临床检验基础羊水检查.doc

第十七章羊水检查本章考点1.概述 2.羊水理化检查 3.胎儿成熟度检验 4.先天性遗传性疾病产前诊断 一、概述妊娠期间，羊膜腔中的液体称为羊水。妊娠早期羊水来自两个途径：其一为母体血浆通过胎膜进入羊膜腔的透析液，其二为来自胎儿脐带和胎盘表面羊膜及尚未角化的胎儿皮肤产生的透析液。妊娠1114周以后胎儿尿排入羊水，成为羊水的主要来源之一，羊水中，水分占98%99%，有机物和无机盐为1%2%。此外。尚有少量白细胞和胎儿脱落上皮细胞。（一）适应证由妇产科医师采集标本送实验室检查。羊水检查的适应证：高危妊娠有引产指征。既往有多次原因不明的流产、早产或死胎史，疑有胎儿遗传性疾病者。夫妇双方或一方有染色体异常或亲代患有代谢性缺陷病者及高龄孕妇。性连锁遗传病携带者需确定胎儿性别时。疑为母儿血型不合。妊娠早期接受过大剂量电离辐射或患过严重病毒感染性疾病。检查胎儿有无宫内感染。（二）标本采集穿刺时间的确定取决于羊水检查的目的。1.诊断胎儿是否患有遗传性疾病或进行胎儿性别的基因诊断：一般选择妊娠1620周经羊膜穿刺，取羊水2030ml送检。2.判断胎儿成熟度及疑有母婴血型不合则在妊娠晚期抽取羊水1020ml送检。抽出的羊水标本应立即送检，否则，应置4冰箱保存。但也不能超过24h。采集的羊水标本经10002000rmin、离心10min后，取其上清液作生化检查。二、羊水理化检查（一）羊水理学检查1.外观（1）正常：妊娠早期羊水为无色透明或淡黄色液体，妊娠晚期略显混浊。（2）异常：胎儿窘迫时，羊水中因混有胎粪而呈黄绿色或深绿色。母儿血型不合时，羊水中因含有大量胆红素而成为金黄色。羊膜腔内明显感染时，羊水呈脓性混浊且有臭味。胎盘功能减退或过期妊娠，羊水为黄色、粘稠且能拉丝。2.比密及酸碱度：正常足月妊娠的羊水比密为1.0071.025、pH为7.207.60。3.渗透压及粘度：妊娠后期羊水渗透压为230270mmolkg、粘度为1.751.85。4.量：正常妊娠16周时约为250ml，妊娠晚期约1000ml（800ml1200ml），足月妊娠羊水量约为800ml，羊水在胎儿与母体间不断交换，维持动态平衡。临床意义：（1）羊水过多：妊娠期羊水量超过2000ml为羊水过多。临床意义：羊水过多见于：胎儿畸形、胎盘脐带病变、孕妇及胎儿各种疾病、多胎妊娠、原因不明特发性羊水过多。（2）羊水过少: 妊娠晚期羊水量少于300ml。临床意义：羊水过少见于：胎儿畸型、过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓。（二）羊水化学检查羊水无机成分主要有：电解质钠、钾、氯、钙、镁；随着妊娠时间的增加而增加，足月妊娠羊水PC02为60mmHg。有机成分主要有：蛋白质、胆红素、葡萄糖、肌酐、尿酸、尿素。羊水中的酶有：-谷胺酰转移酶、肌酸激酶，胆碱脂酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等，常用于胎儿遗传性代谢缺陷病产前诊断。甲胎蛋白（AFP）：妊娠1620周，羊水中AFP为40mgL, 32周为25mgL；羊水中AFP增高，主要见于开放型神经管畸形。三、胎儿成熟度检验（一）胎儿肺成熟度检查1.羊水泡沫试验（振荡试验）（1）检查方法：一般采用双管法，第1支试管羊水与95%乙醇的比例为1：1；第2支试管比例为1：2，用力振荡1520s后，静置15min后观察结果。（2）结果判断：两管液面均有完整的泡沫环为阳性，意味着LS（卵磷脂鞘磷脂）2，提示胎儿肺成熟。若第一管液面有完整的泡沫环，而第二管无泡沫环为临界值，提示LS（卵磷脂鞘磷脂）2。若两管均无泡沫环为阴性，提示胎儿肺未成熟。（3）评价：本法是最常用的床边试验，操作简单、快速，无须特殊设备。（4）临床意义：胎儿肺成熟度检查，对判定新生儿特发性呼吸窘迫综合征或称新生儿透明膜病具有重要意义。2.羊水吸光度测定 羊水吸光度（A）试验是以羊水中磷脂类物质的含量与其浊度之间的关系为基础。检测方法：测定波长为650 nm时羊水的吸光度值。结果判断：A6500.075为阳性，表示胎儿肺成熟；A6500.050为阴性，表示胎儿肺不成熟。3.卵磷脂鞘磷脂（LS）测定（1）检测方法：薄层色谱法（TLC）。（2）结果判断：正常L/S=2。LS132.4molL，足月妊娠时肌酐176.5molL。危险值为176.5 molL。132.4176.5molL为临界值。（2）临床意义：从妊娠中期起，羊水中肌酐逐渐增加。本试验主要反映胎儿肾小球的成熟度。2.葡萄糖的测定：妊娠23周羊水中葡萄糖浓度逐渐增加，24周达高峰，以后随胎儿肾成熟，肾小管对葡萄糖重吸收作用增强，胎尿排糖量减少，加上胎盘通透性随胎龄增加而减低，羊水葡萄糖浓度逐渐减低。结果判断：临产时可减低至0.40mmolL以下。羊水葡萄糖0.80mmolL为不成熟。（三）胎儿肝成熟度检查测定羊水胆红素1.改良J-G法测定法结果判断：正常胎儿羊水胆红素应4.61molL 胎儿安全受到威胁。8.03molL多有胎儿窘迫。母胎血型不合溶血时羊水中胆红素达16.2molL时，应采取终止妊娠措施，否则胎儿多难存活。2.分光光度计测定法结果判断：A450：0.04，为胎儿肝未成熟。（四）胎儿皮脂腺成熟度检查1.检测方法：脂肪细胞经1gL尼罗蓝溶液染色后为无核桔黄色细胞，而其他细胞则染成蓝色。计数200500个细胞，计算出染桔黄色细胞百分率。2.结果判断：羊水中脂肪细胞出现率：20%则认为胎儿皮肤已经成熟；10%20%为临界值；50%表示过期妊娠。（五）胎儿唾液腺成熟度检查结果判断：羊水淀粉酶300uL，为胎儿唾液腺成熟的指标；200300uL为临界值；200uL为胎儿唾液腺不成熟。四、先天性遗传性疾病产前诊断（一）产前诊断的概念产前诊断即出生前诊断又称为宫内诊断: 是指在胎儿出生前采用影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学技术，通过观察胎儿外形，分析胎儿染色体核型、检测羊水和胎儿细胞的生化项目和基因等，判断胎儿是否患有先天性遗传性疾病，以确定是否进行选择性流产。（二）先天性遗传性疾病产前诊断的检查表1-17-1 羊水的先天性遗传性疾病产前诊断项目见表1-17-1。疾病产前诊断检查项目性连锁遗传病羊水细胞性染色体检查：最常用X染色质检查和Y染色质检查性别基因诊断：最常用方法是Y特异DNA探针神经管缺陷甲胎蛋白（AFP）测定,羊水总胆碱酯酶测定,羊水中真性胆碱酯酶测定黏多糖沉积病甲苯胺蓝定性试验,糖醛酸半定量试验胰腺纤维囊性变R谷氨酰胺转移酶测定,碱性磷酸酶（ALP）测定第十八章痰液与支气管灌洗液检验本章考点1.痰液检查2.支气管肺泡灌洗液检查一、痰液检查（一）标本采集与处理痰液理学检验以清晨第一口痰标本最适宜。细胞学检验以上午910时留痰最好。做漂浮或浓集结核杆菌检验时，应采集1224h内的痰液。测定24h痰量或观察分层情况时，容器可加少量石炭酸防腐。用于细菌培养的标本，必须无菌采集，并先用无菌水漱口，以避免口腔内正常菌的污染。为了防止痰液污染，用过的标本应灭菌后再处理。（二）理学检查1.量：正常人无痰或仅有少量泡沫样或粘液样痰。痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿、肺水肿和慢性支气管炎，有时甚至超过100ml24h。在疾病治疗过程中，如痰量减少，一般表示病情好转；但若发生支气管阻塞而使痰液不能排出时可见痰量减少，反而表明病情加重。2.颜色与形状：正常人仅有少量白色或灰白色粘液痰，病理情况下痰液颜色可发生改变，但特异性较差，其颜色和形状改变见表1-18-l、1-18-2。病理情况下常见的异物及临床意义见表1-18-3。表1-18-1痰液常见颜色改变原因及临床意义颜色原因临床意义黄色、黄绿色脓细胞增多肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核、慢性支气管炎红色、棕红色出血肺结核、肺癌、支气管扩张铁锈色血红蛋白变性急性肺水肿、大叶性肺炎、肺梗死棕褐色红细胞破坏阿米巴肺脓疡、肺吸虫病灰色、灰黑色吸入粉尘、烟雾矿工、锅炉工、长期吸烟者表1-18-2痰液性状改变及临床意义性状特点临床意义粘液性粘稠、无色透明或灰色急性支气管炎、支气管哮喘、早期肺炎浆液性稀薄、泡沫肺水肿、肺淤血脓性脓性、浑浊、黄绿色或绿色、有臭味支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺内破溃、活动性肺结核等粘液脓性粘液、脓细胞、淡黄白色慢性气管炎发作期、支气管扩张、肺结核等浆液脓性静置后分4层，上层为泡沫和粘液、中层为浆液、下层为脓细胞，底层为坏死组织肺脓肿、肺组织坏死、支气管扩张表1-18-3痰液常见异物及临床意义异物原因特点临床意义支气管管形纤维蛋白、粘液、白细胞等在支气管内凝集灰白或棕红，刚咳出卷曲成团慢性支气管火、纤维蛋白性支气管炎、大叶性肺炎肺结核、肺坏疽干酪样小块肺组织坏死的崩解产物豆腐渣或干酪样肺结核、肺坏疸硫磺样颗粒放线菌和菌丝团形成淡黄、黄色或灰白，形似硫磺颗粒肺放线菌病肺结石碳酸钙或磷酸钙结石淡黄或白色小石块，表面不规则肺结核、异物进入肺内钙化库施曼螺旋体小支气管分泌的粘液凝固淡黄色、灰白色富有弹性的丝状物支气管哮喘、喘息性支气管炎寄生虫肺吸虫卵、蛔虫蚴、阿米巴滋养体、卡氏肺孢子虫等肺吸虫病、肺蛔虫病、阿米巴肺脓肿、卡氏肺孢子虫感染表1-18-4痰液中常见有形成分及临床意义有形成分临床意义红细胞支气管扩张、肺癌、肺结核白细胞中性粒细胞增多见于化脓性感染；嗜酸粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病；淋巴细胞增多见于肺结核上皮细胞可见鳞状上皮、柱状上皮细胞，肺上皮细胞，无临床意义。增多见于呼吸系统炎症肺泡巨噬细胞肺炎、肺淤血、肺梗死、肺出血寄生虫和虫卵寄生虫病放线菌放线菌病夏科-莱登结晶支气管哮喘、肺吸虫病癌细胞肺癌弹性纤维肺脓肿、肺癌胆固醇结晶慢性肺脓肿、脓胸、慢性肺结核、肺肿瘤胆红素结晶肺脓肿3.气味：正常人的新鲜痰液无特殊气味。血腥味见于肺癌、肺结核等。粪臭味见于膈下脓肿与肺相通时。恶臭见于肺脓肿、晚期肺癌或支气管扩张等。（三）显微镜检查直接涂片检验为常规方法，简便、快速，对临床诊断帮助较大。涂片染色检验主要用于细胞学检验和细菌学检验。正常痰液中无红细胞，有少量中性粒细胞和少量上皮细胞。病理性痰液可见较多的红细胞、白细胞及其他有形成分，其临床意义见表1-18-4。（四）质量控制1.标本采集：应注意：注意标本留取时间：一般检验以早晨第一口痰为宜；做细胞学检验以上午910h留痰液为好；浓缩法找结核杆菌时，则应留取24h痰液。留取痰液标本时，先用清水嗽口，用力咳出气管深处的痰液，注意勿混入鼻咽分泌物。细菌学培养时应无菌采集痰标本。及时送检。2.显微镜检验的质量控制（1）检验人员：要加强责任心，掌握痰液中正常和异常有形成分形态特点、数量变化，提高阳性检出率。（2）标本采集和涂片：应选择挑取标本中有脓液、血液等异常部分，取标本量应适宜，涂片均匀，厚薄适中。但染色检验的涂片要薄。（3）显微镜检验：遵守操作规程，观察标准一致，严格控制各种主观因素的影响。先用低倍镜观察全片，再用高倍镜检验，至少观察10个以上高倍镜视野，仔细记录观察结果。对标本较少或有形成分较少的标本，应扩大观察视野。对检验结果有疑问时应请上级检验医师验证，将检验结果进行双重复核。湿片下发现较大的、形态异常的细胞应进行染色检验。（4）统一报告方式：认真填写报告结果，查对无误后，才能发出报告。（5）审核报告：每日报告单由上级检验医师抽样复查无误后，才签名发出。二、支气管肺泡灌洗液检查（一）标本采集一般需要行纤维支气管镜检查时采集。经过单层纱布过滤，再经过800rmin离心10min后，上清液用于化学和免疫学检查。沉淀物用于显微镜检查。（二）细胞学检查1.有核细胞计数和分类计数：正常支气管肺泡灌洗液中的有核细胞为（510）106L，肺泡吞噬细胞为96%3%，淋巴细胞为3%2%，中性粒细胞为1%1%，嗜酸粒细胞1%。中性粒细胞增多见于细菌感染；淋巴细胞增多见于病毒性感染等；嗜酸粒细胞增多