《高血压病》PPT课件-2.ppt

原发性高血压 高血压病 前言 第14届世界心脏病学术大会（WCC） 2002年10月5日9日在悉尼召开 82个国家、7000名代表参会 据统计每年死于心血管疾病人数已达成 1千7百万人。全球每3个死亡人数中就有1个 死于心血管病。 前言 预计到2020年心肌梗死、脑卒中将占死因的 第1位和第5位。 为唤醒公众关注，决定 9月28日定为世界心脏日 10月8日定为高血压日 前言 构筑心血管疾病 的全面防线 防发病 防事件 防后果 防复发 防心力衰竭 高血压是最重要的危险因素。 4.00 2.00 1.00 0.50 110120130 140 150 160 170 相对危险 收缩压水平（mmHg） 0.25 8.00 高血压与冠心病 高血压与冠心 病 4.00 2.00 1.00 0.50 708090 100 110 相对危险 舒张压水平（mmHg） 0.25 4.00 2.00 1.00 0.50 110120 相对危险 收缩压水平（mmHg ） 0.25 8.00 130 140 150 160 高血压与脑卒中 美国Frmingham30年随访研究结果 认为 ，脉压在冠心病事件预测 上优 于收缩压 (中、老年人收缩压 120mmHg时) 35-64岁 脉压(mmHg) 前言 防治高血压面临的严峻形势 “三高三低” 发病率高，致残率高，病死率高， 知晓率低、治疗率低、控制率低 高血压的防治是一项艰巨的任务高血压的防治是一项艰巨的任务 患病率高 11.26% 知晓率低 26.6 治疗率低 12.2 控制率低 2.9 1991年 q目前全国有高血压患者1.6亿人 q患病率较1991年上升31% 2002年 18.8% 30.2% 24.7% 6.1% 全球重视高血压的防治 JNC- - 美国全国联合委员会关于预防、 检测、评估与治疗高血压的第六次报告 1997年11月 WHO/ISH 高血压防治南 1999年2月 中国高血压联盟中国高血压防治指南 1999年10月 JNC- 2003年5月 中国高血压防治指南2005 2005年10月 高血压的概念 高血压是以体循环动脉血压增高为 主要表现的临床综合征，是指体循环动脉 收缩压和/或舒张压的持续升高。 原发性高血压高血压病因不明，又 称 高血压病。占95% 继发性高血压本身有明确而独立的 病因。血压升高只是某些疾病的一种临床 表现。占5% 高血压的概念 高血压综合症：高血压不仅是血流动力 学异常，还是多种心血管危险因素集聚、 遗传的综合症 。 动脉顺应性、AS、肾功能改变、 内皮功能异常、血脂异常、糖代谢异常、 肥胖、凝血功能异常、LVH、胰岛素抵抗、 神经激素系统异常等组成了高血压综合症 。 高血压的定义和分类 高血压的定义 在未服抗高血压药物 的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒 张压 90mmHg 高血压的分类:见表 血压水平的定义和分类(WHO/ISH) 类别 收缩压 mmHg 舒张压mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组:临界收缩期高血压 140-149 90 JNC7血压的分类 血压分类 收缩压(mmHg) 舒张压 (mmHg) 正常 120 80 高血压前期 120-139 80-89 1期高血压 140-159 90-99 2期高血压 160 100 20052005血压血压水平的定义和分类水平的定义和分类 分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压55岁，女性65岁 q吸烟 q血脂异常（TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C133umol/L，女124umo/L 蛋白尿300mg/24h) q肾功能衰竭（血cr177umol/L） 血管疾病血管疾病 q主动脉夹层 q症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 q出血或渗出 q视乳头水肿 心血管危险水平分层，量化估计预后心血管危险水平分层，量化估计预后 血压(mmHg) 1级2级3级 SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或 DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I无其它危险因素低危中危高危 II12个危险因素中危中危很高危 III3个危险因素高危高危很高危 或靶器官损害或糖尿病 IV并存临床情况很高危很高危很高危 其它危险因素和病史 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数) 10/5 mmHg20/10 mmHg 低危30%1017 诊断 l根据病史和体征及实验室检查，诊断即可成立 ，但要查明病因，鉴别是原发性高血压还是继 发性高血压，确实查不到原因的才可诊断为原 发性高血压。 l诊断高血压以后，进一步进行高血压分级和危 险分层。 诊断步骤 l第一步：确定是否是高血压 l第二步：确实是原发性还是继发性 l第三步：进行分类 分3级 l第四步：进行分层 分4档 例如：原发性高血压3级 极高危 鉴别诊断 l与继发性高血压鉴别 一、肾脏疾病 急慢性肾炎 肾动脉狭窄 二、内分泌疾病 嗜络细胞瘤* 原发性醛固酮增多症 柯兴氏综合症 鉴别诊断 三、血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎* 四、颅高压 五、妊娠 六、药物：如长期应用糖皮质激素* 治疗 一、治疗目的 消除误区，终身治 疗 1、降低血压，使血压在正常范围内 2、防止和减少心脑血管 及肾脏并发症 3、降低病死率和病残率 大型临床试验（HOT试验、HOPE试验）均提示 降压治疗可使脑卒中、心力衰竭、冠心病 的病死率降低，使心脏事件减少 二血二血压控制目标值压控制目标值 q一般高血压患者 140/90 mmHg q糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其 尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制 则应低于125/75mmHg q老年患者：SBP150mmHg，如能耐受 可以进一步降低，80岁以上的病人降压治 疗的效果尚待评估 降压措施 一、非药物治疗 HBP是生活方式病，通过改善生活方式、消除 不利于心理和身体健康的行为和习惯，达 到减少高血压及其他心血管病的危险 （一）、合理膳食 1、限钠：6g/日 2、限酒 3、减少脂肪，适量补充蛋白质 降压措施 （二）、减体重 保持BMI 18.5-24.9 1、控制每日热（食）量及盐* 2、体育锻炼 （三）运动：快走、慢跑、太极拳、气功* （四）戒烟* （五）保持良好心态，保持心理健康 体重指数和腰围界限值与 相关疾病危险的关系 *相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集； *体重过低可能预示有 其它健康问题 （中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期） 分类 体重指数 (BMI) （kg/m2 ） 腰围(cm) 男：85 85-94 95 女：80 80-89 90 体重过低*18.5 体重正常18.5-23.9增加高 超重24.0-27.9增加高极高 肥胖28高极高极高 治疗相关危险因素 n调脂治疗 大多数有症状的冠心病，外周动脉病或 缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果总 胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予 他汀类降脂治疗 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但 10年心血管估测危险20%的病人，如果总 胆固醇3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类 药物治疗 n抗血小板治疗 n糖尿病治疗 降压措施 二、降压药物治疗 （一）、原则： 1、从小剂量开始 2、24小时内稳定：降压谷峰比值50% 3、不够时联用（二级以上高血压） 降压措施 （二）一线降压药物：6大类 1、利尿剂：代表药 DHCT，为基础降压药 适应证：轻中度高血压，尤其是老年收缩性 高血压、高血压合并心衰 禁忌证：痛风 技巧：小剂量，Qd 降压措施 n2、-BB 代表药 倍他乐克 适应证：轻中度高血压，尤其是HR80的 中青年患者合并心绞痛、AMI后合并HBP 心衰可用：卡维地洛 降压措施 禁忌证：支哮、COPD、-AVB、周围血管 病 慎用：型DM、血脂异常、阳萎*、SSS综合 症 技巧：小剂量开始、逐渐加量 不可突然停药，HR55暂停 -受体阻滞剂常用制剂及用法（1 ） n美托洛尔： 50100毫克/次，2次/日 （倍他洛克） n阿替洛尔：2550毫克/次，2次/日 n比索洛尔：510毫克/次，1次/日 -受体阻滞剂常用制剂及用（2） n拉贝洛尔：100300毫克/次， 3次/日 静滴：12毫克/公斤 n地米洛尔：100400毫克/次，1次/日 n塞利洛尔：200400毫克/次，1次/日 n卡维地尔：1020毫克/日，分12次/日 降压措施 n3、钙拮抗剂（CCB）：代表药物 长效硝苯 地平(伲福达)，氨氯地平(洛合喜) 适应证:各种程度的HBP，尤其适合于老年人 HBP或合并稳定型心绞痛时周围血管病， OGTT降低者 降压措施 禁忌:AVB,CHF禁用非二氢吡啶CBB UAP, MI禁用短效二氢吡啶CBB(CAST试 验） 副作用:心率增快、充血、潮红、头痛、下肢 水肿 技巧：使用长效制剂 钙拮抗剂的临床使用 n短效制剂 第一代：硝苯地平、维拉帕米、 地尔硫 第二代：尼群地平、尼卡地平 尼索地平、非洛地平 拉西地平、依拉地平 n长效制剂（控释、缓释剂） 硝苯地平控释片（拜心通） 维拉帕米缓释片（缓释异博定） 非洛地平缓释片（波依定） 尼卡地平徐放剂（佩尔地平） 氨氯地平（络活喜） 常用剂量与方法： 1.硝苯地平： 1020毫克/次，3次/日。 拜心通： 3060毫克/次，1次/日。 2.维拉帕米： 4080毫克/次，3次/日。 缓释异博定 240毫克/次，1次/日。 3.地尔硫 ： 3060毫克/次，3次/日。 4.尼群地平： 1020毫克/次，3次/日。 5.尼索地平：1020毫克/次，12次/日。 6.尼莫地平：1030毫克/次，3次/日。 7.非洛地平：初始量2.5毫克/次，维持 510 毫克/次，晨间完整吞服， 1次/ 日。 8.尼卡地平：2040毫克/次，12次/日。 9.络活喜：510毫克/次，1次/日。 降压措施 n4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 代表药物：卡托普利、福辛普利 适应证：各种程度的HBP，尤其是合并DM或心 力衰竭、肾脏损害蛋白尿、MI、LVH 降压以外的作用：MI的二级预防、心肌缺血 的防治及血管内皮的保护等 降压措施 n禁忌证：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄、肾 功能损害Cr265umol/L n副作用：干咳 n技巧：首剂用半量，渐加量 与DHCT合用 ACEI常用制剂与用法 n卡托普利（开博通）：12.525毫克，3次/日。 n依那普利（悦宁定）：510毫克，2次/日。 n西拉普利（抑平舒）：2.55毫克，1次/日 n苯那普利（洛丁新）：1020毫克，1次/日。 n培哚普利（雅施达）：48毫克，1次/日。 n赖诺普利（捷瑞）：1020毫克，1次/日。 n福辛普利（蒙诺）：1020毫克，1次/日。 降压措施 n5、血管 紧张素受体拮抗剂ARB 代表药物：科素亚（芦沙坦） 代文（颉沙 坦） 适应证：同ACEI 禁忌证：同ACEI 副作用：少 技巧：若用ACEI后咳嗽，改用ARB 降压措施 n6、a-受体阻剂 非选择性：酚妥拉明用于嗜络细胞瘤 选择性：特拉唑嗪适用于合并前列腺肥大 、DM、血脂异常者 降压措施 7、其它： 中枢交感神经抑制剂 甲基多巴用于伴妊娠者 周围交感神经抑制剂 利血平、呱乙啶已淘汰 降压措施 三、降压药物的选择和应用 （一）、用药选择 1、合并心力衰竭者，选ACEI、利尿剂、 - BB 2、老年人收缩期高血压者，选利尿剂、长效二氢吡 啶类CCB 3、合并DM、蛋白尿、轻中度肾功能不全，选ACEI、 ARB、CCB 4、AMI后，选BBB，或ACEI（CHF），或长效CCB（AP ）或醛固酮利尿剂 降压措施 、伴妊娠者，选甲基多巴、肼屈嗪、拉贝 洛尔，不用ACEI、ARB 、合并哮喘、抑郁症、DM不用- BB 、痛风不用利尿剂 、心脏起搏传导障碍者，不用- BB和非 二氢吡啶类CCB 药物强适应证 强适应证 利尿剂 - BB ACEI ARB CCB 醛固酮利 尿剂 心力衰竭 + + + + + MI + + + CHD高危因素 + + + + DM + + + + + 慢性肾病 + + 预防中风 + + 推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案 q利尿剂b-阻滞剂 q利尿剂ACE抑制剂(或ARB) q二氢吡啶类钙拮抗剂b-阻滞剂 q钙拮抗剂ACE抑制剂(或ARB) qa-阻滞剂b-阻滞剂 高血压治疗策略 高危、很高危病人，无论经济条件如何，立即开始 药物治疗 中危病人，先观察血压及危险因素数量（3-6个月） ，然后决定是否开始药物治疗（BP140/90） 低危病人，观察血压相当一段时间（6-12个月）， 然后决定是否开始药物治疗（BP150/95） 如何评价降压效果？ 越高危者受益于治疗越大，低危组病人获益 最少 长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程 l继续治疗 l血压控制1年以上 可减少剂量 治疗3个月后， 达到降压目标值 治疗3个月后，未 达到降压目标值 有明显副作用 l增加剂量 l改用另一类降压药 l联合治疗 l改用另一类降压药 l减少剂量 高血压急症的治疗 迅速降压 n舌下含服：心痛定 卡托普利 n静脉给药： 1、硝普钠：10ug/min开始，每隔5-10分钟 增加5ug/min 2、硝酸甘油：5-10 ug/min开始，每5-10 分钟增加5-10ug/min 高血压急症的治疗 3、尼卡地平：0.5 ug/kg/min -6ug/kg/min 4、乌拉地尔：先用10-50 m