输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石的应用.ppt

输输尿管镜镜下输输尿管结结石气压弹压弹 道碎石 的临临床应应用 瓦房店市中心医院泌尿外科 姜文元 副主任医师 临床评价 常见问题及其处理 适应症及禁忌症 输尿管镜、气压弹道简介 输尿管镜的使用技巧 输尿管镜 v 自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经 过不断改进与创新，输尿管镜技术于20世纪70年代 末才真正开始应用临床。特别是近30多年来，随着输 尿管镜和纤维导 光设备的不断改良与应用，现代输 尿管镜技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性 输尿管镜的先后问世，不仅取代了早期的输尿管硬镜 ，而且使得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病 变进行诊断和诊疗得以成功实现。 输尿管镜 v 硬镜 长镜 短镜 v 软镜 气压弹道碎石技术 v 气压弹道碎石技术是20世纪 90年代初应用于临床的泌尿 外科腔内新技术，其原理是 将压缩气体产生的能量驱动 碎石机手柄内的子弹体，子 弹体脉冲式冲击结石而将结 石击碎。其碎石的效力是超 声碎石的20-30倍。 v 气压弹道碎石技术能量转换 无电能，很少产生热能，且 冲击前后振幅不超过 2.0mm,对黏膜只产生轻微 而短暂的损伤，如轻度水肿 、出血等，但并无长期影响 。 输输尿管结结石的分类类 v 输尿管的分段 解剖学分段 影像学分段 v 输尿管结石的大小 直径6mm的结石 直径7-10mm的结石 直径10mm的结石 v 输尿管结石的成分 其他附属设备设备 v 导丝 v 支架管 v 输尿管扩张器 v 取石器 套石篮 取石钳 适应症 v 中下段输尿管结石。 v SWL失败后的输尿管上段结石； v SWL后的“石街”； v 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤； v X线阴性的输尿管结石； v 停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。 禁忌症 v 全身出血性疾病未控制，重要脏器有严重疾病不适合 手术和传染性疾病活动期的患者。 v 结石远段输尿管狭窄，无法用输尿管同时解决。 v 尿道狭窄扩张不成功。 v 患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 v 身体严重畸形，不能摆结石位；患有前列腺增生，硬 镜无法观察到输尿管口，可考虑用软性输尿管镜。 v 女性月经期。 输尿管镜的体位要求 v 截石位，双下肢尽量下 垂，使输尿管开口与尿 道外口尽量在一条直线 上。 v 根据术中情况可对局部 体位进行微调。 输输尿管镜镜插入输输尿管的操作及技巧 输输尿管镜镜插入输输尿管的操作及技巧 v 利用膀胱镜或输尿管 镜行膀胱检查，找到 输尿管开口后。 v 将导丝插入输尿管。 输输尿管镜镜插入输输尿管的操作及技巧 v 在导丝的引导下导入输 尿管镜，输尿管镜沿导 丝直视下进入输尿管腔 并缓慢上行。 输尿管镜进入输尿管中的视野 v 输尿管镜进入输尿管过 程中，注意保持整个输 尿管管腔位于输尿管镜 视野中央。 v 至输尿管转折处时，可 能出现视野一片白色， 称为“白视现象”，是镜 尖过于贴近黏膜所致， 可稍向后退镜，并轻摆 镜体，沿导管方向重新 找回管腔。 输输尿管镜镜插入输输尿管的操作及技巧 v 输尿管镜进入输尿管后，尽 量减低灌注泵的注水压力， 以免将结石冲走。 v 进镜要慢，有时镜体将黏膜 搓起，放镜时阻力增大，可 以稍微退镜并轻摆镜体，然 后再进镜。 v 盆腔段输尿管由于骶骨作用 ，放镜时有”爬坡“的感觉， 男性患者由于骶骨岬更向前 突，”爬坡“更明显，可以下 压镜体逐渐进入。跨越髂血 管处可见血管搏动。 输输尿管内标标志的确认认 v 通过输尿管壁内段时，借助间断水压冲击，管腔呈间 断张合，见到管腔逐渐推进。 v 通过壁内段后在输尿管导管引导下，边推导管边进镜 。 v 接近髂总血管时，在输尿管壁上可观察到脉冲搏动， 需下压镜尾，才能看到管腔继续推进。 v 进入输尿管上段，可见输尿管随呼吸上下移动，一般 呼气时输尿管相对伸直，便于输尿管镜进入。有时由 于输尿管弯曲而无法前进，此弯曲小时可用加压灌注 液使管腔再现，弯曲过大则需放低头侧，靠重力作用 使肾脏向头侧移位，弯曲自然消除。 v 接近肾盂输尿管连接部时，可见有环状隆起，输尿管 活动度更大，可于呼气时或患者取头低足高位使输尿 管伸直，进镜入肾盂。 注意事项 v 输尿管镜本身视野比较小，当输尿管进入膀胱后，不 要进得太深，而要将输尿管镜慢慢地向后拉出到膀胱 颈处，先找到输尿管嵴，然后再顺着此嵴往左或右寻 找。 v 在输尿管停留时间较长的输尿管结石，由于慢性刺激 使周围输尿管黏膜水肿、增生甚至炎症息肉形成。因 此，当输尿管镜接近结石时，往往会被这类炎症水肿 和增生的黏膜所掩盖，较难看到结石，术者应耐心地 寻找，此时最好加大液压液压灌注泵压力，使这些黏 膜被冲开，以便能看清结石。 注意事项 v 弹道碎石过程中，应使 碎石杆尽量击打结石的 近端，这样可避免结石 向上移位。 v 可用取石钳将较大的结 石块钳夹到膀胱内。 v 沿导丝找到石头，小结 石病可以且取石钳或套 石篮直接取出，大结石 可用气压弹道碎石， 3mm以下的结石碎屑可 以待其自行排出。 v 应尽量减少进出输尿管 的次数。 阻止结石移位的方法 v 锥形导丝 v 阻石网篮 v 多层折叠阻石膜 v 利多卡因凝胶 v 套石篮 v 近端气囊 v 真空负压吸引装置 v 头高臀低位 碎石过程中，常 见结石上移，其 程序取决于灌注 压力、梗阻近端 的输尿管扩张程 度、用于碎石的 能量类型和结石 的种类等。 输尿管镜操作困难原因及处理 v 输尿管开口辨认困难 v 输尿管口及壁内段输尿管狭窄 v 视野不清 v 输尿管狭窄和扭曲 输输尿管镜镜插入失败败的补补救 v 转为开放手术 v 开放+输尿管镜取石 双J管留置的有关问题问题 v 一般情况需留置双J管，有利于引流细小碎石排出。 v 少数结石处理简单，黏膜无明显损伤 、水肿者，可 不留置双J管。 v 术后双J管膀胱端有缩入输尿管可能，一般输尿管内 留置20cm即可。 并发症 v 输尿管黏膜损伤 v 输尿管穿孔 v 输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 v 术后发热和感染 v 术后肾绞痛 v 输尿管狭窄或闭锁 v 膀胱输尿管反流 术后处理 v 结石处理完毕后，退出输尿管镜，碎石取石时间较长 ，输尿管壁水肿，炎症息肉存在，术中对输尿管有损 伤，应在输尿管内放置双J管做内引流。 v 术后注意导尿管引流通畅，并观察尿液色泽，一般术 后第1天可见淡红色血尿，2-3天后则会转清。 v 留置外支架管引流的病人，一般在术后第2、3天连同 导尿管拔除。留置双J管内引流者，一般在术后3-7天 拔除尿管，双J管在术后2