医疗机构临床用血.ppt

医疗机构临床用血监督 课件内容 n临床用血监督主要依据 n临床用血现场监督要点及方法 n常见违法行为处理 一、临床用血监督主要依据 n中华人民共和国献血法 n中华人民共和国传染病防治法 n医疗机构管理条例 n医疗机构临床用血管理办法（试行） n临床输血技术规范 n医疗机构临床实验室管理办法 二、临床用血现场监督要点及方法 n输血科设置 n血液出入库、储存 n输血前检验、交叉配血 n血液输注 n自体输血和应急用血 （一）输血科设置 n输血管委会及输血科 n房屋 n人员 n设备 n制度 1.输血管委会及输血科 检查内容 n医疗机构应当设立由医院领导、业务主管 部门及相关科室负责人组成的临床输血管 理委员会并开展相关管理和指导工作； n二级以上医院设置独立的输血科（血库） ，负责临床用血的技术指导和技术实施， 确保贮血、配血和其他科学、合理措施的 执行 。 检查方法 n查看医疗机构成立临床输血管理委员 会的正式文件；临床输血管理委员会 开展临床用血检查和用血指导的记录 。 n输血科设置及负责人任命文件。 2.设施设备 检查内容 n输血科（血库）房屋位置应远离污染 源，水、电、通讯畅通，流程布局满 足工作要求； n实验室建筑与设施符合GB 19489 2004实验室生物安全通用要求，环 境符合医院消毒卫生标准类标准； n配备业务所需设备，保证正常运转。 检查方法 n现场查看输血科（血库）房屋布局、 设施； n查看实验室相关标识； n查看储血室消毒监测报告； n查验仪器设备资质及维护情况。 3.人员 检查内容 n人员配备数量满足工作要求； n负责血液收领、发放人员应为医务人员； n从事输血相关检验的人员应当具备医学检 验专业技术任职资格。 检查方法 n查阅在岗工作人员职称证、毕业证、 上岗证等； n核对血液出入库登记签名人员、实验 报告出具人员资质。 4.制度 检查内容 n医疗机构应按照相关法律法规和技 术规范要求，结合本机构实际制定 临床用血管理相关制度及人员职责 。 检查方法 n看医院制度和输血科相关制度、职责 是否健全； n抽问输血科和临床科室工作人员相关 制度职责的知晓情况； n查看输血相关制度落实情况检查记录 。 （二）血液出入库、储存 n血液来源 n入库验收和登记 n血液储存 n用血申请和审批 n出库核对和登记 1.血液来源 检查内容 n医疗机构临床用血，由县级以上人民政 府卫生行政部门指定的血站供给； n不得非法自采自供； n不得使用原料血浆； n除批准的科研项目外，不得直接使用脐 带血。 检查方法 n抽查输血病历，对比血液出入库记录 ，血站出库单，看临床用血来源是否 合法； n使用脐带血的需查阅科研项目审批相 关文件。 2.入库验收和登记 检查内容 n入库验收并建立登记，内容包括：运输 条件、物理外观、血袋封闭及包装是否 合格，标签填写是否清楚齐全。 n运输情况 检查方法 n1.在输血科（血库）查看入库登记，查 验相关登记验收项目是否齐全； n2.查验医疗机构取血设备是否符合要求 ，有无温控装置及血液运输记录； n3.抽查储存血液，看血袋包装、标识是 否合格。 3.血液储存 检查内容 n1.储血使用专用冰箱，储血冰箱内严禁存放其 他物品； n2.不同血型血液、血液成分应分别储存于冰箱 不同层内或不同专用冰箱内，并有明显标识； n3. 冰箱每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一 次； n4.血液储存温度和保存期限符合要求； n5.临床科室不得自行贮血 。 检查方法 n1.现场查看储血冰箱是否专用，温控系统 运行是否正常； n2.抽查标识区域内血液血型是否相符，有 无过期血液； n3.查看冰箱消毒记录、空气培养报告； n4.查看储血冰箱温度记录； n5.抽查临床科室冰箱，看有无储存血液。 4.出库核对和登记 n检查内容 n血液去向合法； n建立出库登记，取、发血双方共同核对 相关项目； n不合格血液不得出库，血液发出后不得 退回。 检查方法 n1.抽查输血病人费用清单，对可疑线索进 行追踪调查； n2.查看输血科发血记录有无发往其他机构 的相关登记； n3. 抽查病历，对比输血科出库记录； n4.查看不合格血液处理情况； n5.随机询问血液有无发出后退回现象。 （三）输血前检验、交叉配血 n血标本管理 n输血前检验、交叉配血 n试剂使用情况 1.血标本管理 检查内容 n受血者交叉配血试验的血标本必须是 输血前三天内的。 n血液发出后，受血者和供血者的血标 本保存于26冰箱，至少7天。 检查方法 n在输血科查看血样标本接收登记，查 看标本交接是否登记时间及交接人签 名； n抽查已发血编号，核对相应血样、受 血者血标本，看是否按规定保存。 2.输血前检验、交叉配血 检查内容 n受血者常规项目检测开展情况； n受血者和供血者血型复查； n交叉配血试验； n抗体筛查试验。 检查方法 n抽查病历中检验报告单，核实受血者常规检查 项目是否齐全; n抽查有输血史、妊娠史、短期内需接收多次输 血者病历及输血前申请单，查看有无抗体筛查 试验记录; n在输血科查看ABO血型正反定型结果和Rh(D) 血型检测记录、交叉配血试验记录； n查看相关检验项目的质控情况。 3.试剂使用情况 检查内容 n开展相关检测项目有相应试剂 n试剂资质 n试剂储存 检查方法 n在输血科查看试剂，是否有开展相关检 测项目的试剂； n查阅试剂相关资质材料； n查看试剂储存条件是否符合要求，有无 过期、破损试剂 。 （四）血液输注 n输血核对 n输血过程处理 n输血相关文书 n用后血袋处理 n检查内容 n输血前核对； n输血时核对。 1.输血核对 检查方法 n抽查输血病历执行医嘱及输血记录有 无两人签名，输血情况是否在病程记 录或护理记录中体现。 n查术中输血病历手术安全核查记录， 看有无输血及是否三人核对签名。 2.输血过程处理 检查内容 n输血不良反应回报； n治疗性血液成分去除、血浆置换、 新生儿溶血病换血的实施和监护。 检查方法 n抽查病历中若患者有不良反应的是否 有处理记录，输血科是否有相应记录 及不良反应回报单； n治疗性血液成分去除、血浆置换输血 记录有无输血科人员参与和相关记录 。 3.病历中输血相关文书 n检查内容 n输血治疗知情同意书； n输血记录单（交叉配血报告单）； n输血情况的其他相关记录。 检查方法 n查输血病历中输血治疗同意书签署情 况； n查输血病历中输血记录单（交叉配血 报告单）、患者输血前检验报告 ； n看病程记录、护理记录中输血的记载 情况 （五）自体输血和应急输血 n贮存式自体输血 n急性等容血液稀释（ANH ） n回收式自身输血 n医疗机构应急用血临时采集血液 1.贮存式自体输血 检查内容 n自身输血患者条件； n血液采集； n血液包装、储存； n登记记录。 检查方法 n查看病历中麻醉记录、手术记录有无记载自体输 血； n核对输血科采血登记、患者知情签字表和患者病 历，看所采血液是否用于患者本人，采集量及间 隔是否符合要求，看血红蛋白等检测指标是否符 合要求； n在输血科现场查看有无自体采血的相关设备、耗 材； n询问了解自体血采集情况； n查看自体血储存、包装情况。 2.急性等容血液稀释（ANH） 检查内容 n麻醉师完成 n具备相应监护条件 检查方法 n查看开展急性等容性输血病历； n查看手术室相关设备功能。 3.回收式自身输血（IAT） 检查内容 n采用合格的设备和耗材； n回收处理的血必须达到一定的质量标 准。 检查方法 n查看设备和耗材是否具备相关资质； n查看回收式自身输血的病历。 4.医疗机构应急用血临时采集血液 检查内容 n必须符合相应条件：边远地区和所在地无 血站（或中心血库）；危及病人生命、急 需输血，而其他医疗措施所不能替代；具 备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎 病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋 病毒抗体的条件。 n按规定报告。 检查方法 n在医疗机构收费室查看病人输血收费情 况，追踪病人血液来源； n若开展了应急采血，看是否满足应急采 血条件； n若应急用血临时采血，有无向卫生行政 部门报告的相关资料。