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心内科医生会诊时常要回答诸如患者非心脏手术能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药等问题。尽管随着医学的发展，心脏病患者接受非心脏手术已更加安全，但其并发症风险仍是临床关注的焦点。美国循环杂志（2007年10月）刊登了美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南。该指南根据近5年的新文献，对2002年版的指南进行了修订，提出了一些新的观点，与上一版指南相比，增加了围手术期治疗的篇幅，对我国心血管病医生有很好的指导作用。本文就其主要内容作一简介。一、 指南的目的术前评估的目的不是给出医疗批准，而是对病人的目前医疗状况进行评估。如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。会诊的目的是为了给病人最适当的治疗。除非患者已经到了必须进行干预的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。二、 流行病学心血管疾病流行随年龄增大而增加，估计美国65岁以上人口数在未来30年将增加25%35%，相应地该年龄组是外科手术数量最大的人群。因此在年龄较大者中，非心脏手术将从现在的每年6百万增加到1千2百万，其中近1/4患者（主要是需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围手术期心血管致残和致死明显有关。三、 患者一般评估非心脏手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于那些活动性心脏病患者，例如严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病。由于年龄或已知患冠心病被列为高风险患者，如果没有症状，同时每天能运动30分钟，则不需要进一步的评估。相反，对于一个久坐，没有心血管疾病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。急性心衰患者，肺充血的胸部X光片证据和肺部罗音与肺静脉压升高有很好的相关性。但是对于慢性心衰患者，可能并无上述肺充血的表现。颈静脉充盈或肝颈回流征阳性是容量负荷过重更可靠的征象。如果无这些体征，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化。常见的内科相关疾病有肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等。对于急症外科手术，术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可以在外科手术后进行。四、 围手术期心脏逐步评估法第一步 判断非心脏手术的紧急性。如果是紧急手术，立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（I类推荐C级证据,IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。如果为非紧急手术则入下一步。第二步 患者有无活动性心脏病，如果没有，进入下一步。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致推迟或取消手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗。（IB）许多存在这些情况的患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术，进入下一步。即使是高危的患者，其与低风险非心脏手术相关的致残率和致死率总数不到1%。低风险手术种类包括内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等。（IB）有研究报道大多数非心脏急诊手术当日死亡率实际低于术后30天死亡率，表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略或加以保护。第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。例如一名40岁，体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/kg.min，即为1MET。功能状态分为优秀（10METs），良好（710METs），中等（47METs）和差（4METs）。如果患者MET4，且无症状，可按计划手术（IB）。在大多数正常的日常生活中无法达到4METs的患者，其围手期术期心脏和长期风险增加，如果状态功能不好或不明确，则进入下一步。第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果患者有12个临床危险因素，或有3个以上临床危险因素，需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1%5%）， 用-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（aB），或考虑非侵入性检查（bB）五、具体疾病的评估（一） 冠心病 许多无心脏症状的病人可能有严重的双支或三支血管病变，因为这些病人表现不典型，或由于严重关节炎或周围血管疾病导致活动功能受限, 不易诊断。对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确：1.处在危险中的心肌数量；2. 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量；3. 患者的心室功能如何；4. 患者是否得到最佳的药物治疗，考虑到目前关于非心脏手术前行冠脉血运重建的证据价值有限，术前检查仅限于冠脉血运重建的益处独立于非心脏手术的患者。（二） 高血压 许多研究发现1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，降压治疗有利于降低冠心病和卒中的死亡率，但很少患者进行降压治疗，更少患者血压得到有效的控制。因此围手术期评估是确定高血压患者并给予治疗的极好机会。高血压与潜在冠心病相关，术前血压控制有助于减少围手术期心肌缺血的趋势，而这种术中心肌缺血与术后心脏性死亡率相关。确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用。-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗。术前应用-受体阻滞剂可以减少术后房颤的发生率，可以降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率。撤离-受体阻滞和可乐定时应予以特别注意，以避免心率和血压的反跳。对于无法口服药物的高血压患者，可以给予肠道外-受体阻滞剂和可乐定透皮贴剂。对于3级高血压，优化降压药物效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险应予以权衡。快速的静脉注射常可以在几小时内控制血压，但缺少随机试验证明推迟手术的益处。有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率。特别在使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有作者建议手术当天早上应停用ACEI和ARB。（三） 心衰 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰。如果可能，必须找出心衰的原因，因为这可能提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索。例如由高血压心脏病引起的心衰与冠心病引起的心衰，二者预示的风险不同。（四） 心肌病 心肌病患者的非心脏手术前评估几乎没有资料。目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，对病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室收缩及舒张功能的评估。（五）瓣膜性心脏病 准备行非心脏手术患者中心脏性杂音常见，会诊者必须分清功能性杂音或器质性杂音。明确杂音的来源以决定哪些患者需要预防心内膜炎，哪些患者需进一步量化瓣膜病的严重性。推荐内科医生复习所有的数据，运用个人的临床经验判断需否建议采取预防性措施。严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术。如果主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年内未行瓣膜评估者应取消或推迟手术。如果患者不适于瓣膜置换术，经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定，其换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法。二尖瓣轻度或中度狭窄时，应保证控制围手术期心率，因为左室舒张末期充盈的减少伴有心动过速，可导致肺充血。但是非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。除非需改善瓣膜以延长存活，防止并发症。当二尖瓣狭窄严重时，病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益。主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷，与二尖瓣狭窄相反，严重主动脉瓣返流不能从减慢心率中获益，因为延长的舒张期会增加返流量。（六）心律失常和传导障碍 已证明室上性和室性心律失常是围手术期冠脉事件的独立危险因素。近期更多的动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症。尽管如此，应弄清心律失常的原因，如潜在的心肺疾病、心肌缺血或心梗、药物毒性或代谢紊乱。某些心律失常，尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如房颤和室上性心律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤。室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学。尽管频发室早和非持续室速被认为是术中和术后长期随访有发展为心律失常和室性心律失常的危险因素，但并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险。围手术期发展为持续性和/或非持续性室速的患者，应请心脏专家做进一步评估，包括心室功能、冠心病筛查。完全性房室传导阻滞，如未发现会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏。相反，心室传导延迟，即使存在左或右束支传导阻滞，如没有严重的心脏阻滞病史或症状，围手术期极少发展为完全性心脏阻滞。对装有起搏器患者的评估包括：1. 明确起搏器的类型；2. 患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖；3. 明确起搏器的程控调整和电池状态。如有起搏器依赖，应将起搏器预先程控为非同步模式（VOO或DOO），或手术时将磁铁置于起搏器上。埋藏或心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误放电。六、围手术期治疗（一）非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐 A级证据），如下：1严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。2三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大。3二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。4高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。5急性ST抬高的心梗。除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。（二）2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同认为过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险。因此，植入支架前应讨论需否双重抗血小板治疗。患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶（氯吡格雷或抵克力得）治疗，不管是由于经济的或其它的原因，都应避免使用药物洗脱支架（DES）。如患者可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入金属裸支架（BMS），或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES。尽管植入BMS发生再狭窄的风险高于DES，但再狭窄病变通常不致命。即使发生，可能表现为急性冠脉综合征，如有必要常可以重复PCI治疗。在植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗。如果患者行外科手术停用噻酚吡啶治疗，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成。阿司匹林联合氯吡格雷双重抗小板治疗与单用阿司匹林比较，增大出血绝对风险为0.4%1.0%。有些手术出血风险低，例如牙科手术，不必停止双重抗血小板治疗。选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用。（三）围手术期-受体阻滞剂治疗，类推荐有：1.正在接受-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用-受体阻滞剂（C级证据）。2. 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予-受体阻滞剂（B级证据）。尽管已有多项荟萃分析，但其中一些结论互相矛盾，在-受体阻滞剂有效性问题上，仍只有为数极少的随机试验。不多的研究比较了不同的-受体阻滞剂，但确定合适的目标人群，术前滴定时间以及给药途径等都不够。越来越多的证据表明用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少65bpm。（四）围手术期他汀类治疗指南认为目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB）。有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（aB）。至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（aC）。迄今获得的证据表明非心脏手术围手术期他汀应用对心脏并发症有保护作用，但大多数数据是观察性的，患者开始服用他汀的时间及疗程还不清楚，而且他汀的剂量、目标值（降低LDL-C水平）和他汀治疗和适应征大多也不清楚，需要有足够说服力的随机试验来明确围手术期他汀类药的治疗。游客: 注册 | 登录 | 搜索 |帮助 |咨询 |1型 |2型 |血糖仪 |泵 |饮食 |新闻 |并发症 |爸妈 |广告 |心情 |水库 |美食 |影音 甜蜜家园糖尿病论坛 糖尿病资料馆 糖尿病检查，鉴别诊断及自我监测 2007年版中国2型糖尿病防治指南糖尿病患者饮食营养计算官方QQ群-单身男女交友！ 鼓励原创-发帖精华评分建议拜耳健康乐园-糖尿病健康讲座甜蜜家园秋季之星活动进行中热找斑竹！- 共建和谐家园 百度广告监测报告（有分加） 上一主题 | 下一主题 131/212投票交易悬赏活动打印 | 推荐 | 订阅 | 收藏 标题: 2007年版中国2型糖尿病防治指南窗体顶端sto-lo 版主 #1大 中 小 2007年版中国2型糖尿病防治指南序 当今，全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，目前全球有糖尿病患者2.33亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛涨。按目前速度增长的话，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。 我国在80年代初糖尿病患病率仅为1%，2002年增到2.6%。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病。我国目前至少有糖尿病患者2600万，而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量及寿限，并极大程度地增加保健开支。因此，糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和生存的共同威胁。 迫于目前的严峻形势，IDF在2006年发起了一项称之为Unite for Diabetes（为糖尿病联合起来）的行动。已完成的任务之一是IDF吁请联合国通过了关于糖尿病的决议案，由联合国提请所有会员国对糖尿病威胁人类的健康予以充分关注。有我中华医学会糖尿病学分会参与的这项吁请在2006年12月联合国全体成员国会议上顺利通过，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视。 鉴于我国糖尿病发病的形势，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托在全国大、中、小城市及重点县进行“中国糖尿病防治指南”项目推广。中国糖尿病防治指南项目以“九五国家糖尿病防治规划纲要”为依据，坚持预防为主的方针，目的是统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守和执行。 经过前期准备，在2004年3月起在全国和各省市糖尿病学会主任委员、副主任委员、常委、委员和青年委员，以及全国糖尿病学及/或内分泌学界的老专家、全国学术带头人和技术骨干的极积支持或直接参与下，开始了第一阶段全国大、中城市中国糖尿病防治指南项目医师培训工作。在不到两年的时间内，到2006年1月，已完成了第一阶段覆盖全国34个省会、直辖市及计划单列市的中国糖尿病防治指南项目推广工作，培训医师数达3579人。2006年起，中华医学会糖尿病学分会开始进行难度更大（如地区分散、培训人数要求更多等）的第二阶段全国300个重点县以上的地区中国糖尿病防治指南项目推广工作。在当年，已完成136个中、小城市和重点县地区2300人的培训工作。培训对象也由医院的临床医师扩展到护士和地区疾病控制中心的医师，这样将更适应重点县以上地区的中国糖尿病防治指南的执行。我学会的中国糖尿病防治指南推广工作，在向资助部门世界糖尿病基金会汇报及世界糖尿病基金会在国外举办的世界糖尿病高层会议上介绍时，均对我们能在较短时间内组织并完成覆盖了中国大面积的糖尿病防治指南培训工作表示惊讶并给予了高度的评价。 中国糖尿病防治指南项目的培训教材编写于2002年至2003年间。4-5年来的全球和我国糖尿病研究和实践的进展，使糖尿病的防治工作的观点和措施有所改观，有了新的见解和手段。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会在主任委员杨文英教授的领导下，再一次组织全国专家编写了中国2型糖尿病防治指南一书，将该书作为原中国糖尿病防治指南教材的补充和部分内容更新以及修正，以符合和适应当今糖尿病防治认识进展水平。 我衷心希望，通过全国各级卫生工作者的共同努力能减慢甚至停滞我国糖尿病及其并发症的增长形势。让我们一起来为我国糖尿病患者和民众的健康，改善中国的糖尿病防治面貌，并由此为世界糖尿病防治事业做出贡献!中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员 中国工程院院士项坤 三二七年六月 本帖最后由 sto-lo 于 2008-6-1 09:36 PM 编辑 2008-6-1 09:11 PM 相关主题 中国2型糖尿病防治指南(2007年版本)PDF格式 心内科医生应站在糖尿病上游防治第一线 糖尿病的营养治疗 未来新书章节选载-来自甜蜜家园的忠告-陈大夫版 一筒试纸到底该用多久? 中国居民膳食指南(2007)-连载 专家对话:空腹血糖切点下降的临床意义 关于糖尿病，你知道多少? 财富是我一辈子的朋友，朋友是我一辈子的财富！降糖药sto-lo 版主 UID 14精华 3 积分 39060帖子 5101威望 456 金钱 16230 阅读权限 100注册 2005-9-9 来自 贵州省#2大 中 小 发表于 2008-6-1 09:15 PM 资料 个人空间 短消息 加为好友 前言每当我面对世界地图欣赏着美丽的地球的时候，糖尿病犹如一个巨大的阴影笼罩在脑海，职业的本能告诫我们，糖尿病正肆虐全球。中国、印度等发展中国家已成为糖尿病的重灾区，不但糖尿病人群数量占据全球的1/3，而且增长速度更为迅猛，甚至青少年群体也未能幸免;它的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，其死亡率位于各种疾病的前列，并给社会、家庭以及患者个人带来沉重的经济负担;它复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗。但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（ 5.6 mmol/L，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义8-11。但目前对空腹血糖在5.66.0mmol/L人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。糖尿病的分型（WHO，1999）1. 1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2. 2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1细胞功能遗传性缺陷3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）下列血糖状态应做OGTT大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常。所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏。1型还是2型糖尿病?单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中发病率相近。LADA开始起病时类似于2型糖尿病，但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，2030岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。包括ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在内的许多研究结果提示，血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）的检测有助于鉴别诊断12。52型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已成为社会关注的问题。尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加13, 14。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临床上应作鉴别16。财富是我一辈子的朋友，朋友是我一辈子的财富！糖尿病医院sto-lo 版主 UID 14精华 3 积分 39060帖子 5101威望 456 金钱 16230 阅读权限 100注册 2005-9-9 来自 贵州省#4大 中 小 发表于 2008-6-1 09:19 PM 资料 个人空间 短消息 加为好友 儿童和青少年2型糖尿病6基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的17-19。教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，患者。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。应该建立呼叫和回呼系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方糖尿病的管理（基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育）7 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）：长期控制血糖最重要的评估指标是HbA1c（正常值4-6%），也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbAlc 测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。血糖自我监测血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段20。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至血糖监测的指导和质控开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次血糖监测时间 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖8饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础21， 22。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。糖尿病的治疗11磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者，磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。磺脲类药物噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1.5%，马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物。有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中。近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险34。噻唑烷二酮类药物作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，STOP-NIDDM次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾-糖苷酶抑制剂为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 1.0%1.5