医技心肺复苏通气方法.doc

心肺复苏通气方法(中)张一山东大学齐鲁医院呼吸内科钟敬泉山东大学齐鲁医院心内科主任医师，教授(四)辅助呼吸道通气1.鼻咽和口咽通气导管通气鼻咽和口咽通气导管插入咽部,使得舌根前移,避免了舌根后坠所致的气道阻塞,适用于昏迷的患者。根据导管插入的途径,分为鼻咽通气和口咽通气两种。(1)口咽通气口咽通气导管有两种外形,一种为普通形,一种呈S形。目前多推荐使用后者,其内有单向活瓣,可避免患者的唾液反流和交叉感染。插管前先根据患者体型选择大小合适的导管,通常唇到下颌角的距离即为该患者所需口咽导管的型号。导管插入的方法有两种:其一是患者取仰卧位,操作者站在患者一侧,打开口腔,一手用压舌板压迫舌头,另一只手持口咽导管插入口腔,沿自然弯曲前进达咽后壁,该法主要用于儿童。另一方法为,先反向插入口咽导管用叶片压住舌头,并推进使其尖端达硬腭,当其全部进入口腔后,反转180,抵舌根后部。如需要随即行人工通气。口咽通气导管通气通常不适用于神志清楚或上呼吸道反射活跃的患者。否则,可能会引起喉痉挛、呕吐以及误吸。此外如操作不当或插入过深可能压迫会厌阻塞喉部,致产生气道完全阻塞。插入不当将使舌推至咽后壁加重气道阻塞,对于清醒和半昏迷的患者可致呕吐和喉痉挛。(2)鼻咽通气主要用于不能行口咽通气的患者,如牙关紧闭、口周外伤、颚面部畸形及半昏迷状态,不能耐受口咽气道等。首先选择合适大小的鼻咽通气管,外涂麻醉胶润滑。选择鼻腔通畅的一侧,局部喷雾血管收缩剂如麻黄碱。将通气管与腭平行置入鼻腔,插入下咽部深度恰好使舌根部游离,即达舌根部的咽后壁。按压胸部可见气流从导管内冲出,或从导管内吹气见胸廓抬动,证明位置正确。导管过长插入食管,可引起胃扩张和人工通气不足,有时会刺激喉部产生喉痉挛,操作粗暴会致鼻黏膜出血损伤,造成新的阻塞。上述两种置管方法,首先必须头后仰,因颈部过分屈曲可使已进入气道的通气管回缩、变形或顶端被舌根压迫,反使气道阻塞。2.食管堵塞导管通气是一种替代气管插管的方法,用于操作者不会进行气管插管,气管插管的器械未准备好,或患者的情况不允许实施气管插管时。食管堵塞导管为1个大口径的圆管。外套1个可移动的面罩,其远端为一封闭的盲端,外有套囊。充气时,可堵塞食管,防止呕吐和胃食管反流。圆管在相当于咽水平上有许多小孔。在正压通气或给氧时,气体不能进入食管,经咽水平上的小孔进入气道。插管前先对气囊行充放气试验,导管润滑油润滑。插管时,患者取仰卧位,操作者站在患者的头侧,一手持导管,另一手提起患者的下颌,在舌背上顺势将导管插入食管。确定位置正确后,将套囊充气,并将面罩紧压于患者口唇上。注意套囊一定要插至隆突以下,否则充气时将压迫气管后壁的膜部,引起气管阻塞。此时可行正压通气,如必要,可在此基础上再行气管插管。食管堵塞导管通气,操作方便,在盲视下就能完成,但维持气道通畅的效能差,又不能进行气管内吸引,故临床意义和价值不如气管插管,主要用于院外急救,并只适用于成人。一般食管堵塞导管插入后持续2h以上,食管黏膜将会因气囊挤压出现缺血、坏死。此外,食管堵塞导管有几种改进型,如食管胃导气管,是在面罩上有1个附加的孔,允许插入1根作为胃减压的鼻胃管;另一种是气管食管导气管,具有食管堵塞导管和常规气管插管的联合功能,是一种双腔导管,中间有隔膜隔开,既可插入食管,也可插入气管。“气管型”导管前端为1个开口,“食管型”导管前端为1个封闭盲管,同样咽喉水平带有许多小孔。联合导管如插入气管可通过“气管型”导管通气,如插入食管,则气流由“食管型”导管的小孔进入气管。插管成功后,咽部气囊和末端气囊分别通气,插入后应用腹部及两肺听诊以鉴别导管的插入位置。食管气管联合导管插管方法简单,不需要有喉镜等特设器械,且不需要外固定,能有效防止胃液反流。3.喉罩通气喉罩通气道是介于面罩和气管插管之间的一种新型维持气道通气的装置,喉罩通气在麻醉和急救中具有独特的使用价值。其突出的特点是能在条件较差的情况下,不需特殊设备,不需使用肌松药,不用喉镜就可在数秒钟内迅速获得有效的通气。喉罩通气还可以连接呼吸机辅助通气。因而喉罩通气的应用日益广泛,逐渐成为急救中使用较多的新型通气工具。喉罩由导管和罩囊两部分组成,根据人体咽喉部解剖特点设计。喉罩的导管远端成斜面,连接1个卵圆形,一面凹陷,中间质地硬而周边软的可充气的罩囊。插入喉头,向空气罩囊内注入空气后可使喉罩覆盖在喉头上,并保持气道的通畅。喉罩通气的操作方法如下:选择大小合适的喉罩,使用前行充气和放气试验,检查气囊是否漏气,抽除囊内空气,并外涂润滑胶。患者取仰卧位由助手牵引下颏,使口张开,便于喉罩入口。如患者不合作,可适量应用镇静或麻醉剂,如地西泮、芬太尼,亦可用小剂量硫喷妥钠(23mg/kg)注射及哌替啶等。但不用肌松剂,以保持自助呼吸。操作者一手搬动患者头部,使头轻度后仰而颈向前屈,一手以执笔式持喉罩,经口将喉罩沿着上腭插至咽喉部。当到达喉头位置时会感到有明显的阻力,也可借助喉镜明视下插入。根据所选喉罩的规格,注入一定量的空气。使罩囊膨胀,并接上呼吸回路,行正压通气,一般在1520cmH2O的通气压力下,不漏气即可。确定喉罩位置正确后,置入牙垫,用胶布固定喉罩以防其脱出。喉罩的并发症主要有:呼吸道梗阻。常见原因是位置不当,罩囊边缘或会厌覆盖于声门开口处,阻塞呼吸道,应立即拔出重插。另一原因是操作过程中刺激诱发喉痉挛。反流和误吸。由于罩囊漏气或注气不足,边缘不能有效地密封喉部。当正压通气达一定水平,20cmH2O时,漏气易发生。因此,对饱胃的患者应尽快做气管插管以防误吸。咽喉局部黏膜损伤。多因操作不当所致。4.咽喉呼吸道通气咽喉呼吸道通气是一种双腔管,结构类似食管气管导管。将导管盲插入咽喉,进入气管或食管,评估其位置,患者通过适当的腔通气。5.充气口咽道通气该装置是在口咽呼吸道的基础上,远端加一套囊,并有一个15mm的接头。有研究表明,充气口咽道通气为在复苏期间没有受过这方面训练的人提供了一种有效的呼吸道管理方法。6.气管内插管气管插管是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术,在心肺复苏中,该技术是快速建立人工气道,进行有效通气的最佳方法之一。气管插管的方法有经口气管插管和经鼻气管插管两种。其优点如下:开放气道,确保了控制通气的进行和潮气量的给入,即完成了心肺复苏中气道开放和通气两个最关键的步骤,保证了氧的供应；保护气道减少误吸的可能；提供了气管内给药的途径；有利于直接进行气管内吸引。因此每个从事急诊工作的医护人员均应熟练地掌握此项技术,而每个担负急救任务的单位和场所,如救护站、急诊室、ICU等均应备好急诊插管的设备,以供急用。气管插管的适应证:患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道行机械通气和治疗。严重呼吸衰竭,不能满足机体通气和氧供的需要,而需机械通气者。不能自主清除上呼吸道分泌物,胃内容物反流,或出血,随时有误吸者。存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。试题：1.心肺复苏中辅助呼吸道通气的主要类型有哪些？2.简述喉罩通气的一般操作方法。3.为什么说气管插管技术是心肺复苏中快速建立人工通道、进行有效通气的最佳方法