵东奇2、普通感冒与流行感冒鉴别病 因发病季节流行情况症 状传变情况普通感冒风邪为主冬春季为主常呈散发性发热不高或不发热，全身症状较轻。多不传变时行感冒时行病毒不限季广泛传染流行高热，全身症状较重。传变化热3、风寒感冒和风热感冒鉴别病因病机主 症相同点不同点风寒感冒感受风寒之邪恶寒发热，鼻塞流涕。恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。风热感冒感受风热之邪发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，咽痛或红肿，舌苔薄黄，脉浮数。4、哮证与喘证鉴别 哮 病喘 证 定义哮指声响而言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作性的独立疾病。喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一种症状。兼证哮必兼喘喘未必兼哮5、实喘与虚喘鉴别临床表现实 喘虚 喘呼 吸深长有余，呼出为快，气粗短促难续，深吸为快，气怯。声 音高大，伴有痰鸣咳嗽。低微，少有痰鸣咳嗽。脉 相数而有力微弱病 势骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚。6、胸痹心痛与真心痛鉴别疼痛程度持续时间缓解情况兼 证心电图心肌酶谱胸痹心痛较轻微短暂，数秒至15分钟。休息或服硝酸甘油后迅速缓解。气短乏力，自汗心悸。缺血性STT段变化。正常真心痛剧烈伴压缩感持续时间长可达30分钟以上。休息或服硝酸甘油后难以缓解。面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫。心肌梗死心电图。异常7、胸痹心痛和胃痛鉴别8、惊悸与怔忡的鉴别 特点病 因病 机病 情惊悸外有所触，时作时止。内因：多心虚胆怯思虑过度或心虚停痰。外因：七情刺激。惊则气乱，扰动心神，心无所主，实证居多。较轻，全身情况较好，病势浅而短暂。怔忡本无所惊，心中自动，持续发作。内因：惊悸日久或久病体虚。外因：感受外邪或温邪灼伤真阴。气血阴阳虚损，心神失养，或虚火扰心，水饮凌心或淫邪犯心，心脉痹阻。较重，全身情况较差，病势深重。9、出血部位与相应脏腑出血部位脏腑病位鼻血鼻腔肺、肝、肾齿血齿龈、迟缝胃、肾咳血肺、气管肺、肝、肾吐血胃、食管胃、肝、脾便血胃、肠脾、胃、肠尿血肾、输尿管、膀胱、尿道肾、膀胱、脾紫斑肌肤之间胃、脾（血）10、咳血与吐血的鉴别 咳 血吐 血病 史肺痨、咳喘、喘证、心悸怔忡胃痛、胁痛，黄疸、积聚出血先兆症候喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃部不适、头晕出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血的性状血色鲜红，常夹有泡沫痰血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣出血之后症状可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常。无痰中带血现象，但大便多呈黑色11、紫斑与丹毒的鉴别丹毒以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重者压之色不褪，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。12、梅核气与虚火喉痹梅核气虚火喉痹发病人群多见于青中年女性以青中年男性发病较多病 因因情志抑郁而起病多因感冒，长期烟酒及嗜辛辣食物而引发。主要症状自觉喉中有物梗塞，但无咽痛或吞咽困难。咽喉部有异物感外，尚觉咽干，灼热、咽痒。相关因素咽中梗塞感与情绪波动有关，在心情愉快，工作繁忙时，症状减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感加重。咽部症状与情绪无关，过度辛劳或感受外邪则加剧。13、胃痛与胃痞、真心痛、胁痛和腹痛鉴别病变部位主要症状特点胃 痛上腹胃部近歧骨处胃部疼痛，伴食少、恶心、呕吐、泛酸、嘈杂等，多为隐痛、胀痛。胃 痞心下胃部，病及胸隔心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛。真心痛心痛常及心下当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出等。胁 痛胁 部胁部疼痛为主，伴胸闷，喜长叹息。腹 痛胃部以下，耻骨毛际以上疼痛多伴有饮食，大便失常。14、 呕吐与反胃的鉴别病因病机症状特点反 胃脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化。食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。呕 吐邪气干扰，胃虚失和实证：食入即吐，或不食亦吐，并无规律。虚证：时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。胸痹心痛胃 痛部 位檀中或左胸部上腹胃部近心窝处性 质隐、胀、刺、绞、灼痛。以胀痛为主，局部有压痛。时 间短暂较长 兼 证心悸、胸闷、气短纳呆、恶心、呕吐等消化系统症。心电图异常正常15、呕吐与噎膈鉴别 病 位主 症病 程病 情预 后呕 吐胃呕吐无规律，吐出胃内容物。较 短较 轻多能治愈，预后良好噎 膈食管进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐。较 长较 重治疗困难，预后不良16、痢疾和泄泻的鉴别共同点不同点病 位病因病机大便性状里急后重泄 泻多发于夏秋季节，由外感时邪内伤饮食而发病，病位在胃肠，主症以大便次数增多为特点湿邪内伤，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下。大便溏薄，清溪如水，或完谷不化，甚则滑脱不禁，无赤白脓血便。无或不明显脾胃痢 疾湿热，疫毒，饮食壅滞于肠中，与气血搏结，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血。大便次数多而量少，排出赤白脓血便，便而不爽明显肠17、暴痢与久痢的区别病 名发 病病 程腹痛里急后重泻下赤白粘冻性质暴 痢急短显著多鲜紫多偏于实急 痢缓长不著多粘冻多偏于虚18、便秘与积聚鉴别 便 秘积 聚包块部位小腹左则腹部各处均可出现包块性质便秘多扪级索条状物形状不定与排便的关系包块为燥屎内结通下排便后消失或减少与排便无关19、虚秘和实秘的区别病因病机主 症兼 证发 病病 程实 证肠胃积热，气机郁滞，阴寒积滞，邪滞肠胃，壅塞不通发为便秘。大便干结，腹胀满痛，拒按有形正气不虚较 急较 短虚 证脾胃虚弱，气血不足，阳虚寒凝，阴虚肠枯，肠失温润，推动无力。大便并不干硬，但难排出正气不足较 缓较 长20、水肿与鼓胀的鉴别水 肿鼓 胀水饮停位水泛肌肤水聚腹腔病 机肺、脾、肾三脏香干为病。肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血淤、水聚腹中主 症头面或下肢水肿，继及全身。单腹胀大，四肢多不肿，反而瘦削，后期或伴见轻度肢体浮肿。面 色晃 白苍 黄腹 壁无青筋暴露青筋暴露21、阳水与阴水区别病因病机发 病主 症兼 症病 程阳 水多因风邪外袭，水湿侵渍导致肺不宣降，脾不运化。较急，每成于数日之间肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤崩急光亮，按之凹陷即起。烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结较 短阴 水多因脾肾亏虚，气化不利所致。多逐渐发生，日积月累，或由阳水转化而来肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。不烦渴，小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯较 长22、癃闭与淋证鉴别 癃闭以排尿困难，小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似，但淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多正常，癃闭则无尿痛，每日排出量低于正常，严重时无尿排出。23、黄疸与萎黄的鉴别黄 疸 萎 黄病 因感受外邪，饮食所伤，脾胃虚寒虫积食滞病 机湿邪阻滞中焦或淤血等阻滞胆道，以致胆液不循肠道，溢于肌肤而发黄。虫积食滞，导致脾土虚弱，水谷不能化生精微而生气血或失血、病后血气亏虚，气血不足，肌肤呈现黄色。主 证以身黄、目黄、小便黄为主。两目和小便均不黄，肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，伴眩晕耳鸣，心悸少寐。24、中风脱证与闭证鉴别病 机症 状治 疗闭 证邪气内闭清窍，实证神昏，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉祛邪开窍醒神脱 证五脏真阳散脱于外，虚证。昏聩无知，目合口开，四肢松解瘫痪，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微。扶正固脱，救阴固阳。25、中风中脏腑阳闭与阴闭的区别病 机神 志症 状舌 象脉 象阳 闭痰热闭郁清窍烦躁不宁面赤身热，气粗口臭舌质红，苔黄腻弦滑而数阴 闭痰湿内闭清窍静卧不烦面白唇暗，四肢不温，痰延壅盛舌质暗，苔白腻沉滑或缓26、黄疸阳黄、急黄、阴黄的区别病 名病 因病 机症候特征预 后阳 黄湿 热湿热中阻，胆汁外溢起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。预后良好急 黄湿热疫毒湿热疫毒，郁而化火。起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色，壮热烦渴，尿少便结，烦躁不安，或见神昏谵语，尿血，舌质红，苔黄褐干燥，脉弦数或洪大。病情凶险，预后多不量阴 黄寒 湿寒湿阻滞，胆汁不循常道起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴腹胀、畏寒、神疲、口淡不渴，舌质淡白，白腻，脉濡缓或沉迟。一般病情缠绵，不易速愈。27、小儿泄泻的大便性状辨别：病 因大便性状伤乳伤食大便稀烂夹乳片或食物残渣，气味酸臭风寒所伤大便清稀多泡沫，色淡黄臭气不重湿热所伤水样或蛋花汤样便，色黄褐，气秽臭。脾胃虚弱大便稀薄或溏烂，色淡气味不臭。脾肾阳虚大便清稀，完谷不化，色淡无臭味。28、疳证与食积、厌食进行鉴别。疳 证食 积厌 食部 位脾 胃脾 胃脾 胃程 度重中轻主要特征肚腹膨胀，形体消瘦，面黄发枯，烦躁易怒。腹部胀痛，呕吐酸叟，便臭败卵或便秘，烦躁不安。长期食欲不振而无其它疾病，精神尚好，活动如常。兼 证眼疳、口疳、疳肿胀无 无执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座病史采集技巧 “病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一，其出题模式一般如下，给出一个不超过20字的主诉描述，如“张某，女性，45岁，反复胃脘痛2个月”，请你按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。一般占分1012分。下面介绍一下病史采集的万能模板，无论什么病种，只要按照下面的模板来问，百试不爽。归纳为“两个五”！一、现病史：1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？2、主要的症状和体征的特点是什么？3、伴随症状：是否有下述的症状出现？4、围绕中医十问歌采集其他现病史？5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查，结果如何？是否用药，效果如何？二、相关病史：1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？2、个人史：出生地在哪？去过哪些地方，接触过哪些人？（特别对于传染病患者要问是否去过疫区！）饮食有无偏好？吸烟喝酒？居住条件？以前和现在的工作情况（包括工种和工作环境）；3、过敏史：有无药物和食物过敏史？4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集，主题就以上面的举例“张某，女性，45岁，反复胃脘痛两个月”。病史采集如下：一、现病史：1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等），有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊，无论什么病种，都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？ 4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等, 5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查，结果如何？是否用过相关药物，效果如何？二、相关病史：1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病，比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？ 2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作