《劳动仲裁申诉书》word版.doc

劳动争议仲裁申请书（范本）申请人：王宝林 男 一九七五年八月十五日出生 汉族 天津市广开五金制品厂 住河北省青县李镇孙各庄二组15号 身份证号码 13021219750825# 手机 1312506793#被申请人:天津市广开五金制品厂 法定代表人 刘家虹 住所地天津市南开区河北南路250号 私营企业 工商登记证号码 12# 电话 3786#申诉请求:一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。 （以上可以不打印，按照劳动争议仲裁委员会表格填写）事实和理由：二零零八年四月，申请人经天津市南开区人力资源管理中心介绍，到被申请人单位工作，双方约定工资为每月1500元，试用期一个月。四月十八日正式上班，分配冲压件车间从事冲压工作。 二零零八年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发现脚踏开关失灵，即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，遂拆卸开关，拆卸中冲压机突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，当即被送往医院急症部就诊。患者主诉左手受伤，活动受限一小时，急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨折，伴尺挠分离”，即收入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”（详见证据一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付医疗费5000元。二零零八年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休假证明一个月（详见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需要二次手术。申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。二零零八年十一月十六日申诉人向天津市南开区劳动和社会保障局提出工伤认定申请。二零零八年十二月二十日天津市南开区劳动和社会保障局下达工伤认定书（详见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申请人为事故单位，至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申请人未与申请人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教育，未按照规定支付工伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未全部支付住院医疗费，未支付住院伙食补助费，未派员到医院护理，双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向天津市南开区劳动争议仲裁委员会提出申诉，依据国务院工伤保险条例的规定，请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元5000元预付金）7312.32元；住院伙食补助费（20元7051天）714元；住院护理费（天津市上年度职工平均工资2418元21.75平均月工作日21天2418元）4752.62元; 申请人9至12月份工资(1500元4个月)6000元。以上各项费用合计18778.94元。此致。天津市南开区劳动争议仲裁委员会申请人：年 月 日证据一：王宝林住院病历（住院号83389）复印件壹份共拾捌页。证据二：王宝林天津市南开医院休假证明书正本壹份共壹页。证据三：王宝林天津市南开医院住院挂号费、医疗费收据肆份共肆页。证据四