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长R-P间期心动过速 v辽宁医学院妇产科 v研究生： 田海侠 v指导老师：刘仁光 长R-P心动过速的概念 v室上速发生时，快速心室QRS 波群（R）的起点 与其后的心房波（P）起点之间为R-P 间期。当R- P 间期等于或长于心动过速R-R 间期时限的50 ，表现为R-P 间期P-R间期时，称为长R-P 心 动过速。 v 根据旁道传导时间来分普通的传导时间30 50ms ，而慢旁道传导时间大于110ms，所以如 果R-P 110ms的心动过速，为短R-P心动过速 ；如果R-P110ms时的心动过速，为长R-P心动 过速。 长 RP心动过速疾病谱 v（1）持续性交界区反复性心动过速( P J R T) v（2）非典型房室结折返性心动过速（FS- AVNRT 和SS-AVNRT） ； v（3）房性 ( 自律性 ，折返性与触 发性) 心 动过速（AT） 。 长R-P间期心动过速的意义 v临床心动过速80%见于窄QRS波心动过速， 而长R-P间期心动过速的发生机制复杂，诊 断相对困难，需要鉴别的情况多，而诊断的 特异性指标少。有时单凭体表心电图明确诊 断可能遇到困难，甚至心内电生理检查也无 最后确诊的意见，是体表心电图和心脏电生 理领域难点中的难点。 心电图相减法的应用 v分析长R-P间期心动过速的关键在于找到P 波并测量P-R与R-P，心电图相减法可以快 速找到P波，初步鉴别几种室上性心动过速 。 v用室上性心动过速的QRS-T波减去窦性 QRS-T波，剩余成分即为P波，可见有三种 情况：心动过速与窦性QRS-T波相同，看 不到P波；, ,AVF导联出现伪q波或 伪s波，V1导联出现假r波；P波出现在 ST段。 根据P波形态区分几种长R-P心动过速 P波 直立:起源 于心房 上部的 房速 逆行：起源于心 房下部的房速 PJRT FS-AVNRT SS-AVNRT P波出现的位置 P 波 在 S T 段 的 极 性 * R-P间期与P-R间期的测量 v室上速发作时，心室 除极波QRS波群的R 波起点至心房除极波 P波(或F波）起点之 间的距离，称为R-P 间期。 v相应P波的起点至R波 起点之间的距离为P- R间期。 几种不易鉴别的长R-P心动过速 预激综合征 慢旁路参与 的房室顺向 性心动过速 PJRT 非典型房室 结折返性心 动过速SF- AVNRT、SS- AVNRT 房性心动过 速自律性 ，折返性与 触发性 AT 持续性交界区反复性心动过速( P J R T) 预激综合征慢旁路参 与的房室顺向型心动 过速 ，又称持续性交 界区反复性心动过速 ( P J RT ) 。 PJRT的发生机制 v机制: 一般预激综合征旁道折返时, 室房间经 旁道逆传速度快 ,心动过速的 R- P间期短。 v预激综合征慢旁道参与的心动过速由于旁道 逆传时间常常 100 ms ,形成长 R- P间期室 上性心动过速。 快慢旁路逆传的区别 PJRT的心电图特征 v是最常见的长 R- P间期心动过速,小儿多见，占 SVT的12，国外占13%。 v隐匿性旁路，仅有逆传而无前传功能 。 v传导速度缓慢 ，不应期短 、 有递减性传导。 v折返时一条传导径路“身兼两职” ，旁路既有前 向传导的单向阻滞 ，又有逆向传导的缓慢传导 。 v患者任何时候都具备折返的三要素，心动过速呈 无休止性，反复发作 ，在慢旁道递减传导加重 出现阻滞时心动过速终止。 PJRT的电生理特点表现 v(1)心动过速时于希氏束不应期内给心室早搏刺激，可提前 激动心房而不改变逆传心房激动顺序，提示有旁道存在； v(2)心动过速时室房传导时间(VA间期)较长，心室频率递增 刺激可出现室房传导的文氏现象，提示旁道具有缓慢传导 和递减传导的特性； v(3)心动过速时逆传心房最早激动部位不是希氏束区，而是 CS或其它部位； v(4)部分病例可在A波之前记录到旁道电位； v(5)心动过速可被心房或心室刺激诱发和终止，可被心室刺 激拖带，心动过速诱发前无房屋结传导时间(AH)延长； v(6)腺苷或三磷酸腺苷(ATP)对旁道逆传有阻滞作用，并可 终止心动过速。 拖带 v心动过速被超速刺激连续重 整，心速加速至刺激频率， 停止刺激后心动过速仍然恢 复的现象，称为心动过速的 拖带现象。 PJRT的心电图 PJRT持续和发作特征的心电图表现 v,反复发作的心动过速在自行终止后,窦性心律下又再次发作,呈无休 止性心动过速 PJRT易被药物阻断心电图表现 v0. 1mg/ kg ATP 阻断慢旁道逆传(箭头示) ,室上性心动过速终止于逆传。 快慢型房室结折返性心动过速（FS- AVNRT) vFS-AVNRT，房室结双径路 的一种少见型心动过 速，占房室结双径路伴发室上速的 1 0 左右，发 作时房室结内的环形运动经快径路前传 ，慢径路 逆传 ，慢径路逆传至快径路的同时 ，激动向心房 逆传引起逆向 P波， 快径路前传后进入慢径路逆 传，同时快径路还将激动下传心室 ，引起 QR S波 群 。 v每个折返周期中慢径路逆传并引起逆行 P 波的间 期长( 长 RP ) ， 快径路前传引起的 Q R S波群的 间期短 ，先期到达心室的 R波与随后到达心房的 逆 P形成长R-P。 FS-AVNRT机制示意图 FS-AVNRT的心电图特点 v 发生率低 ； v 患者年龄偏低，多见于儿童和青少年； v 心动过速的频率相对比房速或 P J R T慢 ； v 常因房早或窦律增快诱发 ，发作时存在房室结 依赖性 ； v 心动过速伴有房室阻滞时，心 动过速可能不终 止，心室不是必需成分;心动过速的整个折返环路 位于房室结内,心房和心室都不是折返发生的必需 成分。 FS-AVNRT的心电图表现 快慢型AVNRT电生理特点 v心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺 激可表现逆向室房传导的跳跃现象。 v心室刺激 S1S2可见 VA 间期跳跃性延长，诱发心 动过速时，RP PR。 v心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺 激更易诱发。 v心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且 有临界值。 v逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早。 FS-AVNRT的心内电图的表现 SS-AVNRT v一条慢径路前传，另一条慢径路逆传，逆传 慢径与快慢型的逆传慢径相比 ,递减特性较 小。 v慢慢型为房室结慢径前传 ,逆传呈典型慢径 逆传顺序 ,AH间期通常大于 HA间期 ,且 AH 间期多 200 ms。 v心房刺激S1S2可见 两次AV 间期跳跃性延长 ，诱发心动过速，RPPR。 SS-AVNRT 多径路房室结前向传导曲线 以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支， 另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。 SS-AVNRT的可能机制 慢慢型AVNRT心电图特点 频率相对较慢 心动过速发作时RP PR 可合并房室传导阻滞 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速 SS-AVNRT体表心电图 SS-AVNRT电生理特点 心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次 跳跃，提示多径路 心房心室刺激均可诱发或终止心动过速 心内电图心房激动顺序为向心性，冠状窦口 A波最早。 SS-AVNRT心内电图 v 房性心动过速 v只要心房的最早激动点位于左房或右房下部时都可 能存在 P波的倒置，冲动通过 房室结下传心室。 v心动过速发作时，如果房室结没有 明显的缓慢传 导，则心动过速的 P R间期接近正常， 使 P R间 期 1 2 R R间期， 形成长 RP心动过速。 房速的分类 房速：折返性房速（占SVT的6%） 非折返性房速：自律性（占SVT的1% ） 触发性 诊断和识别房性心动过速的方法 v房性心动过速的最大电生理特点是心动过速 起源和发生都位于心房, 不依赖房室结参与 。因此, 应用药物或其他方法完全或部分阻 断房室结传导后,心动过速不终止。此外, 还 可以结合房性心动过速的一些其他电生理特 点而确定诊断, 如: 经程序心房刺激诱发或 终止该心动过速。诱发时S 2 后常表现为A- A- V(R) 波的激动顺序。房性心动过速时 容易出现房室1 : 1 与2 : 1 传导交替。 房内折返性心动过速特点 v1. 多发生于器质性心脏病患者 v2.房早可诱发与终止心动过速； v3.P形态与激动顺序与窦性不同； v4. PR间期与心动过速频率相关； v5.有房室传导阻滞而不影响心动过速； v6.刺激迷走神经或腺苷不终止心动过速，但 产生房室阻滞。 心房内折返性心动过速的诱发与终止 基础刺激周期长度600ms的房性期前刺激，S1-S2偶联间期320ms时， P波在v1导联呈双峰（箭头示），心房内传导缓慢，随之诱发心房内折 返性心动过速，R-P间期P-R间期，频率167次/分，前部分发生2:1房 室传导阻滞时并未终止心动过速，恢复1:1房室传导时发生2次心室内差 异传导，当p波消失后心动过速即终止。 自律性房速的特点 v1.发作形式多样，可短阵自限，慢性持续，无 休止； v2.异位p形态一致； v3.多见于儿童与青少年； v4.房早不能诱发与终止心动过速，心房超速起 搏仅能抑制而不终止心动过速； v5.发作初始有温醒，终止前有冷却现象; v6.P-R间期长短与心率有关，R-PP-R1/2R- R. 无休止性自律性房速 房速的心电图表现2：1传导 房速的心电图表现1:1传导 房性心动过速心电图特点 v房性心动过速时的屏气试验。屏气试验部分阻断房室结传导后(箭头示) 心动 过速不终止 房性心动过速食管心房调搏心电图特 点 v心脏程序刺激诱发房性心动过速。A. 窦性心律 。B. 行食管心房调搏S 1 S 2 刺激, S 2 刺激 v后可见A- A- V波传导,并诱发心动过速,食管心 房调搏诊断房性心动过速。 房性心动过速食管心房调搏心电图特 点 v患者经食管心房调搏终止房性心动过速。 长R-P 心动过速与2：1下传的心房扑 动的鉴别 v2：1下传的心房扑动，心房率为300次 min，心室率为150次min，其中一个F波 与QRS波融合，形成QRS波群的一部分， 另一个F波位于RR间期的中点。这类心动过 速易误为长R-P 心动过速，一定要仔细分 析。 BIX 法则 v瑞典心 脏 病学 家 Ha r o l d Bi x提出“ 当 室 上性 心 动 过 速 发 作 时 ，如 果 在 两 个QRS波 中间看到 P( 或 F) 波 ， 就应 该考 虑到 可能 有另一个 P( 或 F ) 波 隐藏在 QRS波 内” 。 vBi x法则 的心 电图特 点 ： v 节 律 规整的窄QR S波性心 动过速 ,心室 律整齐 , 心率 1 5 0 b p m左右 ； v 在两个 QRS波 中间可见P ( 或 F ) 波 , P( 或 F) 波 可 为直 立 或倒 置 ； v 因 QR S波 内隐藏着 P( 或 F) 波 , 所 以 QRS波形 态 可能与 窦律或房室传 导 比例不 同时 略有 差别 v 房室 传导 时间或 比例 改 变可 能显 露 隐 藏在 QRS内 的心房 波 。 ATP静注改变心房扑动2:1下传 心房扑动2:1下传 遇到可疑心房扑动2:1下传心电图时，最简 单的办法是屏气刺激迷走神经，从而改变房 室传导比例，使F波显露出来。 小结 v长R-P心动过速主要包括PJRT、FS-AVNRT、SS -AVNRT、AT等几种不同的心动过速，是体表心 电图与电生理检查中的难点。 v在分析心动过速时，重点是明确P与QRS关系， 并测量R-P,P-R,R-R,找到他们的关系。 v掌握三种长R-P间期心动过速的心电图及相应电生 理特点。 v体表心电图诊断困难，主要靠心内电生理检查明确 诊断。 致谢 三个月的学习生活转瞬即逝，谢谢三位老师 和同学在我学习期间给予我无私的帮助，尤其感 谢刘老师在这三个月的学习中对我严格的要求， 您严谨的工作作风和一丝不苟的学习态度会伴我 终生，您是严师亦是慈父，能感觉到午休时您为 我们关门时轻轻的脚步声，能感