肺癌诊断治疗进展.ppt

肺癌诊疗要点进展 试解读2011年肺腺癌新分类的临床意义 adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本） 侵袭前期病变 Preinvasive lesions 不典型腺瘤样增生 AAH 原位腺瘤（3cm） AIS 非粘液、粘液性、混合性 小侵袭性肺癌（ 3cm 贴壁为主，侵袭5mm） 非粘液、粘液性、混合性 MIA 侵袭性腺癌Invasion adCa 贴壁为主(前非粘液性BAC侵袭5mm)Lepidic predominant 腺泡为主Acinai predominant 乳头为主Papillany predominant 微乳头为主（预后差）Miciopapillary predominant 实性为主 含有粘液Solid predominant With mucin production 其他侵袭性腺癌Vailants of invasive adCa 侵袭性粘液腺癌(前粘液性BAC）Invasion mucinous adCa 胶质，胚胎（高及低变） 肠型 Colloid ,Fetal Enteric 非贴壁图型 对2011年肺adCa新分类的临床解读 一 取消了细支气管肺泡癌命名（BAC） 二 将BAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型 adCa (一） 大小3cm A1S. MIA （二） 侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质 无侵犯 原位adCa(AIS) 侵犯0.5cm 小侵袭性adCa（ MIA） 侵犯0.5cm 侵袭性adCa (IA) （三） 含否粘液 非粘液为主 AIS MIA IA 粘液性 侵袭性粘液性adCa（IMA) （四）贴壁状生长 三 侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、 乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤 四 其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCa（前粘液 BAC）、胶质、胚胎、肠 五 预后有关 ：含粘液 ，分级高，微乳头预后差 六 AAH、MIA、IA均有多发，切除标本中AAH占7% AIS、MIA占8%-22% 筛查中18%，考虑为疾病发展的表现，前3者生长 缓慢 七 adCa组织亚型 CT 中的表现特点（可相互交叉 ） AAH 0.5cm，GGN（非实质结节）淡而隐 约之GGO表现 AIS 常呈纯GGN或粘液性AIS，呈实质或实变 状，较AAH浓 MIA 部分实质，GGO为主，中心实质2年 预后标志 TK1 亚洲人阳性率高于白种人 25%- 30%：10% 腺癌、女性、不吸烟阳性率高 EGFR突变NSCLC可用TK1作一线、二 、三线治疗 一代EGFR TK1原发耐药 25%突变NSCLC为原始耐药 exon20 占NSCLC 5%,T790M突变自 exon20转译(占耐药的50%) 野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% 其他非基因基础机制 HGF MET(占耐药的 20%)活化 EGFR TK1 获得耐药 用过单药EGFR TK1：有突变和/或有效；病变进展 （用 RECIST影响评价） T790M MET扩增 克服获得耐药 二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代EGFR TK1 联合用药 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C225 2011年NSCLC手术联合化疗的 研究（RCT) 年份研究篇/例期别方案HR备注 2005M.A25/8264-NCT（6篇 ） 0.66 0.48-0.93 用 ELCWP, Chelmer- s法评分 ACT（19篇 ） 0.84 0.78-0.89 -ACT0.88 0.83-0.94 在-期 中显著 NCT0.65 0.41-1.04 期见+S 的生存倾 向无统计 意义 ACT0.85 0.69-1.04 Berhmans Lung Cancer 2005 49:13-23 备注：RCT随机研究，MA荟萃分析；NCT新辅助化疗。ACT辅助化疗 小结 2005年前发表化疗手术联合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化疗者有生存益处。 NCT HR为0.66， ACT为0.84 、期ACT有明显意义， 期中仅 见 NCT化疗有益的倾向性无统计学意义 手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T3N1,I, II 年份例数期别方案降期RR5年HR备注 200751961% 31% 含铂 +S+CT*3 31%49%1.02 0.81- 1.31 无益 不增加并 发症 2010624a,b ,N1 TCBP+S :S :S+ACT* 3 38% 34.1% 36.6% 0.96 P=0.74 无益 术后死亡 率相等 2005354 （欧洲 S9900 ） 早期41%0.79 P=0.11 早闭 早闭 Jafri SH and M111S G. Therapy 2011 8/1 23-31 小结 早期、T3N1 NSCLC术后应作 ACT、 NCT 虽见改善生存期，但仍 需等进一步研究 局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS） 年份研究例/篇方案HR5年OSP备注 2006Burditt M.A 988/7NCT+S :S 0.82 0.69-0.97 提高6% 自14%-20% 0.02有益 2010Song M.A 3224/13 (含 Burditt ) 期 1583） NCT+S :S NCT+S :S 0.84 0.77-0.92 0.84 0.75-0.95 0.0001 0.005 有益 有益 HR plot for overall survival 0.5 0.711.5 2 Favours experimentalFavours control Hazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI Year Hazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI 1.10 0.41,2.93 1990 0.56 0.31,1.01 1998 0.50 0.30,0.85 1999 0.87 0.71,1.07 2001 0.83 0.64,1.07 2002 0.68 0.46,1.00 2003 1.19 0.69,2.05 2003 1.06 0.76,1.48 2003 0.83 0.67,1.03 2004 0.91 0.55,1.50 2005 0.83 0.61,1.13 2006 1.02 0.80,1.31 2007 0.63 0.46,0.87 2008 0.84 0.77,0.92 Study or Subgroup NC SUR Events Total Events Total Total (95% CI)16371587 Total events9831031 Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24% Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001) Study or Subgroup NC SUR Events Total Events Total Total (95% CI)16371587 Total events9831031 Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24% Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001) J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6 Dautzenberg813813 Roth19282732 Rosell25303030 Zhou206314235310 Depierre110179123176 Li59774760 JCOG28312431 Liao7310865103 Yao154234171222 Sorensen28443546 S990095180101174 MRC LU22122258122261 Ch.E.S.T5614143129 HR plot for overall survival in only stage III NSCLC Hazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI Year Hazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI 0.5 0.711.5 2 Favours experimentalFavours control 0.56 0.31,1.01 1998 0.50 0.30,0.85 1999 0.87 0.71,1.07 2001 1.04 0.69,1.57 2002 1.19 0.69,2.05 2003 1.31 0.79,2.16 2003 0.68 0.46,1.00 2003 0.83 0.67,1.03 2004 0.84 0.75,1.95 Study or Subgroup NC SUR Events Total Events Total Total (95% CI)823763 Total events574598 Heterogeneity: Chi=12.27,df=7(P=0.09);I=43% Test for overall effect: Z=2.78(P=0.005) J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6 Roth19282732 Rosell25303030 Zhou206 314 235 310 Depierre51724050 JCOG28312431 Liao32372428 Li59774760 Yao154 234 171 222 小结 NCT有益，期较为明显，2篇 NCT 的 M.A见生存有益 评论 NCT对NSCLC手术病员有益， 期更 为明显。 继续积累材料，建议作期NSCLC的 NCT和ACT比较 化疗方案以三代/含铂为主 分期力求正确，尤以期药物要求毒性 低下 为争取NCT+S的重要目标（化疗 外，EGFR mu+)力求对机体损伤少 NCT研究虽有益但存在以下问题： 1 NCT研究较少，2005年前6篇 2010 13篇 2 因ACT早有成功的阳性结果， 期不宜设计NCT 和单手术对照 3 NCT方案用或不用ACT或RT设计不一 4 二代、三代含铂方案的效果有差别? NCT研究结果中值得注意的数字 缓解率 32.6%53% 降期 29%42% 化疗完成率 66.2%97% 手术完成率 74%94% NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而终止 手术 CN和PN的比较 27%CN0,1为pN2,44%CN2为pN0-1 2010 近期含铂ACT荟萃分析 研究例数期别方案5年益处%HRP ALPI1209-AMVP30.96 0.81-1013 0.589 IALT1867-AVinp或EP40.91 0.81-1.02 0.86 0.76-0.98 0.03 BLT381-A含铂-2（2年）1.02 0.77-1.35 0.90 BR10482b-VnrP150.69 0.52-0.91 0.04 Anita840b-AVnrP90.8 0.66-0.96 0.017 LACE4584-A含铂50.89 0.82-0.96 0.004 IGR- MRC 8147-A22/30含铂4-0.87 0.81-0.93 4cm ; f 胸膜侵犯 2011年期NSCLC化疗概要 一线化疗 1三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD （非PD） 用4个周期, 2药化疗不6周期，PD改二线 药物。 2Beva+含铂：（注意除外Sq癌、脑转移、明显咯血和心 血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治疗和未控的 高血压)Beva用到PD 3C225+含铂：用于EGFR IHC+，C225用到PD 4EGFR TKI：用于EGFRmu（+）者 5EGFR TKI 不适和化疗同用，但近期Fast act期研究 ，两者序贯用可提高PFS(7.6:6.0,p10包年史,10包 年病员中（筛查）仅2.1%ALK（+） ALK在不/少吸和腺癌中的阳性率 不/少吸合adCa 不/少吸+EGFR（-) 从不/少吸组 13% 33% 22% ALK测定方法 Fish copy 测定对象建议 EGFR（-） Kras(-) adCa 不吸/少吸烟 不吸烟/少吸烟病员多见于ALK（+）者 ALK（+）的NSCLC二、三线用否Criz的生存状况 30例 用Criz 23例 不用Criz 1年OS70%44% 2年OS55%12% HR=0.36P=0.004 Crizotinib 小分子AL