DN糖尿病肾病新进展.ppt

糖尿病肾病诊治新进展 内分泌科 l糖尿病肾病（DN）即糖尿病肾小球硬 化症 l糖尿病微血管并发症之一 l常与糖尿病神经病变、视网膜病变并 存。 l近年我国糖尿病及DN的发病率在显著 上升 l据中华医学会肾脏病分会的初步统计 ，在我国血透的病人中，DN已占第二 位，仅次于肾小球肾炎。 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期GFRUAE血压主要病理改变 I期 肾肾小球高滤过滤过 期正常正常肾肾小球肥大 II期 间间断白蛋白尿期 或 正常 休息正常 应应激后 多数 正常 肾肾小球系膜区增 宽宽，GBM增厚 III 期 早期糖尿病肾肾病期 大致 正常 持续续 尿蛋白(-) 正常 或 上述病变变加重 IV期 临临床糖尿病肾肾病期 渐渐 尿蛋白(+) 大量蛋白尿 上述病变变更重 部分肾肾小球硬化 V期 肾肾功能衰竭期 大量蛋白尿 逐渐渐 肾肾小球硬化荒废废 注 GFR：肾肾小球滤过滤过 率： UAE：尿白蛋白排泄率： GBM：肾肾小球基底膜 糖尿病慢性肾衰肾功不全分期 l肾功能不全代偿期，又称肾贮备能力丧失期: GFR减少，但仍50ml/min，此期血肌酐和尿素氮在 正常范围。 l氮质血症期:GFR减少至2550ml/min，血肌酐高于正 常值但9 mmol/L，临床上开始 有轻微消化道症状及贫血。 l肾功衰竭期:GFR降至1015（或20）ml/min，血肌酐 450umol/L，尿素氮在18 mmol/L以上，临床常伴有 高血钾、显示贫血，胃肠道症状、水钠储留、代酸及 神经精神症状。 l尿毒症期:GFR降至10 ml/min以下，血肌酐 700umol/L，上述症状进一步加重，如不及时透析， 极易危及病人生命安全而致死亡。 糖尿病肾病的病理变化 l糖尿病导致GFR增高 l肾小球直径即随之增大 l肾脏体积亦相应增大20%40% l肾脏尚无其它器质性改变。 糖尿病肾病的病理变化 l从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾 脏即出现以细胞外基质蓄积为主要 特征的器质性变化，肾小球基底膜 弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。 糖尿病肾病的病理变化 l光学显微镜检查呈现两种病理类型: 弥漫性肾肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，肾小球基底膜弥 漫增厚，此型表现并非DN特有。 结节结节 性肾肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现 Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血 管袢受压或呈小血管瘤样扩张 ；肾小 球基底膜弥漫增厚，此型为DN特异表 现。 糖尿病肾病的病理变化 有时尚可见肾小球内渗出性病变： 肾肾小囊滴： 肾小囊基底膜与壁层上皮间 纤维纤维 素帽： 肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间 内含血浆成分，而非细胞外基质。 糖尿病肾病的病理变化 肾肾血管： 出、入球小动脉及小叶间动 脉壁 玻璃样变 肾肾小管： 晚期萎缩，基底膜增厚 肾间质肾间质 ： 晚期纤维 化 糖尿病肾病的防治 （一）控制高血糖 从糖尿病发生起即应认 真控制血糖 靶目标值 如下： 空腹血糖应1.0g/d时 控制达 125/75mmHg 糖尿病/肾病降血压治疗方案 ACEI/ARB+噻嗪噻嗪 利尿 剂剂 ACEI/ ARB +袢利尿剂剂 血压压仍不能达到目标标（ 130/80 mmHg） 加长长效CCB （增加至中等剂剂量） 血压压超过过降压压目标标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压压超过过降压压目标标15/10 mmHg Scr80ml/min)，二氢吡啶类CCB 能减缓肾病进程，但不能减少蛋白尿 病程得以改善，原因可能是血压得到了严格控制（ 130/80mmHg) w 一旦确立为肾病，如果GFR1.4mg/dL)患者中， 若不联用ACE 抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展的作用 HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、 耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件 白蛋白尿与无白蛋白尿患者的缺血性心脏病生存期比较 蛋白尿与缺血性心脏病 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100 98 96 94 92 90 生存率 (%) (年) 无白蛋白尿 白蛋白尿 ESPIRAL:ESPIRAL: 降低蛋白尿降低蛋白尿, ,ACEIACEI显著优于显著优于CCBCCB 2.75 2.53 2.35 2.15 1.95 1.75 1.55 1.35 1.15 0.95 0.75 基线 4月 12月 24月 36月 所有随访期组间均存在差异(第4和12月,P0.01.第24和36月,P 0.05) 硝苯地平 控释片 蛋白尿(平均值平均数标准误)g/24h ACEI Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. 肾小球肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球内压肾小球内压 扩张出球小动脉入球小动脉：扩张出球小动脉入球小动脉： ACEI延缓肾衰进展的机理 ACEI ACEI 延缓肾小球损伤的进展延缓肾小球损伤的进展 Adapted from Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258-S265. 肾排泄能力 高血压 肾小球内压 肾小球损伤 肾单位 出球小动脉 阻力 入球小动脉 阻力 原发性肾脏疾 病 AII 糖尿病肥胖 + + 肾小球滤过率 停用ACEI ACEI对肾脏纤维化的影响 作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 AII TGF 胶原 AII刺激肾小球细胞ECM产生增多 AII刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质 金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少 ACEI阻断了A的上述致病作用，减少ECM蓄积 ACEI对肾脏疾病进展的保护作用（小结） VEGF减少 减缓肾硬化、 纤维化 减少蛋白尿 控制高血压 降低肾小球内压 降低肾小球跨膜压力 选择性地降低GBM对大分子物质的通透性 减少ECM蓄积 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 高 低 Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力 较高 其中喹那普利、贝那普 利、雷米普利的组织亲 和力最高 巯基和膦酸基ACEI的组 织亲和力较低 各种各种ACEIACEI的组织亲和力的组织亲和力 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI:洛汀新等） 作用机理： 系统统高血压压 (血压压依赖赖) 球内高压压（间间接作用） 肾肾小球 血液动动力学效应应 扩张扩张 出球小动动脉扩张扩张 入球小动动脉球内高压压(直接作用) 非血压压 依赖赖 改善滤过滤过 膜选择选择 通透性 减少细细胞基质质蓄积积 非肾肾小球 血液动动力学效应应 糖尿病肾病的防治 ACEI及ARB的肾脏保护机制 减低肾肾小球内”三高” 改善肾肾小球滤过滤过 膜选择选择 通透 性 减少细细胞外基质质蓄积积 减少 尿蛋 白排 泄 延缓 肾损 害进 展 以上为为降压压外的肾肾保护护作用，故DN有无高血压压均应应及早应应用两类类 药药 糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的防治 应用ACEI或ARB于减少尿蛋白及 延缓肾损害进度治疗时，应该： 足量 逐渐加大剂量 长期 应用数年 联合 ACEI+ARB+ CCB（肌酐升高时） 糖尿病肾病的防治 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压种类 血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI ARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注:钙通道阻滞剂对上述代谢无影响 糖尿病肾病的防治 （三）控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 3.5 单位：mmol/L 高脂血症治疗措施 l治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制 剂 （他汀类） 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物或贝特类 糖尿病肾病的防治 （四）LPD+EAA/KAA+高热量 从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白 饮食蛋白量参考方案： 肾功能正常 0.81