常用经支气管镜介入诊疗技术.ppt

常用经支气管镜介入诊疗技术常用经支气管镜介入诊疗技术 武汉市中心医院呼吸内科武汉市中心医院呼吸内科 赵赵 苏苏 内容提要内容提要 n n 支气管镜概述支气管镜概述 n n 常规检查常规检查 活检、刷检、灌洗、活检、刷检、灌洗、TBNATBNA n n 气道异物气道异物 n n 球囊扩张治疗球囊扩张治疗 n n 支架植入支架植入 n n 冷冻治疗冷冻治疗 n n 热治疗热治疗 微波、高频电凝、氩等离子体凝固治疗（微波、高频电凝、氩等离子体凝固治疗（APCAPC） 支气管镜发展历史支气管镜发展历史 硬质支气管镜纤维支气管镜电子支气管镜 支气管镜的适应症支气管镜的适应症 u不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中带血 u不明原因的局限性哮鸣音；不明原因的声音嘶哑 u痰中发现 癌细胞或可疑癌细胞 u肺不张、肺部结节 、阻塞性肺炎、弥漫性病变、纵膈淋巴结肿 大、气道狭窄 u肺部手术前检查 ，对指导手术切除部位、范围及估计预 后有参考价值 u胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查 常可明确诊断 u肺或支气管感染性疾病的病因学诊断；机械通气时的气道管理 u疑有气管、支气管瘘的确诊 支气管镜的禁忌症支气管镜的禁忌症 支气管镜检查开展至今，已积累丰富的经验，其禁忌症支气管镜检查开展至今，已积累丰富的经验，其禁忌症 范围日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气范围日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气 管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡 利弊后再决定是否进行检查。利弊后再决定是否进行检查。 n n 严重的高血压及心律失常严重的高血压及心律失常 n n 新近发生的心肌梗死或有新近发生的心肌梗死或有 不稳定心绞痛发生史不稳定心绞痛发生史 n n 严重心肺功能障碍严重心肺功能障碍 n n 不能纠正的出血倾向不能纠正的出血倾向 n n 严重的上腔静脉阻塞综合严重的上腔静脉阻塞综合 征征 n n 疑有主动脉瘤疑有主动脉瘤 n n 多发性肺大泡多发性肺大泡 n n 全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭 n n 活动性大咯血活动性大咯血 活检、刷检、灌洗活检、刷检、灌洗 经支气管镜活检术经支气管镜活检术 n n 广义上泛指通过支气管镜进行的所有活检广义上泛指通过支气管镜进行的所有活检 术，如：钳检、刷检、针吸、刮匙、吸取术，如：钳检、刷检、针吸、刮匙、吸取 、冲洗、支气管肺泡灌洗检查、经支气管、冲洗、支气管肺泡灌洗检查、经支气管 镜肺活检等镜肺活检等 n n 狭义上是指单纯针对支气管腔内进行的活狭义上是指单纯针对支气管腔内进行的活 检术，如支气管粘膜活检、支气管内肿物检术，如支气管粘膜活检、支气管内肿物 活检等，不包括肺活检及纵膈淋巴结的针活检等，不包括肺活检及纵膈淋巴结的针 吸活检术吸活检术 n n 常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗和针常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗和针 吸，一般以吸，一般以2-32-3种采样方法联合种采样方法联合 n n 对管腔内增殖型为主的病灶以活检为主，对管腔内增殖型为主的病灶以活检为主， 对浸润型、周围型病灶必须刷检对浸润型、周围型病灶必须刷检 n n 纤支镜检查完，如病人咳痰，应继续将痰纤支镜检查完，如病人咳痰，应继续将痰 液送检液送检 支气管肺泡灌洗操作方法支气管肺泡灌洗操作方法 n n 常规常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL BAL n n 对对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶, , 局局 限性肺病变则在相应支气管肺段进行限性肺病变则在相应支气管肺段进行BALBAL n n 对对拟在要灌洗肺段经活检孔注入拟在要灌洗肺段经活检孔注入2%2%利多卡因利多卡因1 12ml,2ml,做灌洗做灌洗 肺段局部麻醉肺段局部麻醉, ,然后将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口然后将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口 处处, ,再从活检孔快速注入再从活检孔快速注入3737灭菌生理盐水，立即以灭菌生理盐水，立即以 100-100- 200mmHg200mmHg负压吸引回收液体负压吸引回收液体 经支气管针吸活检（经支气管针吸活检（TBNATBNA） n肺癌的分期 n肺及纵隔恶性病变的诊断 n肺及纵隔良性病变的诊断 n纵隔囊肿引流 TBNATBNA应用应用 传统传统TBNATBNA淋巴结解剖位点淋巴结解剖位点 n n 将将CTCT所示淋巴结位点与管腔内解剖标志相对应；所示淋巴结位点与管腔内解剖标志相对应； Browning R, Wang KP; Lung Cancer Staging in Robotic Surgery, Robotic Surgery:Najam and Gharagozloo, McGraw-Hill Medical Ch13 (115-121) 2008. 穿刺法穿刺法 传统传统TBNATBNA和和 EBUS-EBUS- TBNATBNA通用通用 除有穿刺部位的自限性轻微出血、气胸、纵隔气 肿之外，一般少有致命性并发症发生。 TBNATBNA并发症并发症 TBNATBNA操作注意事项操作注意事项 n穿刺针进入病灶后，千万不要将内芯推出（厂家及有些专 家介绍，推出软骨），使得针内的污染物进入病灶内，易 造成病灶或纵隔内感染 n操作：有突刺法和推进法，突刺法对主支气管及以下病灶 效果较好，在气管腔内，对不需较大力度弯曲气管镜效果 好；两种方法结合使用效果更好 n由于穿刺针的直通式（前、后直接相通），不需加20ml的 负压，通常5ml左右已够 n穿刺针通过气管镜进，前端尽可能不要弯曲，否则易导致 通道穿孔破裂 n应用组织学穿刺针 n对于小细胞肺癌 n病变位于气管旁或隆突附近等 n影像学可见的纵隔病变 n病变部位在右侧气管旁 n淋巴结肿大明显 下列情况下，TBNA较易获得阳性结果 支气管镜在气道异物中的应用支气管镜在气道异物中的应用 气道气道异物的主要原因异物的主要原因 n n 不良的口内含物习惯不良的口内含物习惯 n n 进食时说话或嬉笑进食时说话或嬉笑 n n 口腔或上呼吸道手术时，器械折断、拔牙或治疗口腔或上呼吸道手术时，器械折断、拔牙或治疗 针头脱落针头脱落 n n 服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下，呕服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下，呕 吐物、假牙等物的吸入吐物、假牙等物的吸入 异物常见沉积部位异物常见沉积部位 n n 异物吸入沉积于右侧支气管的机会较异物吸入沉积于右侧支气管的机会较 左侧为多左侧为多 n n 气管隆突部位多数偏左气管隆突部位多数偏左 n n 右侧主支气管内径较左侧粗大，且与气管所成的角度右侧主支气管内径较左侧粗大，且与气管所成的角度 较小以致于异物易于进入右侧支气管较小以致于异物易于进入右侧支气管 n n 右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力量也相应增大右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力量也相应增大 异物摘除器具的选择异物摘除器具的选择 n n 异物摘除器具包括：鳄口型异物钳、异物摘除器具包括：鳄口型异物钳、V V字型、字型、W W字字 型、橡皮头型异物钳、三爪钳、篮型钳、圈套器型、橡皮头型异物钳、三爪钳、篮型钳、圈套器 、球囊导管以及冷冻电极、球囊导管以及冷冻电极等等 n n 操作操作者应根据异物的大小、种类、异物与周围组者应根据异物的大小、种类、异物与周围组 织的关系等的不同来加以织的关系等的不同来加以选择选择 经支气管镜球囊扩张治疗经支气管镜球囊扩张治疗 适应证适应证 n n 发生于主支气管或叶支气管的良性狭窄发生于主支气管或叶支气管的良性狭窄 气管、支气管结核气管、支气管结核 创伤或手术吻合口狭窄创伤或手术吻合口狭窄 吸入性肺损伤后狭窄吸入性肺损伤后狭窄 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 n n 气管良性狭窄气管良性狭窄 所需设备所需设备 n支气管镜（工作孔道2.8mm） n球囊导管 n枪泵 操作方法操作方法 疗效评价疗效评价 n除气管狭窄外，多数可在局麻下进行，易于接受 n疗效确切：近期疗效100%，远期疗效50%-80% n操作简便、迅速 n安全、并发症少 胸痛 出血 粘膜撕裂 气胸、皮下气肿 气道内支架植入术气道内支架植入术 n良、恶性病变所致中央气道气质性狭窄的管腔重建 n气管/支气管的软化薄弱处的支撑 n中央气道瘘口（食管、纵隔、胸膜）的封堵 n内科肺减容治疗、难治性气胸的封堵 适应证适应证 n良性肉芽肿所致的气道组 织增殖而引起的气道阻塞， 应当 避免使用无覆膜的金属 植入 n对阻塞解除后肺组织仍不 能复张者,应避免植入支架 n全程气道狭窄病变 n病变上缘距声门小于1 cm 的气管狭窄 禁忌症 步骤与方法步骤与方法 术前 术后 支架置入的近支架置入的近/ /远期并发症远期并发症 n咳嗽、痰液附着、感染 n肿瘤及肉芽组织增生导致再狭窄 n支架移位 n支架断裂、大咯血 n支架嵌入和穿透气道壁 n支架植入后，患者的症状大多迅速缓解，生存质量得到提 高，大多数患者的肺功能将可显著改善 n术前CT三维重建配合支气管镜定位，提供支架植入的精准 度 n多种技术联合应用，提高气道狭窄治疗的有效性 n到目前为止，除支架外,其它类型支架的远期安 全性尚待评价 n良性气道狭窄的支架植入应当谨慎 应用体会应用体会 经支气管镜冷冻治疗经支气管镜冷冻治疗 冷冻的组织损伤机制冷冻的组织损伤机制 在冷冻损伤的中心在冷冻损伤的中心 区域（探头周围大约区域（探头周围大约 3mm3mm的半径范围），所的半径范围），所 有的细胞均被破坏。该有的细胞均被破坏。该 区域周围半径区域周围半径3 34mm4mm 的组织将出现一些不均的组织将出现一些不均 匀的组织损伤。匀的组织损伤。 适应证适应证 n n 气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗 n n 气管、支气管良性病变的根治性治疗气管、支气管良性病变的根治性治疗 n n 支架植入后，支架两端及腔内再狭窄的治疗支架植入后，支架两端及腔内再狭窄的治疗 n n 气管、支气管异物，粘液栓子或血凝块的摘除气管、支气管异物，粘液栓子或血凝块的摘除 n n 冷冻探头冷冻探头 硬质探头 可曲探头 n n 制冷剂制冷剂 要使组织达到90的坏死，所需的核心温度要达到2040 目前常用的有：CO2（79）、N2O（89）、液氮（ （196 ） 操作方法及注意事项操作方法及注意事项 n操作方式 u冻切 u冻融 u喷射式冷冻 n其金属未端须离支气管镜远端5mm以上 n可以用探头的顶端或侧壁对病灶实施冷冻，金属未端要尽可能置于病 灶上或深入到病灶内 n每个操作点应可以反复冻融数次，大的病灶可设定多个冷冻点 n操作时间长，反复多次操作方能见效，容易出血 高频电凝治疗高频电凝治疗 适应证适应证 n失去手术机会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑 息性治疗 n气管、支气管腔内各种良性肿瘤的根治 n各种炎症、手术、外伤及异物性肉芽肿的切除 n支气管镜可见范围内的气道组织出血 高频电凝常规高频电凝常规操作方法操作方法 n n 选用功率为选用功率为353540W40W n n 当纤支镜到达距病变部位当纤支镜到达距病变部位2 22.5cm2.5cm处时，处时， 伸入探头，前部伸出纤支镜前端伸入探头，前部伸出纤支镜前端1cm1cm n n 电凝头紧贴治疗部位电凝头紧贴治疗部位 n n 脚踏电凝开关，持续时间不宜超过脚踏电凝开关，持续时间不宜超过10s10s n n 必要时重复上述操作必要时重复上述操作 操作方法操作方法-圈套器圈套器 n功率为3540W n当纤支镜到达距病变部位22.5cm处时，伸入圈套器， 前部伸出纤支镜前端1cm n缓慢推出圈套钢丝，从肿瘤的一侧伸过，回圈入肿瘤基 底部，逐渐轻轻收紧钢丝 n脚踏电切开关，并再收紧钢丝，直至切割下肿瘤为止 n高频电凝圈套是除TBNA外最难的常规操作 n注意电凝时调整吸氧浓度小于40%，避免诱发着火 n操作时间尽量缩短，避免长时间操作诱发气道穿孔 、软化等并发症 n对于良性气道疾病，应联合冷冻、球囊扩张等综合 治疗 应用体会应用体会 经支气管镜氩等离子体凝固治疗经支气管镜氩等离子体凝固治疗 （APCAPC） n n 氩等离子体凝固（氩等离子体凝固（APCAPC）又称氩气刀，是一种应用高）又称氩气刀，是一种应用高 频电流将电离的氩气流（等离子体）无接触地热凝频电流将电离的氩气流（等离子体）无接触地热凝 固组织的方法。固组织的方法。 n n 将氩等离子体用导管经纤支气管导入支气管内进行将氩等离子体用导管经纤支气管导入支气管内进行 治疗称为经支气管镜氩气刀治疗治疗称为经支气管镜氩气刀治疗。 适应证适应证 n n 适应于可视范围内气管、支气管的局部出血，特别是弥漫适应于可视范围内气管、支气管的局部出血，特别是弥漫 性出血性出血 n n 可视范围内气管、支气管内良、恶性肿瘤及肉芽肿等治疗可视范围内气管、支气管内良、恶性肿瘤及肉芽肿等治疗 n n 气管支气管金属支架置入术后，肿瘤或肉芽肿经网眼向内气管支气管金属支架置入术后，肿瘤或肉芽肿经网眼向内 生长生长 所需设备所需设备 n支气管镜 nAPC导管 操作方法操作方法 n橡胶电极板放置于患者小腿，与皮肤直接接触 n经纤支镜活检孔道导入APC导管至病变部位，纤支镜前端 距病变部位2cm，导管伸出纤支镜端1cm n脚踏电凝开关治疗。治疗后放开脚踏开关 n退出APC导管，观察局部情况 n如局部坏死组织较多，可用活检钳清除坏死组织 注意事项注意事项 n治疗功率应控制于50W以下 n每一次治疗时间一般不超过5s 治疗时间2s，治疗深度为2mm； 治疗时间5s，治疗深度为3mm。 n导管喷头不要紧贴治疗部位，否则治疗局部的坏死组织 会阻塞导管开口，影响氩气流量和治疗效果 方法方法推荐功率 推荐功率* *时间时间结果结果并发症并发症 微波40W*6s慢，浅穿孔，再狭窄， 气道软化 冷冻100*1min缓慢，表浅出血 电凝35W*2s直接，可达软骨穿孔，再狭窄， 气道软化 APC40W*5s直接，表浅穿孔，再狭窄， 气道软化 常用凝固方法优缺点常用凝固方法优缺点 新兴的支气管镜介入技术新兴的支气管镜介入技术 n n 荧光支气管镜技术（荧光支气管镜技术（AFIAFI） n n 电磁导航支气管镜检查电磁导航支气管镜检查 Absorption of haemoglobin AF intensity Excitation light Xenon Lamp Reflected light Auto fluorescence light CCD Video Processor RGB Rotary Filter Barrier Filter G BR A F I (Autofluorescence imaging bronchovideoscope system) 电磁导航支气管镜电磁导航支气管镜 EMNB EMNB electromagnetic navigation bronchoscopyelectromagnetic navigation bronchoscopy n是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机仿 真支气管镜与高分辨