如何提高住院患者癌痛规范化治疗率PDCA

提高住院患者癌痛规范化治疗率问题聚焦癌性疼痛（下简称癌痛），是癌症患者常见的症状，会加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等，严重影响生活质量。根据原卫生部于2011年3月印发的《癌症疼痛规范（2011年版）》和卫生行政部门的要求，我院启动“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，以规范癌痛诊疗行为和医院坚持的“患者与服务对象至上”原则，致力于推进示范病房创建工作，提高住院患者的癌痛规范化治疗率，保障医疗安全，改善医疗服务。现状WHO统计，约60%~90%的癌症患者伴有疼痛，其中1/3不能得到有效缓解。我国目前癌痛规范化诊疗率仅在50%左右。我国人均吗啡消耗量只有发达国家的1/30左右，接近发展中国家平均水平。以我院肿瘤科为例，随机选2016年4月17日调查，我科所有疼痛住院病人，低于3分的仅为48%。近1/3病人未得到有效疼痛控制。现状

发达国家将阿片类药物的使用作为客观评价的间接指标之一。为增加评价的客观性，特与药剂科沟通，请求将我科阿片类药物的用量予以统计：

4月份羟考酮缓释片使用量为5210mg。我们科运用头脑风暴，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出癌痛患者疼痛控制欠佳的各种原因（如下图），以及了解疼痛爆发的频率及严重程度。评估不全面再评估率低治疗不规范评估不规范患者对疼痛耐受力高诊断不及时医师疼痛问诊不主动忽视非药物治疗治疗不及时未遵循WHO原则患者及家属不配合治疗不规范药物治疗不规范宣教不到位对阿片类药物恐惧评估不全面评估方法不统一评估不规范再评估率低评估量化不准确动态评估不连续人料环法机医护人员问诊不主动评估、治疗不规范责任心不强患者对阿片类药物恐惧依从性差止痛药单一无镇痛泵发药程序繁琐农医保常不能报销价格较昂贵部分病人来院开药路程遥远科内无规范的癌痛制度自费药比有要求病房嘈杂影响患者心情医院有药占比要求癌痛药品开具有天数限制科室无储存柜癌痛药物不规范使用根因分析癌痛治疗不规范原因科内投票表统计结果原因种类进行投票所占数目排列顺序评估、治疗不规范261患者依从性差（宣教不到位、患者担心药物副作用）252发药程序繁琐233止痛药物单一，医生疼痛滴定困难94价格较昂贵75农医保不能报销56其他57旨在进一步论证上述分析，我们又通过调研医护人员的临床查验患者验证真因，统计出各种原因所占的例数累计百分比，并绘制成以下的柏拉图，以80/20法则找出真因。经过同类项归并，总共有4项：1.评估、治疗不规范；2.患者医从性差（患者担心会上瘾）。3.发药程序繁琐：药剂科不知道阿片药物有不封

顶的特点，不敢发大剂量药。4.药物品种单一，医生药物滴定困难。我科成立“癌痛规范化治疗示范病房”创建小组；安排人员培训、加强药品管理工作及提供支持与保障；针对临时医护癌痛评估合理进行规定。PLAN成立肿瘤科癌痛规范治疗小组组长：主任医师副组长：护士长成员：职责：制度一系列的相关措施，规范我科癌痛规范化治疗；DO制定实施方案和示范病房的工作制度；对医护人员进行专项技能培训，向患者和家属宣教镇痛知识；定期检查癌痛管理的实施情况；分析存在的问题并提出改进措施。01肿瘤科进行学习疼痛评估制定制度和编写手册；制定癌痛规范化治疗示范病房管理制度、癌痛患者疼痛评估和治疗流程；癌症患者随访制度；患者和家属的宣传教育等内容。0203培训的内容：

癌痛的原因

癌痛的特点

癌痛的评估

控制目标WHO三阶梯治疗方案

癌痛规范化治疗新指南药物作用与不良反应

疼痛护理的记录要求

人文关怀和心理干预

健康宣教

出院患者的随访要求等疼痛护理的记录要求

010203040506070809101112031、流程化筛查，动态评估。

住院患者：每位新住院病人在入院后8小时内进行首次疼痛筛查、评估。在入院护理评估单上有疼痛相关模块，未填写完整不能保持文档，这就确保了每位患者均可以做到筛查。也有患者在入院时或入院前无疼痛，在住院过程中出现疼痛，电子护理记录单有疼痛评分的栏目，每天要求评估数次，做到对住院患者的动态筛查，及时发现疼痛患者。门诊、急诊患者：医院IT部门在电子诊疗系统内加入疼痛评估的模块，系统会在诊疗过程中自动弹出疼痛评估模块。同时更换新的门诊病历，其中有关于疼痛评估的条目，看诊医生必须填写，并要求在30分钟内完成。初次评估0分初次评估1~3分初次评估4~6分每24h评估每24h评估医师确认评估结果药物治疗0分1~3分>3分口服针剂0.5h后评估1h后评估癌痛评估流程

初次评估0分初次评估1~3分初次评估4~6分每24h评估每24h评估医师确认评估结果药物治疗0分1~3分>3分口服针剂1h后评估0.5h后评估2.规范化的治疗

根据疼痛评估结果，按照WHO三级止痛原则给予镇痛药，以口服给药为主，根据疼痛程度，选用止痛药物作用由弱到强，按顺序提高；按药物的半衰期有规律按时给药；注意用药剂量的个体差异，阿片类药物无标准剂量，凡能使疼痛缓解并且副作用最小的剂量就是最佳剂量，剂量滴定时间在3天内完成。治疗期间，密切观察止痛药的疗效和毒副反应，使癌痛控制目标达到NRS法疼痛程度<3分，24小时爆发痛和需要药物解救的次数<3次。注意预防药物副反应，及时给予止吐、腹泻等药物。3.规范病历书写

第一时间录入“癌痛规范治疗”医嘱；入院病人首程中需有“癌痛评估及治疗方案”，专科查体中需记录“NRS评分”；如需使用阿片类药物，必须签署“使用知情同意书”；病程录中需记录疼痛爆发情况，解救药物使用、缓释药物调整、药物副反应及处理等内容。4.临床科室与药剂科共同学习肿瘤科与药剂科癌痛相关药师相互协作，加强进行癌痛相关知识交流，共同进步；两科之间达成开具癌痛药物剂量根据患者病情需要及剂量不封顶的两点共识；1.临床癌痛药物使用的监控；2.得益于质量改进项目的推进，我院住院患者癌痛规范化诊疗率逐月提升，2016年4月至2016年09月入院患者的疼痛筛查率逐渐提高并达到了100%，患者癌痛规范化诊疗率始终保持在90%以上,癌痛控制率（3分以下病人占所有疼痛病人数）为85%。9月份羟考酮缓释片使用量为9950mg。CHECK癌性疼痛控制率的对比盐酸羟考酮使用量的对比01制定《肿瘤内科癌痛宣教计划》，每月给患者及家属讲授癌痛知识，提高他们对癌痛和癌痛治疗的认识，从而积极配合。02制定《肿瘤内科医师癌痛规范化治疗及病历书写》培训计划，培训并考核所有医师，且纳入住院医师考核范围。

03把“住院患者癌痛规范化诊疗率”作为医护人员日常工作的量化考核指标，纳入科室绩效考核管理。ACT1.目前，癌痛的规范化治疗率在本科室取得一定的成效。但是针对临床服务患者而言，我科需要在下一个持续改进的工作中，不断的发现问题，解决问题，使我科的癌痛规范化治疗率进一步提高。2.除肿瘤内科外的其他科室对癌痛患者规范化治疗率有待提高，主要体现在药物使用不合理。3.患者及患者家属对癌痛药物的认识不足；0404目前问题针对问题拟进行的持续改进措施加大培训力度，