小儿腹股沟疝的防治.ppt

小儿腹股沟疝 定义 小儿腹股沟疝是常见的 先天性发育异常，可分为 腹股沟斜疝和直疝，临床 上见到的几乎均为斜疝， 直疝极为罕见。 腹股沟管的局部解剖 腹股沟管位于腹前壁的下部，腹股沟韧 带内侧半的稍上方，它是精索或子宫圆韧 带通过腹股沟部的一个斜行肌肉筋膜的裂 隙，并不是一个明确的管道。腹股沟管的 长轴几乎与腹股沟韧带平行，位于腹股沟 韧带的上方约一横指处。小儿腹股沟管的 长度因年龄而异，长14cm。年龄较小， 腹股沟管走向较直，几乎从腹壁直接穿出 ，内环和外环也越接近。 腹股沟管的局部解剖 腹股沟管有两口和四壁，管的内口为内 环，是腹横筋膜上一个卵圆形的孔隙。管 的外口为外环，又称皮下环，是腹外斜肌 腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形缺损 。管的前臂为腹外斜肌腱膜，在外侧1/3处 有腹内斜肌的起始部，管的后壁为腹横筋 膜，但在内侧1/3有腹内斜肌与腹横肌共同 形成的联合腱。管的上壁为腹内斜肌与腹 横肌形成的弓状下缘。管的下壁为腹股沟 韧带。腹股沟内有精索或子宫圆韧带，髂 腹股沟神经通过。 病 因 胚胎早期睾丸始基位于腹膜后 23腰椎旁，以后逐渐下移进入阴囊 。而腹膜在腹股沟内环处向外有一袋 状突出，称为腹膜鞘状突，它随同睾 丸一同下降，于胎生8月到达阴囊。 正常发育时，在出生前后鞘状突逐渐 萎缩闭塞，包围睾丸的腹膜鞘突不闭 塞，形成睾丸固有鞘膜，但与腹膜腔 不再相通。 病 因 据文献报道，出生时腹膜 鞘状突有80%90%仍未闭塞， 随年龄增长，闭塞逐渐增多， 生后1年仍有57%未闭或部分未 闭。如发育异常，腹膜鞘状突 未闭塞，仍然保持开放或部分 开放，在某种诱因下，腹膜内 容物进入其中，即形成了先天 性腹股沟斜疝。男孩右侧睾丸 下降比左侧慢，右侧鞘膜状突 闭塞时间比左侧晚，因此，右 侧疝发病率高。 病 因 女孩的子宫圆韧带与男性的睾丸引 带同源于胚胎期的中肾腹股沟韧带。 女孩卵巢位于小骨盆内，而圆韧带位 于腹股沟管中，鞘状突也伴随子宫圆 韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，出生 前此鞘状突即萎缩闭塞，如果未闭塞 与腹腔相通，腹腔脏器也可下降至 Nuck管形成女孩的腹股沟疝。 病 因 腹膜鞘状突未闭是先天性腹股沟疝的发病因 素，但鞘状突的存在并不都发生疝。若同时有腹 壁肌肉发育薄弱或有持续性腹压增高，如哭闹、 便秘、慢性咳嗽、腹内肿物、腹水等，可使腹腔 内器官或组织进入腹膜鞘状突，形成疝。因此在 婴儿时期应防止腹内压增高的因素，避免经常哭 闹，及时治疗便秘、咳嗽等疾病，可预防和减少 腹股沟疝的发生。如鞘状突部分未闭或闭塞不全 时，使鞘状突呈一狭窄的管腔，由于鞘状突较小 ，腹腔镜进不去，但腹腔中的液体可流入其中， 如此，形成了各种类型的鞘膜积液。发生在女孩 的囊肿称为Nuck囊肿或子宫圆韧带囊肿。 病 因 鞘状突的闭塞过程在出生6个 月还可能继续进行，出生6个月 内小儿腹股沟疝还有自愈的可能 ，6月以后闭塞的机会极少，因 此一般应在出生6月以后行手术 治疗较合适。 病 理 根据小儿腹膜鞘状突闭塞的情况不同以及疝囊 与睾丸固有鞘膜腔的关系不同，可将小儿腹股沟 疝分成2种类型。一种是腹膜鞘状完全未闭，疝 囊与睾丸固有鞘膜相通，疝囊的主要部分为睾丸 固有鞘膜囊和部分精索鞘膜，手术时可见睾丸在 疝囊内，成为睾丸疝；另一种是腹膜鞘状突近睾 丸部分闭塞而精索部分未闭，疝囊止于精索部与 睾丸固有鞘膜腔之间并不相通，疝囊内看不到睾 丸，称为精索疝。临床上睾丸疝较少见，有人报 道约占5%，精索疝占95%。 病 理 进入疝囊内的腹腔脏器在婴儿最多见的是小 肠，盲肠和阑尾有时也可进入右侧疝囊之中。婴 儿大网膜很短，很少能进入疝囊，但较大儿童的 疝囊内有时可见到达网膜。女孩疝囊内可有卵巢 .输卵管。少数病例，盲肠（包括阑尾）.缺乏系 膜支持的乙状结肠.膀胱或卵巢构成疝囊壁的一 部分，形成滑动疝。但在小儿，滑动疝非常少见 。初发的疝或小婴儿的疝囊颈较细，外环较狭小 ，进入疝囊内的脏器容易发生嵌顿，若疝内容物 为肠管，嵌顿后可出现肠梗阻，受累肠管充血水 肿，疝囊内可有渗液。 病 理 但因小儿腹壁发育差，疝囊颈 部组织薄弱而富有弹性，肠系膜血 管弹性较好，腹股沟管较短，因此 ，患嵌顿疝时发生肠管坏死的机会 较成人少，且出现的时间较晚，多 数可通过手法复位而还纳。一旦肠 管有狡诈坏死，阴囊内渗出液为浑 浊血性，阴囊红肿，并伴有全身中 毒症状。 发病率 小儿腹股沟疝的发病率较高， 据文献报道为0.8%4.4%，未成 熟儿的发病率为4.8%，男性占大 多数，男女比例为15:1，发病部 位以右侧多见，占60%，左侧为 25%，双侧为15%。 临床表现 初期表现为腹股沟区出现光滑.整齐.富有弹性的可 回纳性肿物，可在出生的第一声啼哭时出现，也可发生 在出生后几个月或更晚时间，但大多数出现在婴儿期。 当小儿哭闹.站立或用力时，肿物即出现或增大，小的 突起位于外环及阴囊起始部，大的降至阴囊内，甚至将 阴囊胀得很大，呈梨形。肿物质软，有弹性，似有柄蒂 连通到腹腔内，边界不清。平卧时肿物逐渐缩小至完全 消失。用手轻压肿物，还可协助肿物还纳入腹腔。还纳 过程中有时可听见“咕噜”声。疝块复位后手指压置于外 环，可触及外环口增大、松弛。咳嗽或哭闹时手指放入 外环，可察觉冲动感，手指拿开后肿物又重新出现。 临床表现 没有并发症的腹股沟疝除有坠胀外，一般无特 殊痛苦，生长发育和正常小儿无甚差别。对比检 查两侧腹股沟部，患侧较对侧饱满，患侧阴囊也 可较对侧增大，食指放在外环处，并在精索上方 左右滑动时，可发现患侧精索较对侧增粗。有时 可有“丝绸摩擦感”。即便是双侧疝，很难比较精 索粗细时，若发现“丝绸摩擦感”对诊断也有帮助 。 小儿腹股沟疝双侧占10%20%，对一侧发病的 小儿应常规询问和检查对侧情况，另外，还应注 意是否合并隐睾、睾丸萎缩和鞘膜积液。 诊断与鉴别诊 根据腹股沟部或阴囊部有间歇出现 的能还纳入腹腔的肿物，即可做出诊 断，但应与下列疾病相鉴别。 睾丸鞘膜积液 肿块于阴囊内，边界 清楚，无蒂通至腹腔（部分病人肿块 坚硬，无囊性感）。睾丸位于囊肿中 ，不易触得。透光试验阳性（但新生 儿期疝内容物为薄壁小肠时也可出现 透光试验阳性）。 诊断与鉴别诊 精索鞘膜积液（女性为圆韧带囊肿） 肿 块呈圆形或长圆形，位于腹股沟管内或阴 囊的上方，边界清楚，无蒂与腹腔相连， 能随精索上下移动，无大小变化，透光试 验阳性。可触及睾丸。 交通性鞘膜积液 阴囊内有囊肿性肿块， 张力不大。晨起时肿块缩小或消失，午后 或玩耍后肿物增大。用手挤压后缓慢变小 ，可触及睾丸，但触不到其他实质性内容 物。肿块透光试验阳性。 诊断与鉴别诊 睾丸下降不全 睾丸位于腹股沟内 ，为实质性肿块，但很小，轻压时有 下腹部胀痛。患侧阴囊不发育或发育 较差，且触不到睾丸。个别睾丸下降 不全可合并疝，则兼有疝的体征。 睾丸肿物 阴囊内肿物与腹股沟疝 相似，肿物为实质性，逐渐增大，平 卧或休息后不会消失，不能还纳入腹 腔，有沉重感。 治疗 从理论上讲，小儿有自愈的可能，临床 上也可见到少数自愈的病例，但等待自愈 是不可取的。因为随着年龄增长，疝块增 大，可并嵌顿、狭窄，应早期治疗。目前 认为，手术是治疗腹股沟疝的最好方法。 新生儿疝囊菲薄，解剖关系不清，手术时 易发生疝囊撕裂、精索损伤。多数人主张 ，如无反复嵌顿，最小手术年龄以6-12个月 为宜。目前应先治愈已存在的腹内压增高 的因素，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等 。 非手术治疗 （1）疝带治疗 对于6个月以内的婴儿或有严重疾病不 宜手术者。可佩带疝带或棉纱束带压迫.腹股沟进行治 疗，部分病儿可过此种方法使腹膜鞘突自行闭合而治愈 。婴儿使用疝带治疗时，要使用正确，防止疝在带下面 脱出，达不到治疗的效果。因婴儿使用疝带不容易固定 ，故可用棉纱布压迫法。病儿取平卧位，首先将疝内容 物还纳入腹腔。将长束带对折成双头，折端放在内环及 腹股沟区，双头从髂前上方自背后绕到对侧腰部，反折 到腹前部后将双头穿过折端，使之形成扣环，正好压迫 内环。再经过腹股沟部绕向后方至臀上方腰部打结。为 了加强压迫，减少皮肤擦伤，可在外环处垫以多层纱布 或海绵。 非手术治疗 （2）注射疗法 药物注射治疗腹股沟疝是将疝内容物还纳后， 将药物如石碳酸甘油、复方奎宁（黏合剂或硬化剂）等注入疝囊 或疝囊颈的周围，造成疝囊或疝囊颈的周围组织无菌性炎症，形 成粘连而至疝闭合。但这种方法不能根本上牢固的关闭疝囊颈， 随着腹压的增加，闭合的疝囊颈可能被冲开，并且注射是盲目， 注射的深度、层次及其部位均不能很好的确定，并且需要多次注 射，有时可能误将药物注射入到皮下、精索血管及输精管周围， 造成人为的损伤，即将药物注射治疗后引起的局部无菌性炎症， 极易导致输精管及精索血管的损伤粘连、扭曲、阻塞。日后可引 起:a.睾丸萎缩影响生育能力；b.医源性隐睾，是由于腹股沟管内 的瘢痕组织收缩使睾丸上移形成；c.其他严重并发症，如药物由 睾丸内进入腹腔或注入肠壁可导致肠粘连肠坏死，腹膜炎等严重 并发症。另外，注射治疗后疝未愈或复发，给手术治疗增加困难 ，手术损伤的机会也加大。该方法早在20世纪30-40年代曾风行 一时，后因复发率高，并发症多，且危险性大于手术治疗，固一 般认为不宜采用。 手术治疗 小儿腹股沟疝的病因主要是腹膜鞘 状突未闭所至，多少病儿的腹壁薄弱 不明显，只需疝囊高位结扎，不需向 成人腹股沟疝需做修补手术，就能达 到满意的效果。 手术指证：因6个月以上的腹股沟疝 治愈的机会很少，固应采取手术治疗 ；嵌顿性腹股沟疝也应行手术治疗。 疝囊高位结扎术 为传统的手术方法，也是经常和广泛应用 的手术方式。常用基础麻醉加局部侵润麻醉， 硬膜外阻滞麻醉或氯胺酮麻醉。病儿取仰卧位 。于耻骨上皮肤自然皱襞处做横切口2-3cm， 此切口位于外环稍上方。年长儿童切口位置偏 于下腹横纹的下方，更接近于腹股沟管。或先 确定外环口的位置，即在耻骨上方先抠及精索 ，沿精索上行抠不到处为外环。另一种方法为 用手指从阴囊根部顺着精索向上通，指尖可触 及扩大的外环，沿其表面做切口。 小切口不缝合疝囊高位结扎术 采用局麻或静脉全麻，在内环口稍下 方平行于腹股沟韧带切口或横切口， 长11.5cm，如疝囊较小，可全部剥离 疝囊；如疝囊较大或剥离困难，则横 断疝囊。分离近端疝囊达内环口，行 高位结扎及缝合。因伤口较小，缝合 腹外斜肌腱膜及皮下组织后伤口自动 对合到一起，不需缝合皮肤。 改良Ferguson法 加强腹股沟前壁，在疝囊高位结 扎的基础上，将腹外斜肌腱膜内侧 叶缝合在腹股沟韧带上，再将外侧 叶重叠在内侧叶上，以丝线间断缝 合。此方法适用于巨大疝、复发疝 或较大年龄的腹股沟疝。 女童的疝手术 手术操作基本与男孩相同。圆韧带 与后壁紧密粘连，可不分离，在内环 处连同疝囊一起结扎。如输卵管构成 疝囊后壁一部分，则沿输卵管远端近 侧剪开疝囊后壁至疝囊颈部，将输卵 管还纳入腹腔后，再缝合剪开之疝囊 后壁，然后再内环处将疝囊缝扎。 腹腔镜内环结扎术 小儿腹股沟疝及鞘膜积液单纯行疝囊高位结 扎即可达到治疗目的，腹腔镜治疗具有突出的优 势，术中可观察双侧鞘突口的情况，明确对侧有 否隐性疝存在。三孔、两孔法腹腔镜下小儿腹股 沟疝高位结扎术，需要12个器械进入腹腔，在 腹腔内进行环形缝合、结扎，缝合及打结是较难 掌握的两项技术，是影响手术时间和效果的2个 因素。传统手术切口已缩到1 cm，皮内缝合，时 间2030 min，三孔、两孔法腹腔镜手术在时间 和损伤上没有明显的优势，不能体现腹腔镜手术 的优点。 腹腔镜内环结扎术 经脐单孔腹腔镜手术仅将目镜放 入腹腔，简单的穿刺技术，体外打 结，缩短了手术时间，损伤轻微。 现在越来越多的小儿外科医师应用 腹腔镜行腹股沟疝手术，不仅可高 位结扎内环，且创伤小，同时还可 探查对侧是否存在异常。 腹腔镜内环结扎术 在腹腔镜观察下，于内 环体表投影处指压确定 穿刺点，进针至腹膜下 ，沿内侧腹膜下潜行穿 入，依次越过腹壁下动 静脉、输精管、髂外血 管、和精索，越过精索 后刺破腹膜进入腹腔， 退针时即可在腹腔内形 成一个线圈，用腹腔镜 穿过线圈，挑起固定线 圈，退出穿刺针。 腹腔镜内环结扎术 更换穿刺针沿同一穿刺孔刺入腹膜外 ，沿外侧腹膜下穿入，到达结扎线处 进入腹腔，将结扎线引出体表，完成 对内环的环绕，体外收紧结扎，悬吊 于腹壁，完成手术。鞘膜积液手术方 法与之相同，术后用注射器抽净积液 。 腹腔镜下的治疗和意义 腹腔镜不仅能明确分辨腹股沟斜疝内环口及周边组 织，还能发现潜在的对侧隐匿性疝。由于小儿斜疝是先 天性鞘状突未闭而形成的，并无腹股沟管壁的薄弱，因 此，只须单纯疝囊高位结扎即可达到治疗目的。曾有文 献报道使用trocar辅助“穿刺针”进行腹膜外高位结扎。我 们应用改型硬膜外穿刺针在腹腔镜下完成腹膜外的全部 鞘突的高位结扎治疗小儿疝气的方法，就可以达到确实 、可靠、微创和美观的目的，同时避免了误伤血管而出 血。另外，由于或多或少的带到少许腹壁组织，所以结 扎点多略高于内环口而且紧贴于腹壁，达到了高位结扎 和固定疝囊颈的目的，同时将腹腔对内环口的冲击引向 对腹壁的冲击，从而减少