《中医诊断学》word版.doc

第一章 闻 诊 1闻诊：是通过听声音和臭气味来诊断疾病的方法。听声音：声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、 喷嚏、呵欠、肠鸣等。嗅气味：病体发出的异常气味，排出物的气味，病室的气 味。2、由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理化中产生的。所以通过闻声和嗅气味的异常变化便可诊察疾病。3、闻诊的历史沿革：早在内经中就有记载如素问阴阳应象大论提出以五音、五声应五脏的理论。素问脉要精微论以声音、语言、呼吸等来判断疾病的过程中正邪盛衰状态。东汉张仲景在伤寒论和金匮要略中也以病人语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊内容。后世医家已将病体气味及排出物气味等列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。第一节 听声音听声音是指听辨病人的言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐风脏腑病理变化所发出的异常声响，来判断疾病的寒热虚实性质的诊病方法。听声音的内容：声音、语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵气、肠鸣等。声音的发出：主要是气流通过空腔、管道、器官产生振动而形成，受肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官调节。一、正常声音：人的正常声音：发声自然、声调和谐。二、病变声音（一）声音1声重：语声重浊多属外感风寒2喑哑、失音：语声嘶哑者为喑哑；语而无声为失音。新病喑哑或失音实证外感风寒或风热或痰湿壅肺金实不鸣久病喑哑或失音虚证阴虚火旺、肺肾精气内伤金破不鸣妊娠后期出现喑哑或失音，称妊娠失音（子喑）3鼻鼾：熟睡时或昏迷时喉鼻发出的一种声响。慢性鼻病或睡姿不好。体胖、年老之人较常见。4呻吟：病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。多为身有痛楚或胀满。呻吟高亢有力为实证，久病呻吟低微无力为虚证。5惊呼：突然发出的惊叫声。多为剧痛或惊恐所致。小儿阵发惊呼多为惊风。痫病发作喉中发出如猪羊鸣叫的声音，多因风痰随气上逆所致。小儿啼哭不止或夜啼，多属过食生冷脘腹疼痛，或心脾有热，或食积、虫积、惊恐。（二） 语言 1语声强弱声音高亢宏亮、多言而躁动者，属实证、热证。声音低微无力、少言而沉静者，属虚证、寒证。2语言错乱谵语：神识不清、胡言乱语、声高有力，为“谵语”或“神昏谵语”多属热扰心神实证。郑声：语言重复、声音低微、精神萎糜，为“郑声”，多为心气内损、神无所依的虚证。“实则谵语、虚则郑声”。独语：自言自语、喃喃不休、见人便止，抑郁沉闷，为“独语”多属痰气郁闭，多见于癫证。错语：“言为心声”、语无伦次、对答错乱，多属心的病变。呓语：睡梦中说话，吐字不清，意思不明的症状。多为心火、胆热或胃气不和所致。狂言：兴奋躁妄、骂罢号叫、不避亲疏，多是痰火内扰之狂证。语言蹇（jian）涩：多为中风先兆或中风后遗症。（三）呼吸闻呼吸是诊察病人呼吸的快慢是否均匀通畅、以及气息的强弱粗细，呼吸音的清浊等情况。呼吸异常多见于肺肾病变：一般以气粗为实，气微为虚。病态呼吸包括喘、哮、短气、少气、上气等。1、喘：即气喘，指呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动、张口 抬肩、不能平卧者。为气机升降出纳失常所致。 虚：喘而无力、声低、气怯、动则喘甚、但以引长 喘 一息为快者。多由肺肾气虚，气失摄纳所致。 实：发病急骤、呼吸深长、喘息气粗、声高息涌、 惟以呼出为快。多因外邪犯肺或痰浊阻滞，肺 气不得宣降所致。2、哮：呼吸急促似喘、喉中有痰鸣音者（关键在于内伏之痰 为诱因触发所致） 冷哮：喘促喉鸣、吐痰清稀而白 哮 外邪犯肺，引动伏饮所致。 热哮：喘促喉鸣、吐痰粘稠而黄 痰热壅肺、气道不畅所致。区别哮喘：喘不兼哮，但哮多兼喘。喘是呼吸急促、呼吸困难为主、无痰鸣音存在。 多并发于各种急慢性疾病中哮则以呼吸急促、伴有痰鸣音为特点。 病有宿根，为种经常发作性疾病医学心传：“哮以声响名，喘以气息言”。3短气：呼吸短促不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩者，呼吸气急而无痰声。 虚：气短息微为主要特征，兼神疲乏力、倦怠自汗等， 短气 多为脏腑虚衰，宗气不足引起。 实：以气短声粗为特征，伴胸闷憋气、咳嗽痰多等。 多因痰饮、食积阻碍气机、气机不利所致。4、少气：呼吸微弱、虚怯声低、数而连续、又称“气微” 主要因脏气不足，尢以肺肾气虚多见。肺气虚：常伴咳喘无力、痰多等 肾气虚：伴骨酸、懈惰，倦怠乏力等。区别：少气与短气 少气：呼吸比较自然、气少不足以息，声低不足以听，数 而连续 短气：呼吸急而短促、不相接续为特点5上气：呼吸急促、呼多吸少为上气，是肺气上逆的表现。（四）咳嗽：咳嗽是肺失宣降，肺气上逆的表现。多见于肺脏疾病、其它脏腑病证亦可出现咳嗽素问咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” “咳嗽不止于肺，而不离乎肺也”。咳：有声无痰谓之咳嗽：有痰无声谓之嗽咳嗽：有痰有声谓之咳嗽诊察时应注意咳嗽的声音及发作情况外，还应结合观察痰的性状及其他兼症，以辨别病证的寒热虚实。咳声重浊有力，多属实证，常因实邪阻肺，肺气上逆为患咳声低微气怯、属虚证，多属肺肾气虚所致。1寒咳：咳声重浊，痰白清稀。多由风寒束肺或寒邪客肺，肺气失宣而上逆所致。2热咳：咳声不扬，痰稠色黄，咽喉干痛。热邪犯肺，气机壅滞肺气上逆引起。3燥咳：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出。由阴虚肺燥或燥邪犯肺，肺失清润肃降所致。4痰咳：咳而声低，痰多易咯，甚则气喘痰鸣。多由痰湿阻肺，肺失宣降引起。5顿咳：咳声短促，是阵发性，痉挛性，连声不断，咳后有回声，如鸡啼样，并反复作。“百日咳”由风邪与伏痰博结，郁而化热、阻遏气道所致。6白喉：咳声如犬吠、伴语声嘶哑，吸气困难，是因肺肾阴虚火毒攻喉所致。（气管异物，可致突然咳喘气急）（五） 呕吐是指饮食物、痰、涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。 呕：有声有物 呕吐有三 吐：无声有物 干呕：有声无物皆系胃气上逆所致临床上根据病史、呕吐的声音，吐势缓急，呕吐物性状，气味及其兼症判断病证的寒热虚实。实热性呕吐：吐势较猛，声高有力、呕吐的为粘痰黄水， 或酸或苦。 虚寒性呕吐：吐势徐缓，声音低微，呕吐物多为清水痰涎 喷射性呕吐：呕吐物从口中急速喷射而出，呕吐前常无 恶心之感。（重证热扰神明） 外感：多见于春温、暑湿等病、系热邪上冲、胃气上逆 内伤：多见于颅内痰饮、瘀血、徵积为患食物中毒；反胃见朝食暮吐或暮食朝吐、多属脾阳虚（六） 呃逆 （俗称打呃）唐代以前称“哕”，是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃连声，故称呃逆。临床根据呃声高低，间歇时间的长短及其兼症，推断疾病的寒热虚实。 呃声沉缓、胃脘不舒、得热则减、受寒则甚，多属胃寒。 呃声高亢而短，连续有力，口臭烦满、尿赤便结，多为 胃热 呃声低微，气弱无力，纳呆腹胀，手足不温，系脾胃虚弱若久病，重病出现呃逆频作、声低气怯无力者，属病危重另：饮食刺激，偶感风寒，亦可见呃逆，不属病息。（七）嗳气气从胃中上逆，出于咽喉所发出的声音、其声长而缓，古称“噫”俗称“打饱嗝”嗳气有寒热虚实之分。1肝郁：嗳气频作响亮，每随情绪变化而减轻或增剧，嗳气后则脘腹胀减，多因肝郁气滞，胃失和降所致。（实证）2食积：嗳气声响、气味酸腐、伴有脘腹胀满，多为食滞胃脘气机不畅，胃气上逆所致。（实证）3脾胃虚弱：嗳气低沉，无酸腐气味，伴有食欲不振，多见于久病或老年人，多为胃虚气逆。（虚证）4寒邪客胃：嗳气伴有胃脘冷痛，得热则减，遇冷加剧，系寒邪客胃。 （寒证）5痰饮停胃：嗳气伴心下痞满，胃脘有振水声，由饮邪停胃，阻滞气机胃失和降引起。此外，饮食之后偶尔嗳气、无其他不适，不属病态。 （八）太息又名叹息：胸闷不畅时发出的长吁短叹声，是情志不遂、 肝气郁结之象。（九）喷嚏属肺气上冲于鼻所致（次数及兼症） 新病喷嚏伴有鼻塞流涕，恶寒发热，头身疼痛，多因外 感风寒； 久病突作喷嚏，多是阳气回复，病情向愈之证。患者鼻塞：喷嚏连作，伴鼻流清涕，而无恶寒，发热等现象。为鼻鼽（过敏性鼻炎） 呵欠：张口深吸气、随后合，发出“呵”的响声为呵欠。 因困倦欲睡而欠者，不属病态。 如时时欠伸 或因肝郁，阳虚 病性呵欠特点：呵欠频作，并伴有其症状(十一) 肠鸣：腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。 一般难以闻及，当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣声高亢而频急。 肠鸣音完全消失，腹部胀满痛者，多属胃肠气滞不通之主证。第二节 嗅气味病体的气味：口鼻、血、汗、痰涕、二便、呕吐物、经、带、 恶露病室的气味：一般认为：凡气味酸腐臭秽者多属实热证 而无臭或略有腥气者，多属虚寒证 一、病体气味口鼻之气味一般正常人呼吸或讲话时，口鼻中无异常气味散出口臭：口腔不洁、龋齿或消化不良有关口气酸臭：宿食内积口气臭秽：胃热口气腐臭：牙疳、或某些内痈溃腐者口气蒜臭：食蒜多见于有机磷中毒。口中有金属气味：铅、砷、汞等金属中毒 鼻出臭气者、流浊涕、鼻渊（急性鼻窦炎） 鼻腔干燥、臭秽、有黄绿干痂，嗅觉减退（鼻藁） 汗气汗有腥膻气：风湿热久蕴于皮肤，多见于风湿、湿温、热 病汗气臭秽：瘟疫或暑热火毒入侵所致汗有尿臊气：水肿晚期。腋下随汗散发臊臭气者，湿热内蕴致（狐臭病） 痰涕之气：咳吐浊痰脓血：肺痈，热毒炽盛咳痰清稀无味：多为寒痰，咳痰黄稠味腥者，肺热壅盛鼻流浊涕臭秽：鼻渊。清涕无味：多为外感风寒。 二便之气（结合望诊）大便酸臭难闻：肠有郁热便溏味腥：脾胃虚寒酸腐臭秽，矢气臭如败卵：宿食停滞小便黄赤臊臭：湿热下注尿甜等、苹果样气味：消渴病 经带恶露之气味月经有臭气：热证 有腥气：寒证带下黄臭秽者：湿热 带下白稀腥秽：属寒 产后恶露臭秽：湿热下注 崩漏或带下奇臭：并杂异常颜色：常见于癌证 呕吐物之气清稀无臭味：胃寒气味酸臭秽浊：胃热呕吐未消化食物，气味酸腐者：食积呕吐物无酸腐味：气滞呕吐脓血腥臭：溃疡病体散发的多种异常气味，临床上除医生直接闻诊所得外，其它如痰、涕、二便、妇女经带、恶寒等异常气味，可问诊获知二、病室的气味由病体本身或排出物的气味散布所致（病情严重、护理差） 腐臭气味：溃腐疮疡所致 血腥气味：有崩漏等大失血证 尿臊气味：水肿晚期 烂苹果味：严重消渴病 肝臭气：肝病危重阶段 臭气触人：瘟疫病 尸臭：病者脏腑衰败第四章 问 诊1问诊：首先通过对病人或陪诊者有目的地询问，以了解病情的方法。（疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况）。2、问诊是中医诊察疾病的基本方法之一，在诊法中占有重要地位。 景岳全书“诊病之要领，临症之首务”。目的意义：了解到疾病的始发症状，诊治经过，自觉症状，以及既往史、家族史、个人史 获得分析病情、诊断疾病，辨证治疗的依据。 （尤其是某些疾病早期、病人有自觉症状）了解患者的思想动态，及时做好开导工作、有助 于诊断和治疗。历史沿革：1问诊早在内经中已有许多记载 如素问三部九候论：“必审问其所始病，与今 之所方病，而后各切循其脉“ 素问疏五过论又说：“凡欲诊病者，必 问饮食居处”为中医问诊奠定了基础。2以后备受历代医家重视，并在长期医疗实践中不断补充、逐渐完善。 明张景岳景岳全书十问篇中将问诊概括为 十问，便于临常应用。 清喻嘉言寓意草中拟定病案的格式，对于问 诊的一般项目，现病史，既病史，既往病史等作详细规定。第一节 问诊的方法及注意事项 临床中要运用好问诊必须熟练掌握问诊内容，具有较坚实的理论基础，较丰富的临床经验，应注意如下以项。方法：1选择较安静适宜的环境（有些须单独询问） 2直接询问病人本人。（如病人不能陈述或陈述不 清时，则询问亲属或陪诊者） 3有时须作必要的提示。（严禁主观臆测或暗示性 提问） 4要重视病人主诉。注意事项： 1态度要和蔼、认真。（鼓励病人战胜疾病） 2语言要通俗易懂。（避免用医学术语） 3危重病人，抢救在先（边抢救边询问）第二节 问诊的内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性） 一般情况：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。二方面的意义 一是对病人的诊治负责、便于随访 二是可以了解到某些与疾病相关的资料， 作为诊断疾病的参考。 主诉：病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。 对于主诉 ：一是要抓准（病人的陈述往往主次不分） 抓住疾病的主要症结，概括地加以叙述 二是要将主诉所述的症状或体征的部位、性 状、程度、时间等询问清楚，不能含糊、笼统。记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊断术语）如：发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。 心慌、胸闷、气短一个月，加重二天。 现病史：指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。（疾病的发生、发展、变化及治疗经过）按如下顺序进行询问： 1发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。 2病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。3诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等。（治疗的效果及反应如何等）问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论。 既往史既往健康情况 患病情况以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。 个人史 生活经历：出生地、居住地、经历地等职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工 作年限。生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。性格、精神情志 婚育史：已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况是否育有子女等。（人工及自然流产、有无死胎情况） 家族史双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。（对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄） 月经史：月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。记录格式如下： 行经期（天）初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期（天）第三节 问现在情况1、即病人就诊时，机体所出现的各种症状。（是中医辨证的重要依据，因而是问诊的主要内容，为历代医家所重视）2、内容较广泛，明代医家张景岳（介宾）在总结前人问诊经验的基础上，写成十问歌，后人又将其略作修改：“一问寒热二问汗、三问头身四问便、五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨、九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻诊全占验”十问内容言简意赅，重点突出，可作为问诊参考，但临证应用时要根据实际情况灵活而有重点地进行询问，不应千篇一律地机械套用。常见症状、其他症状、妇儿症状等。一、问寒热1问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉 （辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据）2寒 恶寒：病人自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍 感寒冷不缓解。 畏寒：病人身寒怕冷，加衣覆被或近火取暖而寒冷 能缓解的。 热（发热）：体温升高或体温正常而病人自觉全身或局部发热者。如五心烦热3问寒热：应问清发冷与发热是单独存在、同时出现，还是交替发作，同时还需要问清寒热的轻重，出现的时间，持续时间及其伴随症状。4临床常见的寒热症状有恶寒发热，但寒不热，但热不寒，寒热往来四个类型。 恶寒发热：（恶寒是发热的伴随症状） 多见于外感病的表证阶段。“有一分恶寒便有一分表证”的说法。 1恶寒重发热轻：主风寒表证 寒邪袭表，卫气郁闭2发热重恶寒轻：主风热表证 风热袭表，阳邪致病3发热轻而恶风：主伤风表证（太阳中风） 外感风邪 亦见于气虚患者。 所谓“恶风”，即遇风觉冷，避之可缓的症状，较恶寒轻。 但寒不热 1新病恶寒：多因感受寒邪较重，困遏阳气 里实寒证 （直中脏腑经络，） 2久病畏寒：阳气虚衰，形体失于温煦 里虚寒证 但热不寒：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的，多属阳盛阴虚的里热证。根据发热的轻重：时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型。1壮热：病人高热（39以上）持续不退，不恶寒反恶热 是实热证，多见于外邪温热病气分阶段。 常伴面赤、烦渴、大汗、脉洪大等症。2潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热、或按时热更 甚的。a.日晡潮热：以日晡（下午35时）发热尤甚为特点。 （阳明潮热） 常伴便秘，腹满硬痛拒按等症，属阳明腑实证。 b.午后及夜间潮热： 湿温潮热：以身热不扬，午后及夜间热甚为特点。 常伴头身困重，脘痞苔腻，属湿温病。 阴虚潮热：以午后及入夜低热，并表现为五心烦热、骨 蒸潮热为特点。常伴颧赤、盗汗等症、属阴虚证 3微热：轻度发热：一般不超过38，或仅自觉发热。 1、阴虚发热：见阴虚潮热。2、气虚发热：长期低热、烦劳则甚。伴倦怠乏力，少 气自汗等 3气郁发热：时有低热，郁怒则甚，伴胸胁胀闷疼痛， 情志抑郁急躁易怒。 4小儿夏季热：夏季气候炎热时，小儿长期发热伴有 多尿无汗，烦燥口渴，倦怠消瘦，每 至秋凉，不治自愈。身热不扬：肌肤初扪之不觉甚热，扪之稍久则感灼热骨蒸潮热：有热自骨内向外透发的感觉 五心烦热：病人手足心和心中烦热而体温正常或稍高者。 寒热往来：恶寒与发热交替发作。 二种类型 1寒热往来，发无定时：常见伤寒，少阳证。 2、寒热往来，发有定时：疟疾及妇女热入血 室证等。二、问汗1素问曰：“阳加于阴谓之汗”。汗是津液所化，阳气蒸化津液从玄府达于体表而成。 正常汗出有调和营卫，滋润皮肤的作用。 2天热衣厚，体力活动、进食辛辣，气候炎热，情绪激动 时汗出，属生理现象。4若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或但见身体某一局 部汗出，属病理现象。 有汗无汗 1、表证有汗：中风表虚证、表热证、风湿表证 表证无汗：伤寒表实证 以无汗伴发热，恶寒重、头身痛，脉浮紧为特征。2 里证有汗：里热证（自汗、盗汗、大汗、战汗） 里证无汗：久病、里证患者 （心液亏虚、阳气衰微、温病热入营血）（二）特殊汗出指具有某些特征的病理性汗出。1、自汗：经常日间汗出不止，活动之后更甚者，称为自汗。 多见于气虚证和阳虚证2、盗汗：入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗。 多见于阴虚内热或气阴两虚证3、绝汗：指在病情危重的情况下，出现大汗不止，每致亡 阴或亡阳，又称脱汗。见于亡阴、亡阳证4、战汗：在病势沉重之时，先见全身恶寒战栗，而后汗出 多见于伤寒病，疾病的转折点（三） 局部汗出包括头汗、胸汗、半身汗、手足心汗等 1头汗：仅见于头部或头颈部汗出较多者 上焦热盛，迫津外泄：伴面赤烦渴、舌尖红、脉数者 中焦湿热郁蒸，逼津上越：伴头身困重，脘痞苔腻，身 热不扬 阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越，津随阳泄：危重病人， 突然额汗如油，气短而喘，肢冷脉微 进食辛辣、热汤、饮酒时 2胸汗：汗出仅见于心胸部 （多见于虚证） 心脾两虚：伴心悸失眠、纳呆腹胀、便溏脉弱者 心肾不交：伴虚烦不寐，腰膝酸软，潮热遗精者 3、半身汗：汗出后见于身体一侧，或左或右、或上或下 （无汗的半身是病变部位） 营卫不和：气血不周，而致半身汗出。 风湿、风痰之邪等阻滞经络、气血不能周流所致。 多见于中风、痿证、截瘫病人。4、手足心汗 汗出不多为生理现象；汗出过多，多与脾胃病变有关 脾胃湿热蒸达四肢 脾胃气虚运化失常，津液旁达四肢 脾胃阴虚，虚火迫津外泄四肢三、问疼痛疼痛是临床最常见的一种自觉症状，患病机体多个组织可发生疼痛 “不通则痛” ：因实而致痛 “不荣则痛” ：因虚而致痛 1问疼痛的性质 （可作为分析疼痛病因病机的依据） 胀痛：病者痛且胀多为气滞为患，常见于胸、胁脘腹（头目胀痛除外） 刺痛：痛如针刺瘀血所致，头胸、脘腹、躯干、四肢均见。 冷痛：痛有冷感而喜暖 寒邪阻络、阳气不足，失于温煦。常见于腰脊、脘腹、四肢关节。 灼痛：疼痛有灼热之感，且喜冷恶热 火邪窜络，阴虚火旺所致 绞痛：疼痛剧烈如刀绞 有形实邪阻闭气机或寒邪凝滞气机所致 走窜痛：疼痛部位游走不定 胸胁脘腹：气滞 肢体关节：风邪阻络关节 掣痛（引痛、彻痛）：牵引或抽掣而痛，由一处而连及它处 经脉失养、阻滞不通，肝主筋，多与肝病有关 空痛：疼痛而有空虚的感觉 阴精不足、气血亏虚，脏腑经脉失养所致。多见头部或小腹部。 隐痛：隐隐作痛、可以忍耐，但绵绵不休气血不足、阳气亏虚、脏腑经络失养，常见于头、脘、腹。(10)固定痛：痛处固定不移 多属淤血或寒湿痹病 （11）重痛：疼痛且有沉重的感觉 湿邪困阻气机 （12） 酸痛：疼痛而有酸软的感觉 寒湿阻络引起（腰酸痛系肾虚失养为患）2问疼痛的部位 （可诊断病变所在的脏腑经络） 头痛：有外感，内伤之分1、外感头痛：具有发病急、病程短、疼痛较剧烈、痛无休止特点。 临常常见三种情况：风寒、风热、风湿头痛2、内伤头痛：具有发病缓、病程长、痛者休止或时轻时重的特点。 气虚、血虚、肝阳、痰浊、淤血头痛头痛连项：太阳经 两侧头痛：少阳经前额连眉棱骨痛者：阳明经 巅顶痛者：厥阴经（2） 胸痛 多与心肺病变有关如： “虚里”部位憋闷，痛如针刺者-多属心脉瘀阻 胸痛、咳吐脓血腥臭痰、身热脉数-肺痈胸痛憋闷、痛引肩背内臂者- 胸痹胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者- 真心痛胸痛喘咳、壮热面赤者- 邪热壅肺，肺失宣降，肺经不利胸痛干咳无痰或痰少而粘、伴潮热盗汗-肺阴亏虚，虚火灼络胸胀痛、太息易怒- 肝气郁结，气机不利胸部肋骨多局部疼痛，甚则起结节，疼痛拒按- 气滞血瘀外伤肋骨骨折（3） 胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛胁部为足厥阴肝经，足少阳胆经循行部位，肝胆又位居胁部，多与肝胆病变有关。胁胀痛，伴太息易怒者- 肝气郁结，经脉不利。 伴身目发黄者- 湿热蕴结肝胆胁刺痛，固定不移者- 外伤、挫闪、瘀血阻滞局部脉络胁灼痛，伴有面红目赤，急躁易怒- 肝火内炽，火灼肝经 伴潮热盗汗- 肝阴虚，虚火灼络胁痛而肋间饱满、咳唾引痛- 悬饮（4）胃脘痛：表现为上腹部剑突下疼痛寒、热、食积、气滞胃失和降胃脘疼痛一般进食后加剧者，多属实证进食后疼痛缓解者，多属虚证若脘腹剧痛暴作，腹壁硬如板状，压痛及反跳痛明显者，多系胃腹急性穿孔。若脘腹疼痛失去规律性，显著消瘦，甚则脘腹扪及包块，应首先考虑胃癌。（5） 腹痛：腹部范围较大大腹：脐上至心下，属脾胃、肝、胆小腹：脐下至耻骨毛际，属肾、膀胱、大小肠、胞宫少腹：小腹两旁 系肝经循行部位寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积等致者，属实证气虚、血虚、阳虚等所致者，属虚证已婚妇女，停经月余，一侧少腹突然绞痛拒按，伴有尿频，肛门坠胀和排便感，应考虑宫外孕破裂。（6）肩背痛肩关节及其周围肌肉组织疼痛，为肩痛。肩痛连及胛背为肩背痛多为风寒湿邪阻络所致背痛连项，风寒外袭，太阳经脉不利所致（7） 腰痛：脊柱及其两侧平脐部位为腰 多为肾及局部经脉组织的疼痛 肾虚腰痛、寒湿腰痛、湿热腰痛、血瘀腰痛 骨痨，椎间盘突出，骨折等均可引起腰痛。（8） 四肢痛四肢关节痛-多见于痹证（风寒湿邪阻滞经络）肢体肌肉酸痛乏力者-多由气血亏虚，肌肉失养或劳累过度所致。肢体拘急酸痛，伴腰膝酸软者- 肝肾阴虚，筋脉失养（脾胃虚损，水谷精微不能布达四肢而作痛者）独见于足跟或胫膝酸痛者-肾虚，多见年老体衰之人（9）周身疼痛指头身、腰背、四肢等部位均觉疼痛一般新病周身疼痛，多属实证，感受风寒湿邪居多 久病卧床不起而周身疼痛，则属虚证，气血亏虚所致四、问头身胸腹不适1、 头晕：患者自觉头有晕旋之感，病重者自觉自身或景物 旋转，站立不稳。 （肝火上炎，肝阳上亢，气血亏虚，痰湿内阻，淤血阻络）2、 胸闷：指胸部有痞塞满闷不舒之感，亦称胸痞。 （多与心肺等脏气机不畅有关）3、 心悸：指患者经常自觉心跳、心慌、悸动不安，甚至不 能自主的一种症状。 （多是心神或心脏病变的反映） 因受惊而心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸 心跳激烈，上至心胸，下至脐腹者，称为怔忡4、 胁胀：指胁肋的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。 （多见于肝胆病变）5、 脘痞：患者自觉胃脘部胀闷不舒，又称脘胀。 （多是脾胃病变的反映）6、 腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑得感觉。 （喜按属虚，多为脾胃虚弱；拒按属实，多为食积胃肠） 若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，为臌胀7、 身重：身体有沉重酸困的感觉。 （多与肺脾二脏病证有关）8、 麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失的症状，又称不仁。 （气血亏虚，肝风内动，痰湿淤血阻络）五、问耳目 （一）问耳聋、耳鸣、重听： 都是听觉异常的症状 轻者多重听，重者为耳聋 耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋由耳鸣 发展而来 1耳鸣：自觉耳内鸣响，（单侧耳鸣多见） 如闻蝉鸣，或如潮声有虚实之分 实：肝胆、三焦之火上扰耳窍所致 风痰上扰引起 虚：脾虚、清阳不升、脑窍失养 肾虚精亏、耳窍失养 2耳聋：听力减退、甚至听觉完全丧失 暴聋：肝胆火盛、上扰耳窍；痰火壅滞耳窍 渐聋：气血亏虚，耳窍失养；肾精不足、耳失充养临床上、某些西药，如链霉素、久用可致耳鸣、耳聋、临证应予注意。3重听：听力减退，听音不清，声音重复。 风邪上袭，阻闭经气所致 肾虚、耳聋失养 湿邪、阻中、清阳不升（二）问目：目痒、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧视等六、问睡眠睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化、维持机体阴阳平衡协调的生理活动。睡眠与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。“卫气昼行于阳、阳气盛则寤、夜行于阴、阴气盛则寐”故阴阳协调，气血调匀，营卫运行有度，则睡眠正常。睡眠失常有 1失眠： 不寐或不得眠：经常不易入眠，或睡而易醒，不 能复睡，或时时惊醒，睡不安宁， 甚至彻夜不眠者。 心肾不交、心脾两虚、胆郁痰扰、食滞胃脘、心火炽盛、 痰火扰心 2嗜睡神疲困倦，睡意很浓，便常不自由地入睡多因机体阴盛阳虚，痰湿困脾所致 心肾阳虚、脾气虚弱、痰湿困脾、邪闭心包 七、问饮食口味主要包括食欲、食量、口渴、饮水及口中味觉的异常。1 口渴与饮水可了解机体津液的盈亏及病证的寒热虚实 口不渴： 津液未伤的表现，多见于寒证、湿证及热微而津液未伤者。 口渴多饮：是体内津液大伤的表现、大渴喜冷饮、壮热、 大汗出、脉洪大者，属热里实证 大渴引饮、多尿、多食而消瘦 属消渴病口渴多饮发生于严重吐泻或大量用利尿药之后。则为吐泻或利尿伤津而致。 渴而不多饮：伤津不甚，或津液输布障碍的表现。 2食欲与食量食欲与食量的异常，能反映脾胃功能的强弱，对判断疾病的预后有着重要的意义。 纳呆：不思饮食、进食无欣快感、食量不多，谓之纳呆 （食欲不振）脾运化无力 脾气虚 脾阳虚湿邪困脾、肝脾不调 厌食：厌恶食物或恶闻食味 食滞胃脘、湿热蕴脾、肝胆湿热、孕妇厌食 妊娠恶阻：妊娠初期由于胃气不降，冲脉之气上逆而现恶心呕吐，头重眩晕，恶闻食臭，或食入即吐。 饥不欲食：指患者有饥饿感，但不欲食、或进食不多 胃阴不足、虚火内扰所致 伤寒厥阴证 多食善饥：食欲亢进、进食量多、但食后不久即感饥饿 “消谷善饥” 胃火炽盛所致 消渴病：伴多饮、多尿、形体消瘦者 胃强脾弱：伴倦怠便溏 偏食与嗜食异物： 常人偏食：一般不会引起疾病 若偏嗜太甚 偏嗜肥甘：易生痰湿 偏食生冷：易伤脾胃 进食辛辣：易病燥热妇女妊娠期间偏嗜酸辣、一般不属病态 小儿虫积：嗜食生米、泥土等异物。3口味异常：可反映脾胃及其他脏腑的病变口淡乏味：脾胃虚弱，寒证口甜：湿热蕴脾证口中粘腻 ：湿浊停滞，痰饮食积所致 （寒湿困脾证，湿热蕴脾证）口中泛酸 肝热蕴蒸于胃 伤食口苦：多是胆热，火邪为患 口咸：肾病及寒证八、问二便问大小便的排泄状况，是判断脾胃运化功能、水液代谢状况及疾病寒热虚实的重要依据 1大便 健康人：每日一次或两日一次，排便通畅、大便成形不 燥、色黄、内无脓血、粘液及未消化食物。 主要包括便次、便质和排便感异常三种情况 便次异常：a. 便秘：大便燥结，排出困难、排便间隔时间过长、甚至 数日不便 热便 冷便 阴虚便秘 气虚便秘 血虚便秘 b.泄泻（便溏）：大便稀薄或呈水样，便次增多（多由脾失健 运、大肠传导亢进所致）内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调均可写致泄泻 “五更泄”：每于黎明前腹痛作泻，泻后则安，形寒肢冷 腰膝酸软者。多由肾虚命门火衰所致 便质异常： 除便秘，泄泻外，常见的便质异常，常有以下几种 完谷不化：大便中含有较多未消化的食物 脾阳虚、脾肾阳虚、伤食引起的泄泻 溏结不调：大便时干时稀 肝郁乘脾（若大便先硬后溏，多属脾虚） 脓血便：大便中脓血混杂、多属痢疾 若中年以上患者出现脓血便，久治无效，直肠癌？ 便血：大便带血；甚至全是血液 远血：大便血呈柏油样、上消化道出血（胃出血） 近血：大便血色鲜红，痔疮、直肠息肉等 排便感异常： a肛门灼热：大肠湿热证 b排便不爽：排便不通畅，有滞涩难尽之感 肝郁乘脾，肠道气滞 湿热蕴结大肠，肠道气滞 伤食c里急后重：便前腹痛、急迫欲便、便时窘迫不畅、肛门重坠 多见痢疾d、滑泄失禁：久泻不愈，大便不能控制、滑出不禁，甚至大便泻出而不自知 多因脾肾阳虚，肛门失约所致 e肛门气坠：肛门有下坠感，甚至脱肛