神经科疾病病例分析和用药实践教材.docx

第六节 神经科疾病病例分析和用药实践一、格林巴利综合症病例（一）病例介绍1. 病史摘要 患者，男性，38岁，起病前2周出现腹泻，口服蒙脱石散、黄连素等后好转，1周前觉全身麻痛、乏力，并逐渐加重。4天前四肢无力较前明显加重，双手不能持物，双下肢不能站立，不伴吞咽困难，无构音障碍，无大小便困难。入院查体：患者意识清楚，时间、地点、人物定向力均正常。言语清晰，对答准确。双眼睑无下垂，闭眼有力。双侧瞳孔正常，眼球各方向活动均到位。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。转颈耸肩力稍弱。四肢肌力级。肌张力下降，双侧腱反射减弱。双侧巴氏征阴性。入院后行神经电生理检查显示周围神经脱髓鞘改变。发病2周后腰穿压力正常，单核细胞数6106/L，糖、氯化物正常，蛋白0.92 g/L。2. 入院诊断 格林巴利综合症3. 主要治疗药物（表15-13）表15-13 主要治疗药物及使用情况药物名称用法用量用药时间人免疫球蛋白20 g qd iv drip第15天维生素B1注射液100 mg qd im第12周甲钴胺注射液500mg qd im第12周维生素B1片100 mg tid po第34周甲钴胺片500mg tid po第34周4. 主要治疗过程及转归 患者入院后密切监测呼吸功能，保证每日足够热量、维生素，给予免疫球蛋白治疗。防止电解质紊乱，避免褥疮、下肢深静脉血栓、肺部及尿路感染。患者肌力逐渐好转，经康复治疗后，完全自理。治疗8周后随访肢体肌力已完全好转。（二）病例分析格林巴利综合症（GuillainBarr syndrome，GBS）又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经病，主要损害脊神经和周围神经，也常累及脑神经。常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。表现为对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。脑脊液出现蛋白细胞分离现象。电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。格林巴利综合症的急性期患者应尽早开始静脉注射人免疫球蛋白(intravenous immunoglobin，IVIG)治疗。成人按照0.4 g/（kgd）计算，静脉滴注，持续35天。有条件者，且无严重感染、血液病、心律失常等禁忌症的急性期患者可用血浆置换18。但在我国，出于经济条件或药物条件限制，很多医院仍使用糖皮质激素治疗GBS。国外的多项临床试验已经证实，无论中等剂量、大剂量或冲击剂量的糖皮质激素单独使用，在GBS患者的功能恢复、脱机周期和死亡率等方面，与安慰剂比较无显著差异。将糖皮质激素与IVIG联合应用与单独应用IVIG的效果也无显著差异。因此，目前在GBS治疗中已不推荐使用糖皮质激素。对于病例中所述患者，若诊断GBS成立，应尽早开始IVIG治疗。同时急性期给予B族维生素治疗，包括维生素B1、甲钴胺、维生素B6等。该患者入院后治疗首选免疫球蛋白，尽快启动，有利于避免球麻痹、呼吸肌麻痹等危象发生。对于GBS患者，本病主要的死亡原因是呼吸肌麻痹。因此需要密切观察呼吸，保持呼吸道通畅。有呼吸衰竭和气道分泌物过多者及早气管切开，必要时用呼吸机。有吞咽困难者应鼻饲饮食，保证能量供应。（三）药学监护免疫球蛋白系血液制品，输注前应签署使用血液制品知情同意书。但在输注前是否需要患者常规检查病毒尚无统一意见。对免疫球蛋白过敏者或先天性IgA缺乏者禁用。开瓶后应一次注射完毕，不得分次使用。一般无不良反应，少数人会出现注射部位红肿、疼痛反应，无需特殊处理，可自行恢复。IVIG应单独使用，不得与其他药物混合输注。输注本品时，应先慢后快，开始时每分钟1ml（1020滴）；15分钟后，可增至每分钟2ml（2030滴）；30分钟后，每分钟35ml（4050滴）。输注过程中若出现寒战、发热，应暂停或减缓滴注速度，并加用异丙嗪或皮质激素。维生素B1和甲钴胺注射液安全性较高，仅少数病人出现过敏反应。格林巴利综合症病人用药期间监护重点在于临床症状的变化，尤其注意呼吸肌和咽部肌肉麻痹。（四）总结格林巴利综合症（GBS）的治疗以免疫球蛋白为主。如存在使用免疫球蛋白禁忌，有条件者可考虑血浆置换。逐步改变使用激素治疗的传统习惯。治疗期间严密监测呼吸和吞咽功能，需提防呼吸肌麻痹和误吸。补充足量维生素，维持电解质和酸碱平衡，并保证营养支持。恢复期间加强护理的管理，减少卧床引起的各种感染及其它并发症的发生。二、缺血性卒中合并高血压病例（一）病例介绍1. 病史摘要 患者，男，51岁，体重75 kg。高血压病史3年。患者于40分钟前突发左侧肢体无力，手不能持物，不能站立，不伴恶心及呕吐，无意识模糊。家属呼叫120急送入院。入院后心电图显示阵发性心房颤动，急诊行头颅CT未见明显异常，再行头颅MRI，T1、T2序列正常，FLAIR序列正常， DWI序列显示右侧大脑半球弥散受限是否直接写某个部位脑梗塞考虑更好？。入院体检：血压190/110 mmHg，脉搏79次/分。意识清楚，言语流利，对答准确。双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反应敏感。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪。悬雍垂居中，咽反射存在。颈无抵抗。左上肢肌力级，左下肢肌力级；右侧肢体肌力级。左侧膝反射、肱二头肌反射稍亢进；右侧膝反射、肱二头肌反射活跃。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。查多克征左侧阳性，右侧阴性。2. 入院诊断（1）急性缺血性脑卒中（3）高血压病 3级 很？高危3. 主要治疗药物（表15-14）表15-14 主要治疗药物及使用情况对于脑卒中病例，治疗药物不够完整，溶栓后的抗血小板治疗？降脂治疗？药物名称用法用量用药时间阿替普酶6.75 mg st iv 即刻阿替普酶60.75 mg iv1小时内拉贝洛尔10%葡萄糖溶液10 mg10 ml iv持续12分钟以上，可重复，根据血压情况20%甘露醇125 ml bidtid iv drip214天4. 主要治疗过程及转归 入院立即完善血常规、肝肾功、电解质、凝血等实验室检查。给予心电监护，吸氧，监测和控制血压血糖。排除溶栓禁忌症后，立即启动阿替普酶溶栓治疗。患者病情逐渐好转，2小时后左上肢肌力级，左下肢肌力级；右侧肢体肌力级。24小时后左上肢肌力级，左下肢肌力级。治疗过程中未出现皮肤、牙龈、消化道出血。24小时后复查头颅CT未见出血。观察3日后表格中显示甘露醇用药时间214天病情稳定出院。（二）病例分析急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的 60%80%。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）与阿替普酶最好统一和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，而rt-PA是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物。时间窗内rt-PA静脉溶栓是唯一被证实可以减少缺血性卒中生存患者残疾率的治疗方法。已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或34.5h。NINDS试验显示，3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS试验显示，在发病后34.5h静脉使用rt-PA仍然有效。Cochrane系统评价rt-PA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rt-PA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。2012年发表的重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识认为在发病34.5h时间窗内溶栓患者可以获益19。4.5小时以上是否获益需要进一步的研究证据。就阿替普酶使用而言，推荐剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注。该患者发病后1小时内（在较短时间）入院，符合rt-PA静脉溶栓时间要求，应在排除溶栓禁忌的前提下，告知可能存在的出血风险，完善术前常规化验和影像学检查，尽快实施溶栓治疗。患者已有高血压病3年。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。缺血性脑卒中后 24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmHg 或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中 24h后开始恢复使用降压药物。高血压应在急性期后控制血压，作为二级预防的重要干预措施。该患者血压190/110 mmHg，可使用拉贝洛尔静脉注射，使血压溶栓前降至180/100 mmHg以下。在溶栓时通过心电监护持续监测血压，可反复小剂量使用拉贝洛尔进行降压。（三）药学监护1. 静脉溶栓方案监护（1）生命体征、神经功能监护：急性缺血性卒中静脉溶栓治疗中需要密切监测血压，溶栓2小时内每15分钟测量一次；其后每小时测量一次，直至溶栓后24小时。如果发现2次持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续12分钟以上。如果血压仍185/110mmHg，可每1015分钟重复给药。密切观察意识变化，如发现神经症状加重，怀疑出血并发症或输注过程中发现出血，则立即停止rt-PA输注，并复查头颅CT。（2）凝血功能监护：rt-PA相关的最常见的不良反应有凝血障碍和出血等，表现为治疗中或治疗后可能并发症状性或无症状性出血。治疗前应常规检查凝血功能。如发现出血，复查凝血功能，可输注新鲜冰冻血浆或血小板（特别是近期使用抗血小板治疗者）。（3）血糖监测：对早期卒中治疗的联合分析发现，血糖每增加0.5 mmol/L则良好预后的优势比减0.98，不良预后的优势比增加1.04。因此，积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。2. 降压治疗 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80 mmHg。糖尿病合并高血压患者严格控制血压在130/80mmHg以下，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显。不符合脑梗塞急性期的血压治疗拉贝洛尔兼有受体及受体拮抗作用，可引起体位性低血压。哮喘、脑出血等患者禁用静脉注射途径给药。（四）总结急性缺血性脑卒中（脑梗死）的治疗要强调“时间就是脑细胞”的观念。入院后重点要放在早发现和早治疗，建立卒中处理的“绿色通道”。对于符合静脉溶栓指证的患者，完善病例资料，应尽早完成实验室和影像学检查，排除溶栓禁忌，取得患者同意后实施静脉溶栓治疗。对于溶栓时间窗以外的患者，重点在于卒中相关危险因素的检查。应加强护理，减少感染。尽早启动抗血小板和降脂治疗，适当控制血压，加强血糖的日常管理，并作相关的健康教育。此外，可早期启动康复治疗，帮助患者树立康复的信心。出院后的重点放在二级预防相关危险因素的治疗上。三、多发性硬化病例（一）病例介绍1. 病史摘要 患者，女，34岁，已婚。患者于2月多前出现右上肢体麻木不适，力量尚可，曾予按摩推拿等未见好转。在当地医院行颅脑MRI检查发现左侧大脑半球、双侧脑室旁多发斑片、点状异常信号，给予激素治疗后有所好转。3天前患者出现左侧肢体无力。起病前2周曾有“上呼吸道感染”史。入院后MRI检查发现右侧大脑多发斑片状异常信号，腰穿检查脑脊液蛋白定量0.9 g/L，单核细胞数6106/L。血清寡克隆区带阴性，脑脊液克隆区带阳性。入院体检：意识清楚。时间、地点、人物定向力均正常。言语清晰，对答准确。颅神经检查无异常。右侧肢体肌力正常，左上肢肌力级，左下肢肌力级。右侧肌张力正常，左侧肌张力稍高。左侧肢体痛觉减退。右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性，共济检查无异常。2. 入院诊断 多发性硬化3. 主要治疗药物（表15-15）表15-15 主要治疗药物及使用情况药物名称用法用量用药时间甲泼尼龙0.9%氯化钠1000 mg250 ml/qd iv drip第14天。泼尼松片初始剂量60 mg，qd po 第5日起，每天60mg，使用5天后逐渐减量，5周内停用。碳酸钙D3片1片 qd po激素治疗期联合用药法莫替丁片20 mg tid po激素治疗期联合用药重组人干扰素专用注射水隔日逐渐加量具体剂量 sc3周后，缓解期长期维持使用4. 主要治疗过程及转归 入院后保证足够卧床休息，适当活动，避免疲劳。完善化验检查，防止电解质紊乱，避免褥疮、下肢深静脉血栓、肺部及尿路感染。给予甲泼尼龙冲击治疗，同时使用抑制胃酸药物、补充钙剂等。冲击治疗4天后改用口服泼尼松片。1月后随访，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力级，左下肢肌力级。左侧肢体痛觉较前好转，仅有麻木感。（二）病例分析多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。主要临床特点为症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。多发性硬化的治疗主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发。晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。皮质类固醇是多发性硬化急性发作的主要治疗药物，有抗炎和免疫调节作用，使用原则为大剂量、短疗程，可促进急性发病的神经功能恢复。急性期时可使用大剂量冲击方法，可使用1000 mg或500 mg甲泼尼龙连续使用3天，但患者对激素的敏感性存在较大的个体差异性。剂量应逐渐阶梯减量，每个剂量使用35天，使用激素时间不超过46周。在激素减量期间若出现病情加重或出现新的体征或新的MRI病灶，可再次使用甲泼尼龙冲击治疗。激素治疗的大部分不良反应，如电解质紊乱、代谢异常、消化道出血是可以预防的。此外，应尽量控制激素使用时间，以减少骨质疏松、股骨头坏死等并发症。激素不能耐受者可选用静脉注射免疫球蛋白(0.4 g/（kgd），连续35天。血浆置换主要用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感的MS患者20。病例中患者诊断多发性硬化成立，且为急性发作期，使用甲泼尼龙每日1000 mg治疗，治疗4天后改为口服泼尼松片，逐渐折半减量，共使用激素46周5周内停用？。在使用激素治疗的同时抑制胃酸分泌、补充钙剂，可减少不良反应。在缓解期需要强调的是，长期应用糖皮质激素并不能防止复发，对神经功能恢复也不能获益，且可出现严重不良反应。干扰素为复发缓解型MS的一线药物，能降低MS患者的发作次数，其不良反应因给药途径不同而异，但对临床效果影响不大。此外，不同类型的干扰素临床效果并无差异。目前国内已上市多个厂家的干扰素药品，如倍泰龙、利比等。干扰素使用初期多采用逐渐加量，具体使用需参考药品说明。病例中患者使用倍泰龙（注射用重组人干扰素-1b）治疗第1、3、5天：给予62.5g（0.25 ml）；第7、9、11天：给予125g（0.5ml