食管贲门失弛缓症临床路径（2017年版）

食管贲门失弛缓症 临床路径 （ 2017 年版） 一、 食管贲门失弛缓症临床路径 标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为贲门失弛缓症（ 0： K （二）诊断依据。 参照 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识 （ 中华胃肠外科杂志 , 2012, 15(11):1197 2013 门失弛缓症的诊断和治疗 （ , 2013, 108(8):1238。 吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体 重 减轻 线检查有以下表现均支持贲门失弛缓症诊断：食管扩张；食管胃结合处（ 窄，呈“鸟嘴征”；食管蠕动消失；食管钡餐排空功能差。 示存在 贲门失弛缓症表现 。 有 贲门失弛缓症表现： (1)食管内残留有中到大量的积食 ， 多呈半流质状态覆盖管壁 ， 且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽； (2)食管体部扩张，并有不同程度扭曲变形； (3)管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出； (4)贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。 除器质性狭窄或肿瘤 。 （三）进入路径标准。 0： K 门失迟缓症 的患者。 在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 3 （五）住院期间的检查项目。 （ 1）血常规、尿常规、大便常规潜血； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒， 毒）； （ 3）胸片、心电图 、腹部超声 ； （ 4）胃镜检查、 上 消化道钡餐造影 、食管测压 ； 超声胃镜、胸腹部 心脏超 声 和肺功能（高龄或既往有相关病史者）； （六）治疗方案的选择。 1. 应根据患者年龄、意愿及当地医疗机构水平，指导初治方法的选择。 2. 对于有手术适应证且同意接受手术的患者，食管气囊扩张术（ 、 经口内镜下肌切开术 （ 和腹腔镜下肌切开联合部分胃底折叠术可作为初治方案。 外科肌切开术均应在具备相应医疗条件的手术中心进行。 3. 对于无明确的 外科肌切开手术治疗适应证的患者，推荐使用肉毒杆菌毒素。 D、 外科手术以及肉毒杆菌毒素治疗失败的患者，推荐使用药物治疗。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 应按照抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版） （ 国卫办医发 2015 43 号附件 ） 执行。 1. 预防性抗菌药物选择为第 一、 二代头孢类抗菌素； 2. 预防性用药时间为术前 30分 钟； 如手术时间超过 3 小时 ，术中应追加一次。 24 小时 。 （八）手术日。 术前检查完善后 ，排除手术禁忌， 术前签署知情同意书 ， 术前流质饮食 2 d。手术当天行内镜检查，确认食管内无内容物潴留 。 （九）术后恢复。 根据患者术中、术后情况进监护室。 禁食，制酸、 止血、营养支持 等对症支持治疗 ，必要时抗生素抗感染； 术后 2 天可进饮水，术后 3 天可进流食 。 （十）出院标准。 体温平 24 小时，无呕血、黑便，可进食流质 。 （十一）变异及原因分析。 1. 既往 疾病及手术 史，可影响 治疗方法 的选择。 发症 ，导致术后住院时间延长与费用增加，严重可导致死亡。 3. 住院后伴发其它疾病需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。 二、 食管贲门失弛缓症 临床路径 表单 适用对象： 第一诊断 贲门失弛缓症 （ 行术 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天 时间 住院第天 住院第 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 上级医师查房 汇总辅助检查结果，重点了解贲门梗阻及上段食管扩张状态。 完成必要相关科室会诊 初步确定手术方式和时间 完成病历书写 签署手术知情同意书、授权委托书、自费用品协议书 向患者及家属交待围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化科护理常规 流质饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 +潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒， 毒） 胸片、心电图、腹部超声、食管测压、胃镜 其他项目（酌情）：超声胃镜、胸腹部 脏超声和肺功能 长期医嘱 ： 消化科护理常规 禁食 临时医嘱： 明行内镜手术 （ 抗生素术中带药 必要时术前行胃肠减压 护理工作 三级护理 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 （包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） 指导患者流质饮食 入院宣教 三级护理 必要时胃肠减压护理 术前宣教及 嘱术前禁食 心理护理 变异 无 有，原因： 无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天（手术日） 术前 术后 住院第 5 天 （手术后第 1 天） 住院第 6 天 （术后第 2 天） 诊 疗 工 作 对 患 者 进 行术 前 检 查 宣教，做好术前准备 安 排 手 术 接送 和 术 中 用药带药 上级医师查房，观察有无并发症 检查及分析化验结果 术者完成手术记录 住院医生完成术后病程，注意观察有无并发症 上级医师查房 向家属交待病情及术后注意事项 上级医师查房 ,确认是否开放饮食 确定患者是否可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消 化 科 二 级常规 禁食 临时医嘱： 今行 内镜手术（ 若有 ， 拔除胃肠减压管 长期医嘱 ： 消化科护理常规 禁食 静脉止血 +抑酸 +营养支持 酌情抗生素治疗 临时医嘱： 必要时止吐、止痛等对症处理 酌情查胸片 、 胸部 酌情复查血常规 、 血气分析等 长期医嘱 ： 消化科护理常规 禁食 必要时吸氧 必要时心电监护 静脉止血 +抑酸 +营养支持 酌情抗生素治疗 临时医嘱： 静脉止血 +抑酸 +营养支持 酌情抗生素治疗 必要时胃肠减压 长期医嘱： 消化科护理常规 凉流质饮食 抑酸及粘膜保护剂治疗 临时医嘱： 明出院 出院带药：抑酸及粘膜保护剂 护理工作 二级护理 术前宣教 （告知 患 者 手 术目的 /注意事项 /胃肠道准备） 配 合 医 生 拔除 胃 肠 减 压管 准备 术中带药 一级护理 嘱患者禁食， 必要时胃肠减压护理 生命体征平稳后，协助患者取半卧位 鼓励患者早期下床活动有利于肠功能恢复 术后并发症的观察 一级护理 嘱患者禁食， 必要时胃肠减压护理 术后并发症的观察 观