新版日本胃癌规约和指南的解读.ppt

LOGO 新版日本胃癌规约和指南的解读 中山大学附属第一医院胃肠外科 韩方海 Contents 规约和指南分工1 规约记载2 指南规范治疗3 疑点和盲点4 规约和指南 规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进 展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性 ，化疗效果等） 指南：处理原则 （ 方法选择，术前、手术 、术后） TNM分类 国际化 药物疗效 病理学标准 以日本资料为以日本资料为 基础，结合国基础，结合国 际研究状况际研究状况 临床分类 Clinical classification 病理分类 Pathological classification 查体所见 *放疗病理y X线、内窥镜诊断，影像学诊 断 腹腔镜探查，手术所见（开 腹，腹腔镜下） 活检，细胞学诊断，生化检 查，生物学检查 其他（遗传学检查等） 内窥镜切除 手术切除的标本病理学诊断 腹腔冲洗液细胞学 临床决策临床决策 预后评估预后评估 后续治疗后续治疗 肉眼分类 Text Text Text 浅表型 0-0-型型 0-0-型型 0-0-a a型型 0-0-b b型型 0-0-c c型型 0-0-型型 Borrmann分型 1 1型型 2 2型型 3 3型型 4 4型型 5 5型型 粘膜面观察 与浸润深度未必一致 浸润深度（T分类） MM（T1aT1a） SM MP(T2) SS(T3) 粘膜层（包括粘膜肌层） 粘膜下层 （固有）肌层 浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面） SI(T4b) SE(T4a) SM1SM1（T1b1)T1b1) SM2(T1b2)SM2(T1b2) 粘膜肌层粘膜肌层0.5mm0.5mm 注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。 注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶 可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位 层次为深达度。 注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b， 浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。 几点说明几点说明 N0.1-N0.12N0.1-N0.12 N0.14VN0.14V No.13No.13 No.16No.16 No.19,20,No.19,20, No.110,111No.110,111 侵犯食管侵犯食管 空肠系膜淋巴结空肠系膜淋巴结 残胃癌残胃癌 v淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结 local lymph nodelocal lymph node M1M1 淋巴结转移的N分类 N3aN3a N2N2 N1N1 7 71515 3 36 6 1 12 2 Concept 1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量N（+） 2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M1 3.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数 4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+） NxNx N3bN3b 不明不明 1616个以上个以上 腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（ TNM记录中cy+） CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学 诊断 CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有 癌细胞 CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌 细胞 *CY1为M1，残留度为R1(cy+)。 FDGFDG N0N1N2N3无论T/N，M1 T1a(M),T1b(SM)A BA B T2(MP)BA BA T3(SS)A BA B T4a(SE)BA BC T4b(SL)BBCC 无论T/N，M1 TNM分期（Stage） *在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食 管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准 *TNM组织分化程度分类（Histopathological grading） Gx:不能确定分化程度（Grade） G1: well differentiated G2: moderately differentiated G3: poorly differentiated G4: un differentiated *TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3） 等。 *TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。 *根据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免 疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（ isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即 使通过H-E检查也可以识别ITC。 *TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、 检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。 1)手术切除标本的断端 （1）近侧断端（PM: proximal margiN） PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚 PM0：近侧断端未见癌细胞浸润 PM1：近侧断端可见癌细胞浸润 （2）远侧断端（DM: distal margin） 2）粘膜切除标本的切除断端 （1）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal margin） （2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin） 手术和内窥镜切除后评价 Yc(术前治疗后的临床分类)和 Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。 判断：增值的肿瘤细胞 除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留） 例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）, 进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失， C检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。 实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存， 个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿 （ypT2N1M0）。 肿瘤术前治疗后的评价 LOGO 术 后 标 本 评 估 评价评价 部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数1515 远端胃切除标本 病理学淋巴结分组 No.6No.6 No.4dNo.4d No.4dNo.4d No.4dNo.4d No.4SbNo.4Sb No.5No.5 No.7No.7 No.3aNo.3a No.1No.1 No.3aNo.3a No.3bNo.3b No.7No.7 No.8No.8 No.11pNo.11p No.7No.7 No.8No.8 No.11pNo.11p 胃癌治疗指南的目的和对象 1 正确的选择胃正确的选择胃 癌治疗癌治疗方案方案 2 谋求胃癌治疗谋求胃癌治疗 的安全性和提的安全性和提 高胃癌治疗效高胃癌治疗效 果果 4 杜绝无效治杜绝无效治 疗和过度治疗和过度治 疗，减少人疗，减少人 力和经济负力和经济负 担担 5 医患之间互相医患之间互相 理解理解和沟通和沟通 3 减少各个医疗减少各个医疗 单位间胃癌治单位间胃癌治 疗方案的差别疗方案的差别 胃癌治疗指南制定和修改 委员长 委员 核实 认可 制定委员会 研究快讯研究快讯 高级别 临床 胃癌治療胃癌治療 2003 制定和修改过程制定和修改过程 新的证据 发挥指南作用 委员长 副委员长 委员 顾问 会议共识 学会以外意见 评价委员会 提交提交 认可认可 医师和患者同时参照这本胃癌治疗指南医师和患者同时参照这本胃癌治疗指南 不是指南上推荐的标准治疗方法，是很有希望的研究治疗不是指南上推荐的标准治疗方法，是很有希望的研究治疗 日本胃癌规约和指南的医生分布 胃癌治疗指南的方针 国际共同联国际共同联 合试验合试验 日本国内没日本国内没 有获得认可有获得认可 的不予推荐的不予推荐 原则以循证 医学为基础 （Evidence- based） 已经发表的 RCT 日本(1962- 1988)积累经 验，一致意 见 通过MRCT 验证 治疗方案日本认可临床实验 外科手术外科手术 内窥镜切除内窥镜切除 化疗化疗 内窥镜检查内窥镜检查 XX线检查线检查 增强增强CTCT（女性（女性“ “盆腔盆腔CTCT） PET-CTPET-CT 胃癌浸润深度（胃癌浸润深度（T1-T4T1-T4） 部位部位 扩散扩散 组织学类型（分化组织学类型（分化 未分化）未分化） 淋巴结转移淋巴结转移 远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等） 早期胃癌早期胃癌T1T1（MM、SMSM ） 进展期胃癌（进展期胃癌（T2-T4)T2-T4) N0N0 直径小于直径小于 2cm2cm 分化型分化型 隆起隆起 远隔脏器转移远隔脏器转移 N1-N3N1-N3 新辅助化疗新辅助化疗 对症对症 减量减量 扩大根治扩大根治 扩大根治手扩大根治手 术术 （联合脏器（联合脏器 切除）切除） D2D2 MMSM SM T2-T3T2-T3 N0-N2N0-N2 缩小手术缩小手术 N1-N2N1-N2 D2D2 N3N3 新辅助新辅助 扩大或姑扩大或姑 息息 T4T4 N0-N1N0-N1 T4T4 N2-N3N2-N3 http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.htmlhttp:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html 日本胃癌学会日本胃癌学会 胃癌根治手术原则 胃癌胃癌D2D2手术手术 ( (标准手术）标准手术） 扩大手术扩大手术 联合脏器切除联合脏器切除 D2D2以上淋巴结清扫以上淋巴结清扫 缩小手术缩小手术 ESDESD D1D1 D1+D1+ 胃癌非根治手术 Palliative surgeryPalliative surgeryReduction surgeryReduction surgery （出血（出血 、狭窄）、狭窄） 姑息性胃切除姑息性胃切除 胃空肠吻合胃空肠吻合 旷置病灶的胃空肠吻合旷置病灶的胃空肠吻合 不能切除：不能切除： 肝转移、腹膜播散肝转移、腹膜播散 没有：没有： 狭窄、出血、疼痛狭窄、出血、疼痛 减量、延长生存时间减量、延长生存时间 （没有循证医学证据）（没有循证医学证据） 15年的结论 全胃切除+D2淋巴结清扫 D0：不到D1范围的清扫 D1：No.17 D1+：D1+No.8a，9，11p D2：D1+No.8a，9，10， 11p，11d，12a 胃癌侵犯食管，胃癌侵犯食管，D1D1追加追加 No110*No110*，D2D2追加清扫追加清扫No.19No.19 ，2020，110*110*，111.111. No.10No.10 No.11dNo.11d 全胃切除，D2包括清扫 No.11d和No.10淋巴结 远端胃切除+D2淋巴结清扫 D1：No.1，3，4sb，4d ，5，6，7 D1+：D1+No.8a，9 D2：D1+No.8a，9，10， 11p， 12a 胃癌远端胃切除胃癌远端胃切除+D2+D2手术完成图手术完成图 D0：不到D1范围的清扫 D1：No.1，2，3a，4sa，4sb ， 7 D1+：D1+No.8a，9,11p 不过，胃癌侵犯食管，D1基 础上，追加清扫No.110*。 近端胃切除术+D1+淋巴结清扫 15a15a 15v15v No 6No 6淋巴结转移阳性，淋巴结转移阳性，No 14vNo 14v淋巴结清扫淋巴结清扫 D2(+No.14V)D2(+No.14V) 14V14V 胃癌侵犯十二指肠，清扫后胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13No.13阳性淋巴结阳性淋巴结 有长期生存病例，推荐有长期生存病例，推荐D2(+No.13)D2(+No.13) 日本通过日本通过RCTRCT（JCGO9501JCGO9501）已经否定了预防性）已经否定了预防性No16No16淋巴结清扫的意义。在淋巴结清扫的意义。在No16No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存淋巴结转移，没有其它非治愈因素存 在情况下，可以进行在情况下，可以进行D2+No16D2+No16淋巴结清扫，有淋巴结清扫，有达达到到R0R0手术可能性手术可能性。 对对No16No16淋巴结转移阳性，淋巴结转移阳性，PETPETCTCT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16D2+No16淋巴结清扫淋巴结清扫 手术质量手术质量 清扫范围清扫范围 No.16a2，SMA根部 左肾动脉周围左肾动脉周围 淋巴结淋巴结 腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？ The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND. plus PAND. Ann Surg Oncol (2010) 17:20312036Ann Surg Oncol (2010) 17:20312036 Ann Surg Oncol (2010) 17:20312036Ann Surg Oncol (2010) 17:20312036 对腹主动脉周围淋巴结清扫预对腹主动脉周围淋巴结清扫预 防性清扫无临床意义防性清扫无临床意义 对腹主动脉周围淋巴结清扫治对腹主动脉周围淋巴结清扫治 疗性清扫有待循证医学提高高疗性清扫有待循证医学提高高 级别证据级别证据 1.网膜囊外剥离 浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RCTRCT研究证明可改善预后研究证明可改善预后 Sasako M. Int J Clin Oncol. 2005 Jun;10(3):165-70. Sasako M. Int J Clin Oncol. 2005 Jun;10(3):165-70. LOGO 良好的课题设计和科学的统计分析 不能弥补外科医生技术缺陷 科学性科学性 ，可靠性，可靠性 ？ 外科手术质量控制 胃癌胃癌D2D2手术淋巴结清扫注意几个问题手术淋巴结清扫注意几个问题 淋巴结清扫几个盲点 胰腺上缘入路胰腺上缘入路 No .8aNo .8a与胰腺上缘与胰腺上缘 No.8aNo.8a前上缘前上缘 肝胰皱襞肝胰皱襞 门静脉交角门静脉交角 肝固有动脉肝固有动脉 No.11p,No.9No.11p,No.9 双三角双三角 胰腺上缘入路 肝胰皱襞与No.8a清扫 清扫No.8a下方、前面、上方 胃冠状静脉周围淋巴结 No.12aLN （左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分） 完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞 脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2) No9No9 三角三角 （1 1） 三角三角 （2 2） 胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗 评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学） 目的：延缓进展 延长生存期 适应症：不能切除 非治愈切除 复发病例 根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结 果，作为目前的标准治疗推荐 S-1+顺铂方案。 不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能 口服的可考虑5-FU单药。 化疗的目的 .日本的临床试验和治疗效果 试验名称方案病例数奏效率（%）无进展期 间（月） 总体生存期间（月 ） P-value SPIRITS118)S-1 S-1+顺铂 150 148 31 54 4.0 6.0 11.0 13.0 0.0366 JCOG9912120)5-FU 伊立替康+顺铂 S-1 234 236 234 9 38 28 2.9 4.8 4.2 10.8 12.3 0.055 11.4 0.034 GC0301/TOP -002119) S-1 S-1+伊立替康 160 155 27 42 3.6 4.5 10.5 12.8 NS 2006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性， 因此成为日本的标准治疗 术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/M2/日， 给药4周，停药物2周为一个疗程，持续给药术后 1年时间 术后辅助化疗 术前新辅助化疗 不敏感，贻误手术时期；安全性；费用； 改善总体生存率证据不足 消灭微转移灶 提高切除率 避免联合脏器切除 提高提高R0R0切除率切除率 化疗敏感性 指导术后化疗方案 单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控 制微小转移为目的。 具体的适应症标准 cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0) R0/R1切除预后不良的病例：高度淋巴结转移； 高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目的。 术前新辅助化疗适应症 临床临床 CRCR pCR pCR 对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交 接部位癌，化疗方案中应用 Trastuzumab(曲妥珠单抗)可以延长生存期，作 为标准化疗方案 研究快报（1） Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff J, Kang Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff J, Kang YK; ToGA Trial Investigators. YK; ToGA Trial Investigators. Lancet 2010; 376: 687Lancet 2010; 376: 6879797 FDG-PET 对胃癌诊断的临床意义 胃炎等生理性FDG聚集 胃的部位（U；M；L）的差异；胃癌不同 组织学类型的差异。 1.对早期胃癌诊断的检查价值不大；进展期胃癌由于组织类型不同 ， FDG浓聚不同，对浸润深度诊断无价值。 2.进展期胃癌除了胃壁旁淋巴结，对淋巴结转移、腹膜播散、远隔 脏器转移有较高的特异性，与CT 比较敏感性低，特异性高。 3.对腹膜播散的诊断与CT比较敏感性稍低，特异性高，是目前最佳 选择。 4.PET /CT对复发的诊断有一定临床价值，由于假阴性和组织类型不 同，检查率有差异，尤