研究生学位论文 截肢临床护理.doc

辽宁医学院研究生学位论文开题报告书(科学学位)论文题目：阶段性心理护理对截肢患者心理及功能恢复的影响姓 名： 毕然导 师： 孙晓晶专 业： 护理学学位类型： 科研型研究方向： 临床护理2014 年 6月18日一、研究课题的中英文摘要（约200个字/单词）本课题研究内容为“阶段性心理护理”对截肢患者心理及功能恢复的影响。通过对骨科截肢患者随机分为对照组和干预组，对干预组进行阶段性心理护理干预，比较干预前后对照组和干预组患者心理抑郁、焦虑及功能独立性评分的差异。根据对照组和实验组的显著性差异得出对截肢患者实施阶段性心理护理，有利于其心理及功能的恢复，从而提高截肢患者的生存质量。二、立题依据1、课题研究背景截肢术是一种比较大的破坏性手术，常用于严重创伤、肢体感染、肿瘤、神经损伤、周围血管病变、肢体先天性畸形等无法保留肢体的一种影响功能的手术直接响了人们的正常生活,有的甚至丧失自理能力。遭受灾难性神经创伤后,个体都会发生一系列心理、生理应激反应，例如截肢术前容易出现恐惧、绝望心理；术后容易出现忧郁、焦虑、甚至精神分裂；出院后又会出现依赖等心理临床表现。于此同时患者家属长期受拖累,也难以承受压力，而且不同时期的患者及家属的心理感受和心理需求也有所不同。这就给护理工作提出了新的更高层次的要求，需要护理人员掌握患者不同阶段的心理特征，并对其进行针对性的心理护理，从而使患者早日摆脱心理疾患，重塑信心、重返社会。2、目前国内外研究现状及分析 国内外对截肢患者心理护理的研究很多，如：邹翘璇、田真 等对截肢患者实施个性化的心理护理。陈红芹、贺玉霞等首次将恩格尔悲哀学说应用到截肢患者的心理护理中。其余大部分研究者都是采用一般的的心理护理程序对截肢患者进行心理护理。而在不同阶段，患者的心理反应及心理需求是不同的，但目前国内外都没有结合截肢患者不同阶段的心理特征和心理需求采取有针对性的、阶段性的心理护理的研究。更没有把“合理情绪化疗法”（RET)应用到截肢患者的阶段性心理护理中。三、研究内容及创新点1、本课题针对目前截肢患者的心理护理的现状，根据患者不同阶段的心理障碍的特征以及合理情绪化疗法的基本理论，对截肢患者进行阶段性的心理护理干预的临床研究。通过比较干预前后抑郁、焦虑状态（HAMD￥BDI得分)以及功能状态（FIM得分）的差异，以验证阶段性心理护理的有效性和对截肢患者预后的影响。2、创新点：（1）首次提出根据截肢患者的不同阶段的心理特征，进行有针对性的阶段性的心理护理。 （2）首次将“合理情绪化疗法”应用到截肢患者的阶段性心理护理中。3、课题研究的目的、意义（1）阶段性心理护理对截肢患者的心理抑郁、焦虑等心理状态的影响（2）阶段性心理护理对截肢患者功能状态的影响。本课题对截肢患者的心理护理提供理论和实践依据，以利于截肢患者心理护理的开展。四 、技术路线： 文献综述 查阅文献确定研究对象、抽样方法、样本量 HAMD、BDI、FIM量表 心理状态和功能状态评估 随机分组 对照组 干预组合理情绪化疗法阶段性心理护理 常规护理 HAMD、BDI、FIM量表 心理状态、功能状态再次评估 数据收集、整理、分析 撰写论文五、研究方案1、样本（对象）选择方法（1） 研究对象 连续性纳入符合标准的2011年9月2012年1月 入住骨科截肢的患者40例。根据患者年龄和病情的不同进行分组，其中干预组按年龄分为中青年患者5例和老年患者5例；病情分为创伤截肢患者5例和疾病截肢患者5例。根据干预组的条件合理匹配相同的对照组。（2） 纳入标准 ?根据病情需要截肢的患者 ?意识清醒，能表达自己意愿者 ?患者及家属知情同意配合者 （3） 排除标准：?合并脑损伤病情危急者 ?合并心脏疾患或意识不清者 ?中途转科、家属不配合者2、样品采集及处理方法 （1）对A/B两组研究对象统计 为入科时疾病严重程度、人口学特征、基础疗法无差异的两组（2）利用SPSS17.0统计学软件对配比后的常规护理组和阶段性心理护理组进行疗效差异性比较3、具体检测方法（1）从入院开始对需要截肢的患者均进行心理评估（HAMD、BDI得分）以及功能状态的评估（FIM得分）。（2）评估后对患者进行随机分组：分为对照组和干预组。（3）对照组采用常规的截肢护理，干预组在常规截肢护理的基础上采用阶段性心理护理：即针对截肢患者从入院开始到出院时不同时期的心理特征，进行阶段性的心理护理，同时将“合理化情绪疗法”运用到心理护理中。合理情绪化疗法是艾里斯通过切身体验感悟和总结出来、用于帮助自己同时帮助他人进行心理自我调节的方法。 这种疗法的主要目标是：帮助人们培养更实际的生活哲学，减少自己的情绪困扰与自我挫败行为，也就是减轻因生活中的错误而责备自己或别人的倾向（消极目标），并学会如何有效地处理未来的困难（积极目标）。又称为ABCDE疗法 其操作模式如下。 找出使患者产生异常紧张情绪的诱发事件（A）， 分析挖掘其对诱发事件的解释、评价和看法，即由它引起的信念（B），从理性的角度去审视这些信念，并且探讨这些信念与所产生的紧张情绪（C）之间的关系。从而认识到异常的紧张情绪之所以发生，是由于患者存在的不合理信念扩展自己的思维角度，与患者的不合理信念进行辩论（D），鼓励患者动摇并最终放弃不合理信念，学会用合理的思维方式代替不合理的思维方式。 随着不合理信念的消除，患者异常的紧张情绪开始减少或消除，并产生出更为合理、积极的行为方式。行为所带来的积极效果，又促进着合理信念的巩固与情绪的轻松愉快。最后，个人通过情绪与行为的成功转变，从根本上树立起合理的思维方式，不再受异常的紧张情绪的困扰（E）。 （4）出院时对截肢患者的心理状态和功能状态进行再次评定。（5）收集数据并整理分析，得出实验结论。4、数据处理方法用SPSS 17.0进行统计学处理与分析（显著性水平a=0.05） （1） 运用独立样本t检验,分析两组间的HAMD、BDI、FIM有无统计学差异.（2） 运用配对资料的相关性分析，比较干预前后各组的HAMD 前HAMD后、BDI前BDI后、FIM前FIM后有无统计学差异。5、质量控制方法（1）心理评估和功能评估由主治医师和护师共同进行，便于护理人员了解掌握病情。（2）请专家对护理人员进行培训使其掌握“合理化情绪疗法”的具体内容，并能熟练运用到心理护理中。（3）数据的录入全部采用双人盲法重复录入，保证数据的准确性。六、主要仪器设备和试剂HAMD（汉密尔顿抑郁量表）BDI（贝克焦虑量表）FIM（功能独立性量表）七、课题前期研究基础及可行性分析（1）已查阅中外文文献百余篇，通过对文献分析，对该领域的理论及实践研究有了一定探索。总结出心理护理对截肢患者的心理及功能恢复有积极意义，阶段性护理被广泛应用于：心肌梗死、乳癌等领域，并对患者的预后和生存质量有积极意义，为本课题的研究提供了理论依据。（2）本研究中的量表均为广泛应用的成熟测量工具，具有较高的信度和效度；（3）经过专家访谈，初步得出“阶段性心理护理”有一定的临床使用价值。附属第一医院为我校校外基地，医院领导的大力支持为研究的顺利开展提供了有效保证。八、课题中关键问题及解决的措施 1、由于截肢患者心理压力大，有可能对心理干预不配合甚至反感，就需要护理人员有足够的耐心和同情心，去感化说服患者，取得他们的信任。2、实验采集信息及准确性：通过专人负责，医生协助，保证填写的准确性，录入数据时采取双人重复录入法。3、研究成果的应用是一个长期的过程，需要做很多工作，课题本身也需要不断的完善，具体问题具体分析。九、年度研究计划 时 间研究计划2011年5月2011年7月综述、开题2011年9月2012年1月预实验、正式实验2012年2月2012年10月数据处理、完善课题2012年10月2013年1月撰写论文2013年3月2013年6月毕业预答辩、答辩十、预期研究结果1、实施“阶段性心理护理”的干预组和常规护理的对照组的各项指标（HAMD￥BDI￥FIM）存在差异；干预组患者干预前后的各项指标（HAMD￥BDI￥FIM）也存在差异。2、形成关于本次实验的阶段性心理护理研究的高质量论文。十一、经费预算 科目经费预算（元） 计算依据与说明 咨询费500咨询相关专家 打印费500量表打印费 宣传费500有关心理干预的光盘、资料 论文发表费1200版面费 论文答辩费1000邀请校内校外相关评委 合计 3700十二、文献综述 阶段性心理护理对截肢患者预后影响的研究进展 毕然1 孙晓晶2【摘要】严重的创伤威胁着人类的健康,尤其是因为创伤造成的截肢,严重影响了人们的正常生活,有的甚至丧失自理能力,遭受灾难性神经创伤后,个体都会发生一系列心理、生理应激反应,，70% 80%个体会发生创伤性应激障碍而导致患者长期的精神痛苦【1】。于此同时患者家属长期受拖累,也难以承受压力。而且不同时期的患者及家属的心理感受，和对医务人员的要求也有所不同。这就给护理工作提出了新的更高层次的要求【2】。因此对不同时期的患者的心理反应进行阶段性的心理护理，可以更有针对性的护理患者不同阶段的心理疾患，有利于患者的早日康复。【关键词】： 创伤 截肢 阶段性 心理护理【Abstract】 threat of serious injury to human health, especially because trauma of amputation, seriously affecting peoples normal life, or even loss of self-care ability, suffered a catastrophic neurological damage, the individual will be a series of psychological, physiological Stress response, and 70% to 80% of individual traumatic stress disorder occurs in patients with long-term result of mental anguish . At the same time family members of patients under long-term drag on, but also unbearable pressure. And different patients and their families during the psychological feelings, and medical staff requirements are different. This care work to new and higher level of demand . Therefore, patients with different stages of psychological response to periodic psychological care, nursing care can be more targeted at different stages of mental disorders in patients is beneficial in patients with early recovery.【Keyword 】 Trauma Amputation Stage Psychological care1 截肢患者的心理反应：1.1 入院后：1.1.1否认事实：多数患者得知截肢信息后,经常会表现出一系列的心理行为上的变化。如抵触、绝望心理,拒绝接受现实,不肯配合手术治疗,认为是不可能的,肯定是医生不尽力。对周围所有的人群都充满敌意,易生气激动、紧张。【3】1.1.2后悔自责：此类患者多为工伤致残,他们为自己工作时不遵守操作规章制度,违规操作而造成的对自己和他人的伤害而自责、后悔不已。同时较高的治疗费用，给社会、家庭带来的经济压力更加加重了他们的自责感。【4】1.2 术前：恐惧、绝望心理：截肢患者多是由于意外车祸或机械损伤,且多为青壮年。当病人得知要进行截肢手术时充满极度的恐惧和绝望感。对前途极度恐惧，害怕将要面对的各种困难，认为自己从此成为残废人,害怕被别人嘲笑或受到歧视,因而情绪十分低落,不愿与人交谈，甚至产生自杀心理。1.3术中：紧张害怕心理：由于对手术及病情的不了解，而惧怕手术，担心手术能否成功，术后会不会有并发症、后遗症、疼痛能否忍受等，从而精神极度紧张，过分注重医护人员的言行，甚至影响麻醉效果。【5】1.4术后：1.4.1 抑郁焦虑：担心截肢后,生活暂不能自理，考虑装假肢后的愈后问题,经费问题，伤残后拖累家庭，为自身婚姻,人生追求等受挫和意志被消磨等而痛苦,因此极易出现焦虑、烦躁不安、郁闷等心理现象。1.4.2 消极心理：认为自己已成了废人，毫无生存价值，还必须接受他人的照顾，更害怕体态变丑而失去亲朋好友、恋人及配偶，因而闷闷不乐，郁郁寡欢，情绪十分低落，,朋友和家属的关心劝慰往往加重患者的心理不安。甚至对治疗失去信心不愿继续治疗,自我价值感丧失,自信心降低。1.5 出院后：依赖心理：由于角色的改变,患者生活自理能力受到一定的限制，亲人的关怀、护理人员的照料，使患者在心理上产生了依赖，怕远离亲人，怕孤独，希望有人关心。2 截肢患者的心理需求：2.1患者对护士的要求：希望能得到良好的生活照顾,受到尊重,能经常与护士交谈,希望从护士那里得到心理支持【6】,了解更多相关疾病的知识信息及残疾人身残志坚的感人故事。能从中得到安慰和鼓励,从而减轻心理压力,增加他们社会复归的信心。2.2患者对知识的需求：患者想了解有关残肢的知识,如残端瘢痕、残端疼痛、假肢的安装与适应过程等。患者都希望通过锻炼,安装上假肢以后生活能自理,不会太多的拖累家人。3 截肢患者的心理护理：截肢病人多伴发急性精神疾病，过度的焦急和应激反应，导致体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素，特别是糖皮质激素增高。进而抑制抗体的形成，减缓伤口组织的愈合，使淋巴细胞、白细胞减少，导致患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，因此适时心理护理是不可忽视的。3.1入院后的心理护理：3.1.1加强与患者沟通 【7】 作为护理人员，在患者入院时，应热情接待，消除其紧张心理。耐心听患者讲话，认真回答他们提出的问题，并使用安慰性语言。尽量避免患者直视重创流血的创口，对情绪比较激动的患者避免恶性刺激，并耐心向患者解释病情，治疗方案及预后，制定最佳护理方案。同时要向患者讲解医院的环境及相关制度、病区设施等各个方面的资料。3.1.2争取患者及家属的合作 人在逆境中特别渴望得到亲人的关怀、重视和照顾。我们应尽量满足患者的心理需要，同时要开导家属，稳定其情绪，取得患者及家属的信任和合作。3.1.3创造安静、整洁、舒适的环境 大量实践证明高噪音的环境，可增加患者的紧张度和焦虑感【8】。因此，应尽量减少各种噪音。医务人员应做到四轻，即说话轻、操作轻、走路轻和关门轻，为使患者创造一个良好的休息环境，从而减轻焦虑、忧郁心理，使患者感到舒适。3.2 术前的心理护理3.2.1对患者积极鼓励,耐心的疏导 客观地对待疾病和人生，并向患者和家属介绍情绪对伤口愈合的影响，稳定患者的情绪。对产生忧郁、孤独、不配合治疗、绝望的甚至有自杀念头的患者,加以劝导,消除患者消极、悲观情绪。我们以同感心去安慰、鼓励和支持患者【9】,并动员家属一起劝说，鼓励患者战胜痛苦,配合治疗。3.2.2 做好手术之前的探访 在术前安排专业的医生和患者进行谈话，介绍当前病情和治疗方案，讲明手术治疗的利弊得失，让患者及家属意识到手术治疗的必要性，讲解术中术后可能发生的并发症，如何加以克服、避免，并告知患者其主刀医生的专业情况让患者对手术放心。解除患者的心理疑虑，让患者有充分的心理准备接受此治疗方法积极配合手术治疗。在手术的当天和家属一起送患者进入手术室。3.2. 3给患者和家属解释术前用镇静催眠药的作用、目的，让病人有足够的体力迎接手术。3.3术中的心理护理：首先消除恐惧心理，研究表明,恐惧不仅会导致依从性较差,麻醉诱导用药增多,恢复期或住院期延长等,而且恐惧心理在手术后很长一段时间内都困扰着患者。因此手术室护士应创造一个安全、肃静的手术环境，以温和的语言、带有鼓励的神色，给予患者心理上的支持和安慰，解释精神紧张对手术的不利因素。并根据患者的手术特点，告诉其麻醉方法和手术过程，以取得患者的信任和配合，有利于手术顺利进行。3.4术后心理护理3.4.1术后注重“第一时间”的沟通【10】,让患者在意识清醒的第一时间看到自己的亲人,并获知手术成功的信息,使患者心灵得到慰藉,从而减轻恐惧心理。患者术后回病房后医生、护士以亲切和蔼的语言告知患者手术顺利,及时传达对患者有利的信息,询问患者的感受,使其心理上得到安慰。【11】术后的 24h 中要密切观察患者的情况，【12】患者在手术以后出现一列症状要让其了解，保持放松的状态，进行“分散注意力疗法”的应用，还有让患者常常地抚摸自己的患肢，这样有助于帮助患者消除术后所出现的幻肢痛。3.4.2术后待患者生命体征稳定后针对患者的心理反应及心理需求，同情、关心、体贴患者,使患者感受到医护人员对其生命的重视,有安全感，有利于建立信任性护患关系。有的患者表情冷淡，不言语，应密切注意患者情绪变化,预防可能发生的意外,选派善于语言交流、态度和蔼、操作熟练的护士进行心理疏导，动员家人、亲人劝慰,共同帮助战胜病痛,控制不良情绪,稳定病情,树立新的人生理想【13】。3. 4.3 关注心理，社会需要,提高情感支持 患者截肢后，有悲观情绪、自卑心理。 应用治疗性沟通技巧让患者接受截肢的现实,鼓励患者讲出内心的感受,使其内心的恐惧、不安、痛楚、委屈等情感得以宣泄。同时多讲一些成功典型病例，以及同种疾病患者截肢后的康复及生活情况，用模范榜样的事迹鼓励患者克服自卑感，使其受到激励，勇敢面对现实，增强其战胜疾病的信心。3.4.4 加强患者家属的心理指导 教育家属有关悲痛过程和失落心理反应的知识，【14】 让他们明白悲哀是人面临失落的一种正常情感反应,积极的悲哀有助于情感表达,从而益于健康,而强迫悲哀过度或长时间悲哀则有损人的健康【15】。同时尽量让家属参与治疗及护理,满足家属和患者在治疗、护理、生活等方面的合理要求。对于家属过激的言行,给予包容和谅解,指导家属合理安排工作与休息,不要过分自责,以免加深自己的精神痛苦，影响患者的情绪。【16】3.5 出院后心理护理：3.5. 1 加强患者意志训练 出院后患者意志力减退,表现为依赖、软弱、忧虑、悲观,以消极的方式应对病痛。因此应教育患者做好心理“自助”和”他助”。无论是“自助”还是“他助”,最基本的就是倾诉,“学会倾诉是心理自我调适最好的办法。”把压抑在心头的苦恼向身边的人说出来,打开紧锁的心门,摆脱心理压力9。对角色强化的病人，应激励其树立战胜困难的信心与决心，并使用暗示的方法，鼓励病人做一些力所能及的事，不要太依赖与家人，争取早日能生活自理。3.5.2提供良好的社会支持系统【17】当一个人处在压力时,一个坚强乐观可以信赖的人或家庭，可以帮助其度过困境,同时社会的支持也是强大的缓和剂,可缓和压力及潜在不良影响【18】,因此鼓励家属及亲人不要因为病人肢体残疾而嫌弃，也不要在病人面前埋怨、流泪，尽可能满足病人各方面的需求，使患者感到亲情的温暖，树立起战胜疾病的信心，在做好家属思想工作的同时，也可通过有关单位或媒体，使其不幸的遭遇能引起社会的广泛关注，充分发挥社会的支持作用，让其获得亲友、家属和集体的真诚关爱。【19】4 意见及建议：创伤截肢的患者，在住院期间合理的医疗技术与护理措施能够改善患者的现状。作为医护人员应根据截肢患者的心理、生理特点，除应做好骨科专科护理外，其重点还应放在心理护理方面【20】，精心护理，细心观察，掌握患者不同阶段的心理反应，进行有针对性的阶段性心理护理。消除其紧张、恐惧和抑郁心理，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态积极配合治疗。但是截肢患者在出院后的慢性恢复期,将面对终身失去肢体的痛苦以及残肢后如何适应新生活的困惑，因此做好截肢患者的心理疏导也非常关键。使截肢患者得到家庭及社会各界的理解和帮助，以利于截肢患者早日重塑信心，重返社会。【参考文献】【1】胡冰霜,梁友信.创伤性应激障碍J.国际医学精神病分册, 1997, 24(5): 266.【2】许燕.癌症患者及其家属心理状态与需求的调查J.中华护理杂志,1999,34(7):427-428【3】邓远平,贺光春,王琴 85例截肢患者及其家属的心理状态与需求的调查 华西医学2009,24(6)：1380【4】靳兆凤刘宝书32例截肢患者的心理护理 天津护理 2011，19（1）：43-44【5】汪* 外伤截肢病人的心理反应及护理 *民族医专学报 1998，11（4）：64【6】邓远平,贺光春,王琴85例截肢患者及其家属的心理状态与需求的调查 华西医学2009,24(6）1380【7】INNOCENTI M，CERUSO M，MANFRINI MFree vascularized growth platetransfer after bone tumor resection in childrenJournal of Reconstructive Mi-crosurgery，1998(02)【8】Geller E，Chrubasik J，Graf RA randomized d