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螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂薅羂莄蒅袄羁肄芈蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈羈蒁薇肈膀芄袆肇节薀螂肆莅莃蚈肅肄薈薄肄膇莁袃膃艿薆蝿膂莁荿蚅膂肁薅蚁螈芃蒇薇螇莆蚃袅螆肅蒆螁螆膈蚁蚇螅芀蒄薃袄莂芇袂袃肂蒂螈袂膄芅螄袁莆薁蚀袀肆莃薆袀膈蕿袄衿芁莂螀袈莃薇蚆羇肃莀薂羆膅薅蒈羅芇莈袇羄肇蚄螃羄腿蒇虿羃节蚂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第2章 我国医院评审办法第一节 医院评审办法的设计卫生部于2011年9月27日发布的医院评审暂行办法(卫医管发201175号)，目的是指导全国各地顺利开展新一周期医院评审，进一步做好医院评审工作，保证其公开、公平、公正。首先要准确解读和领会医院评审暂行办法，才能有利于各级卫生行政部门、评审实施部门和各级各类医院全面严格遵守执行本评审办法。在医院评审暂行办法(2011年9月27日)发布之后，卫生部医管司又发布了医院评审暂行办法编制说明(2011年9月30日)，该说明对医院评审暂行办法的设计理念、在我国医院评审工作发展中的作用、编制过程，以及新一周期关于评审界定、评审过程所应遵循的原则和方针、评审标准的权威性和灵活性、评审实施和评审结论产生都做了详细说明。一、设计理念我国医院评价体系建设坚持继承发扬、与时俱进、适应形势、不断完善，是我国医院评审办法制定、各级医院管理者应一贯坚持的理念，也是一个逐步完善的过程。第一阶段，探索、奠定基础，即构建医院评价体系的宏观总体架构和评审标准。第二阶段，充实提高，突出强调对医院内涵建设，将评审作为实施监管的方法和内容。整个监管体系进一步将医院纳入到规范化、标准化、科学化的管理轨道上来，深人贯彻“以人为本，以病人为中心”，加强内涵建设，通过对科学有效的风险管理能力建设，实现“三个转变”(发展方式、管理模式、投资方向)和“三个提高”(服务效率、医疗质量、人员待遇)；在医院监管方式，由借助结构质量(相对固化指标)对结果质量影响评价，到强调过程质量(动态的质量改进)对结果质量影响评价。与时俱进，以评审促进我国医院标准化管理，以评审增进医院内涵建设，深化医疗改革，为人民健康服务。我国医院评审第一周期，是构建医院评价体系、打基础的阶段。新一周期，第二阶段即对医院内涵建设实施监管的阶段。第二阶段医院评审启动，是我国在“十二五”期间国民经济发展水平全面提升，加强医药卫生行业同步发展的重要抓手。 2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系，在医疗机构评审办法(1995年版)(以下简称办法1995年版)的基础上，经过广泛调研、深入探讨，完成了医院评审暂行办法(以下简称办法)的起草工作，现将有关情况说明如下。(一)办法的出台是我国医院评审工作发展的必然需要在全面、客观、系统地总结第一阶段我国医院评审经验和问题的基础上，结合国际社会实施医疗机构评审的情况(美国、加拿大等美洲国家，澳大利亚等大洋洲国家，英国等欧洲国家，日本、印度等亚洲国家，以及南非等非洲国家都分别结合本地实际和特点)，建立了与卫生服务体制相适应的本土化医疗机构评审制度，并逐步得到医疗行业的广泛认可。我国医院评审与国际发展同步，在我国开展后便已经纳入了法制管理轨道，对政府加强医疗服务监管、提高医疗服务质量、保障患者医疗安全等方面发挥了重要作用，是各级卫生行政部门对医院实施有效监管的重要工作，既是方法又是内容。 传承与创新结合。第一周期的医院评审工作在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。第一周期医院评审工作中出现的一些问题也对我们今天制定评审办法，保证政策贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管机制，起到先行者作用，积累了宝贵的经验。这是新一周期评审开展的基础，在这个基础上传承、总结才能发扬成绩，克服弊端，完善提高。在过去近十年的探索中，卫生部于2005年起在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，实际上是医院评审的延续或暂停阶段的替代方式。5年多来，对于加强医院管理、提高医疗质量、改善医疗服务、控制医疗费用等方面发挥了重要作用。随着我国医疗卫生事业迅速发展，特别是新医改方案实施以来，医疗服务行业的公众需求不断加大，医院发展不仅面临医疗技术的挑战，通过内部管理使已有资源效益、效率最大化，医疗行为更加规范，医院向着良性可持续发展，是我国医疗服务体系建设的一个新的历史命题，医疗服务监管工作必将发挥越来越重要的作用。国内外实践和教训告诉我们，我国医疗服务行业的监管是政府履行健康全行业管理职能的有效抓手，应作为一种长效机制常抓不懈。同时，新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，这对医疗服务监管工作以及区域医疗机构设置提出了新的要求和目标。目前，各省市医疗服务监管工作进度不一、水平不一，特别是从整体而言，工作开展尚缺乏统一的管理和指导，我国医疗机构数目庞大，水平参差不齐，有些工作亟须规范完善，因此办法的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。(二)办法的编制过程卫生部医管司结合医药卫生体制改革工作精神，根据医疗机构管理条例办法(1995版)等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院评审及医院管理年活动经验的基础上，分别于2009年7月27日、2010年9月9日和2011年1月27日三次邀请中国医院协会、卫生部医院管理研究所、高等医学院校及医院的有关专家对办法(1995版)进行了研讨和修订，在2010年1月8日和2011年1月10日两次征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医院和医学专家的意见，于2011年3月18日和4月26日两次征求部内各司局意见，在此基础上形成了办法(审议稿)，呈交部务会和部长办公会讨论，根据讨论意见最终修订形成办法。(三)办法的主要内容办法在借鉴以往经验的基础上，根据评审工作的总体框架要求以及工作开展的实施程序，共分为七章内容，包含五十四条，使评审工作更加规范化、系统化。第一章为总则，阐述了医院评审的总体构架和要求。第二章为评审权限与组织机构，要求根据行政层级加强组织领导，建立相关评审机构，健全工作制度，加强人员培训，明确工作内容。第三章为评审申请与受理，明确了评审周期以及如何进行医院评审工作的相关程序和要求。其中要求新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章为评审的实施，明确了评审涵盖的内容、具体实施方法等。第五章为评审结论，结论的制定更加严谨细致，并对如何颁发评审结论提出了相关要求。第六章为监督管理，为了避免评审过程中的不规范行为，进一步明确了监督管理的内容，使评审工作更加公开、公平、公正。第七章为附则，要求各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则，办法(1995年版)中与本办法不符的，以本办法为准。二、办法的特点（一）评审范围集中到医院目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，急需卫生部出台相关文件进一步规范。其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟，需与有关司局共同研究制定。同办法(1995版)相比，办法将评审范围修订为医院，首先在受评审的机构上予以限制，即医院。医院相对医疗机构的范围要窄，在条款设立上和定义上更准确、易操作。(二)医院自我评价和第三方纳入评审的组织根据我国医疗机构管理特点及相关法律法规要求，一直以来，我国医院评审均是由卫生行政部门或其组织的医疗机构评审委员会组织实施的，而国际上美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区所开展的医院评审均采取第三方组织实施评审，也取得了较好的效果。国内的个别省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了积极有益的探索和尝试。随着医药卫生体制改革的深化，也对探索建立多方参与的公立医院评价制度提出了要求。因此，本办法中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动也纳入医院评审内容。(三)关于评审的定义进一步引申办法第二条对医院评审提出明确定义，即医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。办法(1995版)对于医疗机构评审的定义“是由有关专家组成的医疗机构评审委员会，依照本办法和医疗机构评审标准及医疗机构基本标准，对医疗机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动”。从办法变化上可以看出，新医院评审更强调医院自身的持续改进，强调通过调动医务人员积极性，提高内涵建设能力和水平，而不是被动接受外界评价，这种变化符合国家深入开展医疗体制改革和建设的总体要求和部署。（四)确立第二周期评审的原则和方针在评审坚持“精简高效，公正准确”的前提下，根据当前医院管理的要求，进一步明确医院评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；明确我国的医院评审不是强调或引导医院硬件条件达标，而更加注重对医院人财物配置合理性、使用效率等过程面、结果面项目的评价。(五)评审标准制定仍坚持统一制定与地方调整相结合为加强各地医院规范化管理，持续改进和提高其管理和医疗服务水平，在第一周期评审标准制定基础上，办法仍明确“各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循标准只升不降，内容只增不减的原则，调整标准并报卫生部备案后施行”。(六)评审实施的新程序和引进新方法一是医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价四个维度。其中书面评价和医疗信息统计评价包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。二是在评审方法上，探索采用多种方法开展医院评审评价工作。医疗信息统计评价中用到了医院质量指标监测、疾病诊断相关分组(DRGs)等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院日常工作状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。办法中增强了对医院医疗质量和安全的评价，力求在评价结果中体现社会公众的意志，利用多种评价方法公平、公正地反映医院的医疗质量和安全保证，为人民群众提供就医参考。相信办法的出台，必将会对我国各级各类医院管理水平与层次的提升起到重要推动作用，使医疗机构能够更好地为百姓、为社会服务，最大程度地使人民群众切身感受到公立医院改革成效，并能与国际JCJ、IS090。O等评审标准中以“持续改善患者安全和医疗服务质量”为中心的理念主潮流保持一致，推动我国医院评审评价工作的规范有序开展。三、医院周期性评审四个维度简述为了做好新一周期医院评审工作，保证医院评审的公开、公平、公正开展，卫生部医管司颁发了医院评审暂行办法(以下简称办法)。在办法中对医院周期性评审给予了明确的要求，其中第二十四条指出：医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。(1)医院的书面评价办法的第二十五条中对医院书面评价的内容和项目进行了规定，主要包括以下几项。1评审申请材料。在辖区主管医院评审的卫生行政部门宣布医院评审工作正式启动后，医院在完成了不少于6个月的自评工作后，可向卫生行政部门提出申请，评审申请材料的内容和填报要求一般由评审主管部门下发，主要包括：申请评审等级的基本条件、医院基本情况、医院运营数据、完成不少于6个月准备后的医院自评报告等。2不定期重点评价结果及整改情况报告。医院在近一年里所接受的不定期的、有关医院管理等各个方面的评价结果，对于所存在的问题是否进行了改进，效果如何。这种评价结果可能分散在不同部门，应责成有关人员对相关信息进行整合，尤其对问题解决的过程及解决的效果。3接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果。把各级部门所进行的重点专科、实验室、护理等评价结果进行整合归类，相关问题要落实到人。4接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。在过去的一年中接受的医政、质控中心、卫生监督等部门的相关检查。5省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。如对口支援、应急医疗保障任务等。（二）医疗信息统计平均的内容和项目在办法第二十六条明确规定了医疗信息统计评价的需要报送的内容和项目。1各年度出院患者病案首页等诊疗信息。2医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标。这部分指标主要体现在医院评审标准的第七章内容中。3利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效。通过运用DRGs分组器将医院病案首页信息进行进一步分析，以此确定医院所收治病人的难度、费用控制、效率等。4省级卫生行政部门规定的其他基于医疗服务信息分析的要求。（三)现场评价现场评价是医院评审中的重要内容，也是评审标准是否在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整体设计中的关键部分，往往这一部分实施的好与坏，对评审导向、评审结论以及评审工作未来发展均有重要作用。在办法的第二十七条要求现场评价主要包括以下内容。1医院基本标准符合情况。2医院评审标准符合情况。3医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况。4与公立医院改革相关工作开展情况。5省级卫生行政部门规定在自评阶段需要完成的其他内容或增加的内容。(四)社会评价这部分是现代医院管理内涵建设的一项重要内容，通过开展各种形式的社会评价，使医院通过提高病人和员工的满意度，对医院实施全方位管理，使医院真正走上健康可持续发展道路。在办法的第二十八条中对社会评价的主要内容和项目进行了相关规定，如地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。由于社会评价是新一周期医院评审中一项全新的内容，为了加深对其理解，特就有些概念、在医院评审中含义等进行更深层面的阐述。1社会评价的基本概念及其在医院评审中的舍义 中国医院评审第一周期已设立病人满意度调查，而第二周期评审更加重视系统的社会评价。(1)社会评价的概念。目前，对于社会评价存在多种不同的理解。如有人认为社会评价是应用于整合社会信息与利益相关者参与项目的设计与实施的一个过程。也有人将社会评价定义为系统的调查(systematic investigation)。社会评价以某个项目、工作或者组织的相关人群的社会发展为出发点，综合运用社会学、人类学及其他社会科学的理论与方法，通过系统的实地调查，旨在系统调查某项目、工作或组织的社会影响与社会效益，分析社会环境对该项目、工作或组织的接受程度，通过分析各种社会因素，提出项目、工作或组织与当地社会环境的协调关系，以及相应的社会发展策略与建议，促进工作的顺利实施，实现社会公正，促进社会发展。针对不同的项目、工作或组织，社会评价有不同的内容。对于医院来说，正如在2011年卫生部颁布的三级综合医院评审标准中明确的，包括患者满意度调查和员工满意度调查两个方面。(2)社会评价的作用和意义。以往，医院注重质量管理诊断中的“硬”数据：如资源的质量、服务的数量和质量、服务效率等是对的、必要的。但从管理实践逐渐证实，最成功的组织往往还注重发挥“软”数据诊断作用。“软”“硬”两者结合就全面和完善了，更科学了。“软”指标主要有忠实度、信誉度、患者的满意度和员工的满意度等。“软”指标对管理的前瞻性作用决定了它在管理决策中的重要地位。同时，“软”指标的监测结果可以与医院管理的重要“硬”指标挂钩，有助于医院发现运行结果背后隐藏的问题。使医院有可能系统地解决问题，并通过再次的社会评价，观察改进效果，从而构成一个完整的质量改进循环。因此，社会评价结果可以起到预防的作用，被称为诊断组织管理现状最为重要的“温度计”和“地震预测仪”，用于监控医院绩效管理的成效。2011年，在新版医院评审标准中，第六章第十一节专门设置了社会评价(表21)。并且在其实施细则中有具体明确的要求，是对医院质量管理的理念和技术的突破。它要求医院将管理目的定位在以患者为中心的导向上，明确了医院是置身于社会系统的大环境中的一员，医疗服务行为不仅有各种技术规划的要求，而且要与社会经济发展和群众的社会心理发展相适应。纳入社会评价，也是医院管理多学科融合发展的过程。社会评价将社会学、心理学、组织学等学科理论引入我国的医院管理实践中，丰富了医院管理实践的理论基础，有利于引导医院管理行为朝向更科学、更规范的道路发展。(3)医患关系与患者满意度。医患关系已经成为医疗服务中越来越重要的影响因素。随着医学模式的转变，医患之间由传统的医务人员发布指令，转变到生物-社会-心理医学模式下的沟通互动的关系，医务人员需要识别、理解患者的个体特征和特殊需要，要对患者进行鼓舞、劝慰、安抚、协调，并尽可能以最透明的方式公开信息，分享信息。新一周期的医院评审标准已经明确将患者满意度评价包含在对医院的社会评价中。常态化的满意度监测为患者提供了正式的反馈和参与机会，同时促进医院各部门逐步树立“以患者为中心”的管理与服务理念，引导医院的文化建设向纵深发展。作为常态化的监测工具，患者满意度的监测工作有助于提高医院的服务意识，帮助医院找出现阶段服务存在的问题，实现提升患者满意度和持续改进医疗服务质量的最终目的。(4)员工满意度。员工工作满意度是自Hoppock的工作满意度(Job satisfaction)一书中提出的，他认为工作满意度是工作者心理与生理两方面对环境因素的满足感受，亦即工作者对工作情境的主观反应。西方的管理学理论从霍桑试验开始重视员工满意度的问题。霍桑试验以后，人们开始强调人的社会性的一面，而不是将人完全看作工具。人和纯粹的工具不一样，人有思想、有感情、有价值、有需要、有尊严，所以管理者要想方设法满足他的需求，激励他。员工满意度的最初的出发点就是去研究如何满足他的需求，员工满意了，积极性就高，不满意，就没有积极性，所以从管理者的角度就是要提高员工的积极性。表21医院社会评价评审标准评审要点6111医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量61111医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量【c】1有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道2有指定部门负责本项工作，职责明确【B】符合“C”，并主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实【A】符合“B”，并持续改进有成效6112按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系实施社会评价活动61121根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动【c】1建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动2有指定的主管部门负责本项工作，职责明确【B】符合“C”，并对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实【A】符合“B”，并持续改进有成效不断提高满意度6113建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正61131建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正【c】1建立社会评价的质量控制体系与数据库2社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正3有指定的部门负责本项工作，职责明确【B】符合“C”，并1有数据库管理和应用的相关制度2充分运用数据分析，评价和改进医院工作【A】符合“B”，并开展第三方社会调查与评价注：表21引自医院评审标准(2011年版)第六章 第十一节在我国也历来重视人的积极性和主观能动性的发挥，是思想政治工作的出发点和落脚点，也是管理工作和企业文化建设的重要内容。在医疗服务中，医务人员是医疗服务的执行者，是提高医疗质量、改善服务水平的关键环节，是最核心的医疗资源。医务人员的言谈举止影响患者对医疗服务的认识和理解，影响患者对医疗服务的依从性，并最终影响患者的健康改善。因此，尊重、关心、了解医务人员，对于营造更好为患者服务的空间和氛围至关重要。不论是政府的行政管理还是行业管理，都已经越来越重视医务人员的心理健康。近日，卫生部党组书记、副部长张茅在对新华社的访谈中特别指出：“当前医改已进入攻坚阶段，尤其需要提高医务人员的积极性”。员工的工作满意度受到工作任务特点、组织特性以及个人特点等因素的影响，医院这一工作情境同样直接影响医务人员的心态和工作状态。医疗服务的高技术性和不确定性，形成了高度紧张的工作环境，医护人员长期处于应激状态，容易产生职业倦怠。因此更加有必要对员工满意度进行监测。医院在过去三十余年的改革中已经被赋予了很多管理自主权，绩效考评也成为新一轮医改的重要内容。医院的内部管理是否能够恰当地运用管理科学，能否形成团结、协作的工作氛围等，都会影响医务人员的工作。因此，了解医务人员的满意度，对更好地进行医院管理、更好地实