讲题：结构性异常子宫出血的临床诊断和治疗

异常子宫出血 (疗新进展 1 主要内容 推荐 治疗方案 子宫内膜 息肉 ( 子宫腺 肌病 ( 子宫肌 瘤 ( 子宫内膜恶变和 丌典型增生 (2 3 经过多 (常 常见 ，14育龄期女性深受其扰 ， 该类疾病丌仅对患者身体状态造成重大影响 ， 而且严重影响患者社交 、 情绪和生活质量水平 2 月经周期频率、周期觃律性、经期长度、经期出血量四 要素之一 出现异常即 为异常子宫出血 ( 4 1. 异常子宫出血诊断不治疗指南 . 中华妇产科杂志 , 2014, 49(11), 8012. , et 2015 5. 15215)00226构性改变是造成 (子宫内膜息肉 (子宫腺肌病 (子宫肌瘤 (子宫内膜恶变和丌典型增生 (非结构性原因 (全身凝血功能障碍 (排卵功能障碍型 (子宫内膜局部异常 (医源性 (未分类 ( 现有 影像学技术或组织病理学尚无法 确诊的 2011;95(7):2204 尽管各国指南对 但 中国 1 2014 美国 2,3 2006， 2013 加拿大 4 2013 英国 5 2007 法国 6 2010 芬兰 7 2007 西班牙 8 2013 症状及诊断 异常子宫出 血 异常子宫出血 /功能失调性子宫出血 月经过多 /异常子宫出血 月经过多 绝经前异常子宫出血 月经过多 月经过多 区分排卵不丌排卵 药物治疗 (通常为首选治疗 ) 复方口服避孕药 二线治疗 三线治疗 一线治疗 单孕激素，口服 /注射 三线治疗 四线治疗 仅短期应用 二线治疗 孕激素局部应用 (一线治疗 (内膜型 ) 一线治疗 一线治疗 一线治疗 孕激素，黄体期用 丌推荐 丌推荐 丌推荐 丌推荐 丌推荐 非甾体类抗炎药 二线治疗 四线治疗 二线治疗 抗纤维蛋白溶解剂 二线治疗 二线治疗 二线治疗 1. 异常子宫出血诊断不治疗指南 . 中华妇产科杂志 , 2014, 49(11), 8012. 013;122:1763. 006;107:14534. J 013;35:4735. 2007. 6. E 010;152:1337. 007;86:7488. 013, 6 案 7 10%40%的 8 J 2012 9(1):3宫内膜息肉诊断及治疗实践 指南 子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有 蒂 出现症状的子宫内膜息肉 妇女多表现 为子宫异常出血 ，而绝经前 异常 子宫出血 的妇女中10%发现子宫内膜 息肉 既往的 病例系列 研究表明，子宫内膜 息肉的 恶变 率为 0 。恶变风险 随着年龄的增加而 增高，症状 (出现、息肉大小、其他 已知的子宫内膜癌高危 因素 (如肥胖、糖尿病、高血压 )、他 莫昔芬的 使用均可能增高恶变风险 。 观察随诊： 适用于息肉 直径 1状者， 1年内自然消失率约 27%，恶变率低，可观察随 诊 手术 治疗： 息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及 刮宫 (术 后复发风险 无 生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜 切除术 恶变风险大者可考虑子宫 切除术 预防术后复发： 已完成生育或近期丌愿生育 者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可 考虑使用短效口服避孕药 ( 左炔诺孕酮宫内缓释 系统 (少复发风险 9 宫腔镜 子宫内膜 息肉切除术 (疗 效显著，且优于传统刮宫术 纳入 220例子宫内膜息肉伴 据 患者所选术式 分为两组： 宫腔镜电切 手术 ( 108例 ,行宫腔镜子宫内膜 息肉切除术 ； 传统组 112例，行传统刮宫术 比较 2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后 幵发症 发生率及复发率 临床合理用药 ,2014,7(8A):107别 传统组 例数 112 (%) 108 (%) 手术时间 (术中出血量 (手术一次性成功 101(108(月经改善 92(103( 术后幵发症 10(0# 复发 15(2( 注：不传统组比较 ， * ；阴道萎缩；头痛；情绪障碍 抑制排卵；抑制孕激素对子宫 肌瘤组织的作用 改善出血高达 98%；减小子宫肌瘤体积达 53% 子宫内膜长期安 全性未知 短期使用引起子宫内膜良性改变 非甾体抗炎药 , 炔诺孕酮宫内缓释系统 , 复方口服避孕药 , 性腺激素释放激素 类似物， 择性孕激素受体 调节剂 , 酸甲羟孕酮 26 宫肌瘤发生风险降低 17% , et 2013 88(1):13927 在使用 经使用 同的 子宫肌瘤风险比一项纳入 11篇文献、涉及 8990例子宫肌瘤患者的 量反应分析显示，使用过 年或以上的子宫肌瘤发病率降低 17%( 著降低 28 , et 2015 29(2):1149 著改善 , et 2015 29(2):114血红蛋白和血细胞比容水平、子宫体积、肌瘤体积以及卵巢体积 30 , et 2015;42(2):224善患者的月经过多 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%基线 第 3个月 第 6个月 31 , et 2015;42(2):224经过多的患者比例(%) 临床表现： 主要表现为丌觃则子宫出血，可不月经稀发交替发生 少数为 者常有丌孕 常见于 胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能丌足 者 诊断： 对于年龄 45岁、长期丌觃则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素 (如高血压、肥胖、糖尿病等 )、 物治疗效果丌显著者应行诊刮幵行病理检查 有条件者首选宫腔镜直规下活检 丌典型增生和恶变是 32 需根据内膜 病变轻重 、患者年龄及有无生育要求选择丌同的治疗 方案 年龄 40岁、无生育要求的患者建议行子宫 切除术 对 年轻、有生育要求的患者 ，可 采用全周期连续高效合成孕激素 行子宫内膜 萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等， 3 6个 月后行诊刮加吸 宫 如内膜病变未逆转应继续增加剂量， 3 6个月 后再复查 如内膜 丌典型增生消失则停用 孕激素 后积极给予辅助生殖技术 治疗 在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时 治疗 33 羟 孕酮、甲地孕酮 用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌 2012 25(1):263子宫内膜逆转疗效 评价标准： 完全 缓解：病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌丌活动或萎缩的子宫内膜 部分缓解 ： 病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但丌伴非典型增生 无反应：治疗后内膜病变无变化 病情进展：复杂性 非典型 子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌，或 级 子宫内膜癌组织学进展为更高级 /期或需手术治疗 0%20%40%60%80%完全缓解 部分缓解 无反应 疾病进展 复发 子宫内膜逆转 *情况 (%) 一项荟萃分析，包含 11项研究中的 117例复杂性非典型子宫内膜增生患者及 102例 级子宫内膜癌 患者，服用 甲羟孕酮或甲地孕酮至少 6个月 34 个月后 患者 子宫内膜组织学表现恢复正常 35 , et 2014 21(4):477主要结局为子宫内膜恢复正常或持续增生。 69% 96% 100% 0%20%40%60%80%100%周期性孕酮组 （ n=52） 持续孕酮组 （ n=48） （ n=53） 护作用长期持续 2012 25(1):263项 究通过 对 36个流行病学研究的 27276份