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DIC的救治与护理 血液肿瘤科 毛春芳 2011.9.21 一、DIC的诊断、治疗 o 定义:DIC(弥漫性血管内凝血) 是指微 循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集, 并伴有继发性纤维蛋白溶解(简称纤溶)亢进 的一种获得性全身性血栓-出血综合征,它本 身并不是一个独立的疾病,而是许多疾病发 展中的一种中间病理过程。 常见病因 o感染性疾病 o恶性肿瘤 o病理产科 o手术和创伤 临床表现 o 1.出血倾向：自发性，多部位广泛出血是最主要的临床表现。部 位可遍及全身各部位，多见于皮肤，黏膜，创面或穿刺部位渗血 不止以及内脏出血。严重者可有脑出血。 o2.微循环栓塞：栓塞部位也可遍及全身。体表浅层栓塞，表现为 皮肤、黏膜发绀、瘀斑、坏死、脱落等。发生于内脏者以肾、肺 、脑、肝和消化道为常见。可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识 障碍、黄疸及腹痛等症状。 临床表现 o3. 微循环障碍多见于急性型：轻者可仅有一过性低血压，重者发 展为不可逆性休克。 o4 .DIC时由于纤维蛋白沉积于微循环，形成纤维蛋白网或血管内 皮受损所致血管内面不光滑，以及某些血管活性物质释放使微血 管管径变窄，使红细胞通过时受到机械性损伤，变形破裂而引起 溶血。 辅助检查 o常规检查 ：血小板计数：血小板数量急剧 减少往往是DIC较早的突出表现，尤其是进 行性降低更有诊断价值。 辅助检查 o2反映凝血因子消耗的检查 凝血时间（CT）：是反映内源性凝血途径的指标。参考值412分钟 （试管法）。 凝血酶原时间（PT）：是反映外源性凝血途径的指标。参考值1113 秒，超过正常对照3秒以上为异常。 活化部分凝血活酶时间（APTT）：是反映内源性凝血途径的指标。参 考值3545秒，超过正常对照10秒以上为异常。 纤维蛋白原定量测定：参考值2.04.0g/L。急性型DIC常下降至1.5 g/L以下，纤维蛋白原降低的程度决定于DIC的病情/原有水平和代 偿功能，因此纤维蛋白原进行性下降更有诊断意义。在感染/妊娠等 情况下，纤维蛋白原常代偿性增加，更需动态观察。 辅助检查 o3 反映凝血酶生成的检查：纤维蛋白肽A。 o4 反映继发性纤溶亢进的检查 D-二聚体测定：它是继发性纤溶的标志，也是鉴别原发性纤溶和 继发性纤溶的关键性指标。 FDP测定：FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。 DIC时由于继发性纤溶亢进，FDP显著增加，是临床诊断DIC的 重要指标之一。常用的是血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)。 TT：TT延长主要见于纤维蛋白明显减少、FDP增多或体内存在 肝素及肝素样物质。 二、治疗措施 o1.去除病因和诱因：及时去除引起DIC的病因和诱因，是治疗 DIC的基本措施和治疗成功的关键。 o2抗凝治疗a肝素b抗凝血酶c 血小板聚集抑制剂：双嘧达莫 、阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹参或复方丹参 o3替代治疗：FFP、冷沉淀物、血小板浓缩剂、纤维蛋白原制剂 o4.纤溶抑制剂 o5.溶栓治疗 o6.肾上腺皮质激素的应用 三、护理措施 o1.病情观察 1.1生命体征观察：入院后派专人护理，用生命体征监护 仪持续观察心电图、呼吸、血压、体温的变化，1次 /15min，必要时手工测量心率、血压、体温，以便 与仪器测量值相对比。用精密接尿器准确记录24h尿 量，血流动力学不稳时则记录每小时尿量，并注意尿液 的颜色、PH值。测量CVP，1次/4h，根据CVP检测 结果并结合尿量来指导调节输液的量及速度。 三、护理措施 o1.2 出血倾向的观察：严密观察皮肤黏膜下出血的情 况，尽早发现有无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统 出血等。 o1.3 微循环障碍的观察：患者因DIC形成的大量微小 栓子，栓塞双下肢微血管，导致双下肢组织缺血、缺氧 和坏死。观察患者双下肢肢端温度、感觉、血液循环及 运动情况，每日床边复查双下肢血管彩超。 三、护理措施 o1.4 高凝状态和栓塞的观察： 静脉采血发现血液凝固 高凝状态 腰痛、血尿、少尿 肾栓塞 胸闷、发绀、呼吸困难 肺栓塞 头痛、昏迷、抽搐 脑栓塞 o1.5 实验室检查的检测：动态监测血常规、血小板、血红蛋白浓 度、血红细胞比容、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、 肌酐以及功能参数。 三、护理措施 2出血护理 o2.1皮肤：皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片，应用悬浮床，保持皮 肤清洁、干燥，勿搔抓，每12h翻身1次。 o2.2 操作：尽量减少有创性检查和治疗。穿刺点应避开瘀点、瘀 斑，止血带不宜结扎过紧，血管不充盈时禁止拍打挤压。操作后 压迫穿刺部位5min，肌内注射必须深入深部肌层，注射后应压迫 12min或更长时间。 三、护理措施 o2.3治疗： 复方薄荷油滴鼻，防止鼻粘膜干燥再出血。 一旦鼻出血，指压鼻部510min，无效局部冷敷 或0.1%肾上腺素棉球填塞止血，严重加用凡士林纱布 条堵塞，但不得超过24h，防止鼻腔粘膜坏死、溃疡 形成。 三、护理措施 2.4 血尿时嘱其多饮水，小苏打碱化尿液 o呕血时保持镇静，卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物呛入气管 引起窒息。 o呕吐后及时用白开水漱口，清除口腔异味。 o记录出血量，如出血量多应立即配血准备输血。 o暂禁食，出血停止给予流质、半流质无渣饮食。 o便血时记录大便次数、量、颜色。 o眼底出血时嘱患者卧床休息，勿擦拭眼球以防止加重出血。 o白血病患者若出现烦躁不安，剧烈头痛，恶心呕吐，常预示颅内 出血，立即报告医生，将患者平卧，头偏向一侧，吸氧，保持呼 吸道通畅，密切观察神智、瞳孔、血压、脉搏及呼吸频率。 三、护理措施 3.输血的护理 o 严格执行“三查七对”制度，严格遵守输血操作规程。 o血及血液制品从冰箱内取出后应注意在复温后输入。 o血小板制品应以患者耐受的速度立即快速输入，输入前应轻轻摇 动血袋，使血小板悬起，防止血小板聚集，切忌粗鲁摇动，以防 止血小板破坏，摇匀时出现云雾状为合格。 o冷沉淀应用37水隔袋溶解后快速输入，水温切忌过高，以防止 血液中蛋白质成分变性。 三、护理措施 4.低分子肝素钙的护理 o4.1 用药前全面评估 详细询问患者家属其过敏史和疾病史，了解 患者是否合并胃十二指肠溃疡、血小板减少症和血小板缺陷、严 重凝血系统疾病、视网膜血管病等病变。 注意药物配伍，低分子肝素与乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药 、抗血小板药、维生素K拮抗剂、葡萄糖等药物同时使用时，通过 药物交互作用使抗凝作用增强，增加出血的危险性，应避免同时 使用上述药物。 三、护理措施 o4.2 注射部位的选择 以脐为圆心、半径约5cm的圆内 为注射部位（除外脐周1cm处），每次按顺序轮流间 隔注射，左右交替，2次注射点间距2cm以上，注射时 避开皮肤破损处、手术瘢痕及有瘀斑或痣的部位。 o4.3 注射器排气方法：注射前针头向下（空气的密度 比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上） ，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。 三、护理措施 o4.4 注射方法：常规消毒后，捏起患者注射部位的皮 肤及皮下组织，呈一皮摺，高度12mm，右手以握 笔式持针，在皮摺顶部垂直进针，以保证针头位于皮下 组织内，不易伤及毛细血管，使得发生局部皮下淤血的 概率减少。 o4.5 按压时间及方法 注射完毕后，拔针以3个手指取 无菌棉球按于针眼3min，并避免揉搓，力度以皮肤 下陷1cm为准。 三、护理措施 o4.6 观察肝素应用后出血征象有无改善：肝素应用期 间，若原发症状改善，高凝状态及出血症状得到纠正， 说明肝素剂量合适，出血症状加重或自发性出血，应考 虑肝素过量，报告医生。 o4.7 熟悉检测指标，掌握对抗药物：肝素滴注过程中 ，应定时测定凝血时间，以指导用药，如有出血症状加 重，应报告医生，并用1:1比例鱼精蛋白对抗。 三、护理措施 o5.休克的护理：DIC时由于微血管内大量微血栓形成 ，使回心血量减少；广泛出血可使血容量减少；受累心 肌损伤，使心输血量减少。故DIC常伴有休克，DIC 和休克互为因果，形成恶性循环。 三、护理措施 o5.2 测定CVP CVP正常值50120mmH20,150mmH2O则提示心功能不全、经脉血管床 过度收缩或者肺循环阻力增高，200mmH2O则表示存在充血 性心力衰竭。 o5.3 观察尿量 尿量时反映肾血液灌注的重要指标，尿少通常是早 期休克和休克复苏不完全的表现。 o5.4 保证患者安全 患者出现烦躁不安时，应注意约束保护，保持 患者安静和情绪稳定，避免搬动，以免加重休克。 o5.5 采取合适体位：采取平卧位与头和脚抬高30相交替的体位 。 o5.6 保暖 三、护理措施 o6.呼吸衰竭的护理：吸氧、吸痰、雾化吸入（痰液粘稠不易吸出 时）。 o 7.预防控制感染： 7.1 保持病室环境安静清洁，定期做空气消毒。指导患者戴口罩作 自我保护，预防呼吸道感染。 7.2 患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，限制陪伴及探视人 员，防止交叉感染。 7.3 预防口腔感染，用4%碳酸氢钠及0.5%甲硝唑交替漱口，每 日4次；真