NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南》解读.doc

2011年NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南解读作者：北京大学血液病研究所 黄晓军 来源：中国医学论坛报 日期：2011-03-21黄晓军教授现任北京大学人民医院血液病研究所所长，兼任第八届中华医学会血液学分会候任主任委员，中国医师协会血液科医师分会会长，中华医学会血液分会造血干细胞移植应用学组组长美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南是由美国21家顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，自1995年起每年发表各类肿瘤的临床诊治规范。这些指南既是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。NCCN的指南更新很快，体现了学科的最新发展，均按类似决策树的路线图进行组织，便于临床医师方便快捷地找到正确的治疗路线。本文主要解读2011年NCCN多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南（以下简称指南）。2011版指南重要更新点初诊项目和临床表现中，血清游离轻链（FLC）的检测被加入初诊项目而非之前的“在某些情况下检查”，增加荧光原位杂交（FISH）1q21扩增检测。MM的诱导治疗及随访中，将冒烟型（无症状）“进展为症状性骨髓瘤”取代2010版指南的“进展为期或更高级别的骨髓瘤。诱导治疗中，对移植候选者，诱导治疗方案新增硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松，而对非移植候选者新增推荐硼替佐米/地塞米松和美法仑/泼尼松/来那度胺（MPL）方案作为基础诱导方案，增加环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/来那度胺/地塞米松作为挽救治疗。系统性轻链型淀粉样变性中增加硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松为初始治疗。此外，指南首次删除了瓦尔登斯特伦（Waldenstrom）巨球蛋白血症的诊疗内容。血清FLC结合血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）的检测提高了MM及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。因此，这一检查现在作为指南的初诊项目之一。血清FLC对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。淀粉样变、不分泌骨髓瘤也可以进行血清FLC的定量检测。然而，FLC的检查不能取代24小时尿蛋白电泳。此外，IWGM疗效评价标准中的严格意义完全缓解（sCR）标准，还需要FLC比率这一指标。更多研究结果提示，硼替佐米联合治疗在MM诱导治疗中有优势，同时硼替佐米联合治疗也被新增为系统性轻链型淀粉样变性患者的初始治疗。图：多发性骨髓瘤2011版指南主要内容初诊MM的诊断初诊MM的诊断依据患者病史、临床表现及实验室检查确定。在实验室指标中，除常规项目之外，如全血细胞计数和分类、血小板计数、BUN/肌酐、电解质、LDH、Ca2+/白蛋白、2-微球蛋白、24小时尿总蛋白、血清免疫球蛋白定量分析、SPEP、SIFE、24小时尿总蛋白、蛋白电泳（UPEP）和免疫固定电泳（UIFE）、骨骼检查、单侧骨髓穿刺活检、骨髓免疫组化和（或）骨髓流式细胞术检查、细胞遗传学检查、FISHdel13、del17、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)，2011版指南还在最初诊断时新增加了血清FLC和FISH1q21扩增项目。血清FLC检测最初是指南在2007年建议MM随访/监测时应用的，从2008年开始建议初诊时某些情况下进行，而今年的指南指出初诊时即应行此项检查，可见大家对血清FLC检查的重要性和意义已达成共识。2011版指南将初诊MM分为单发浆细胞瘤、冒烟型（无症状）MM和活动性（症状性）MM。MM的诊断分型、分期定义冒烟型（无症状）MM被定义为血清M 蛋白30 gL 和（或）骨髓克隆性浆细胞10%，无相关器官或组织受损（无重要器官损害，包括骨病变）或症状。活动性（症状性）MM被定义为满足以下一项或多项：钙水平升高（115 mg/dl）；肾功能不全（肌酐2 mg/dl）；贫血（血红蛋白6个月后复发）、苯达莫司汀（2B类）、硼替佐米（1类）、硼替佐米/地塞米松、硼替佐米/来那度胺/地塞米松（2B类）、硼替佐米/脂质体多柔比星（1类）、环磷酰胺-VAD、环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松、环磷酰胺/来那度胺/地塞米松、地塞米松、地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂（DCEP）、地塞米松/沙利度胺/顺铂/多柔比星/环磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE）、大剂量环磷酰胺、来那度胺/地塞米松（1类）、来那度胺、沙利度胺、沙利度胺/地塞米松。其他治疗此外，指南还对MM的一些并发症，包括骨病、高钙血症、高黏滞血症、贫血、感染、肾功能不全提出了如何进行治疗的建议,与以往指南基本相同。原发性淀粉样变还没有足够的数据证明淀粉样变的最佳治疗方法，因此所有患者如果可能的话应该在一项临床研究中接受治疗。治疗方法包括最好的支持治疗、硼替佐米和（或）地塞米松、地塞米松和-干扰素、环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松、中剂量和大剂量美法仑和干细胞移植、来那度胺/地塞米松、口服美法仑和地塞米松、沙利度胺和地塞米松。MM是血液系统第二大肿瘤，是近年来的研究热点，新的靶向药物和免疫调节药物得到不断研发并进入临床研究。指南基于最新的一些临床研究结果不断进行了更新。因此临床医师须加强指南学习，充分了解本病的最佳临床证据，并结合患者的个体特点，来制定合理的诊治方案。欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以