《ACEI临床应用》PPT课件.ppt

血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 对心血管疾病的保护作用对心血管疾病的保护作用 心肌梗死心肌梗死 心血管事件链心血管事件链 神经激素激活神经激素激活 左室重构 危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 微量蛋白尿症微量蛋白尿症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 左室肥厚左室肥厚 血管内皮功能不全血管内皮功能不全 微血管病变微血管病变 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 心力衰竭 死亡死亡 终末期微小血管 肾病 Adapted with permission from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. 卒中卒中 心肌梗死心肌梗死 ACE-IACE-I 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 左室重构 危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 左室肥厚左室肥厚 血管内皮功能不全血管内皮功能不全 微小血管病微小血管病 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 心力衰竭 死亡死亡 终末期微小血管 肾病 SAVE TRACE AIRE EPHESUS CONSENSUS SOLVD RALES HOPE HOPE HOPE ACE-IACE-I及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用 CONSENSUS*CONSENSUS* NYHA IV NYHA IV 级级 SOLVD SOLVD 治疗治疗 NYHA II-III NYHA II-III 级级 ACEIACEI对对CHFCHF患者的保护作用患者的保护作用 安慰剂安慰剂 (n=126)(n=126) 依那普利依那普利 (n=127)(n=127) *危险率下降 40% (p=0.003). 危险率下降 16% (p=0.0036). CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302. 依那普利依那普利 (n=1285)(n=1285) 60 80 40 20 0 安慰剂安慰剂 (n=1284)(n=1284) 病死率病死率 (%) (%) 1206182430364248 月月 CONSENSUS CONSENSUS 与与 SOLVDSOLVD ACEIsACEIs对心梗后患者的保护作用对心梗后患者的保护作用 SAVESAVEAIREAIRETRACETRACE 0 20 40 60 病死率病死率 (%) (%) p p=0.019=0.019 19%19% 群多普利群多普利雷米普利雷米普利卡托普利卡托普利 p p=0.002=0.002 27%27% p p=0.001=0.001 24%24% n=2231n=2006n=1749 心梗心梗后后3 31616天开始治疗天开始治疗 Pitt B et al. Pitt B et al. New New EnglEngl J Med J Med 1999;341:709-717. 1999;341:709-717. RALES RALES 试验试验 所有原因死亡率所有原因死亡率 月月 安体舒通安体舒通 安慰剂安慰剂 363633333030272724242121181815151212 9 9 6 6 3 3 0 0 0.50.5 0.60.6 0.70.7 0.80.8 0.90.9 1.01.0 P P 1 1 年年 平均随访平均随访 24 24 个月个月 安慰剂组年死亡率为安慰剂组年死亡率为 20 % 20 % 死亡率死亡率: : 安慰剂组安慰剂组 46 %; 46 %; 安体舒通组安体舒通组 35 % 35 % 总死亡率下降总死亡率下降30 %30 % 心衰恶化率下降心衰恶化率下降35 %35 % 男子女性化男子女性化10%10% EHPHESUSEHPHESUS 所有原因死亡率 心梗后314天给予依普利酮治疗 Pitt B. et al., N Engl J Med 2003; 348:1309-21. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 036912 15 18 21 24 27 30 33 36 累计发生率 (%) P=0.008 RR=0.85 (95% CI, 0.75-0.96) 随机分组后时间（月） 安慰剂 依普利酮 双盲、安慰剂对照试验， 依普利酮 对AMI伴有左室 功能不全和心衰患者的保护作用 3313 例患者服用依普利酮 (25 mg, 滴定最大剂量为 50 mg/d; vs 3319 例患者服用 安慰剂） 总死亡率下降15 % CV死亡率下降17 % 猝死率下降21 % 因HF住院率下降23 % 心肌梗死心肌梗死 ACE-IACE-I 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 左室重构 危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 左室肥厚左室肥厚 血管内皮功能不全血管内皮功能不全 微小血管病微小血管病 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 心力衰竭 死亡死亡 终末期微小血管 肾病 SAVE TRACE AIRE EPHESUS CONSENSUS SOLVD RALES HOPE HOPE HOPE ACE-I ACE-I 及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用 ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象 *p 65 65 岁岁, , NYHA II - IV, EF 40% 服用/未用ACEI治疗 全部试验的主要终点: 所有原因死亡 每个试验的主要终点: 心血管死亡或因慢性心衰住院 HF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection fraction. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766. CHARM试验 危险例数 坎地沙坦 安慰剂 替代组替代组 1013 1015 831 798 434 427 122 126 929 887 1013 1015 831 798 434 427 122 126 929 887 50 40 0 0233.5 30 20 10 1 50 40 0 0233.5 时间（年） 30 20 10 1 安慰剂 坎地沙坦 CHARMCHARM替代治疗组替代治疗组: : 主要终点主要终点 心血管死亡心血管死亡 或或 因慢性心衰住院因慢性心衰住院 23% RR, p = 0.0004 联合组联合组 1276 1272 1063 1013 948 906 457 422 1176 1136 1276 1272 1063 1013 948 906 457 422 1176 1136 50 40 0 时间（年） 30 20 10 233.510233.51 安慰剂 坎地沙坦 CHARMCHARM联合用药组联合用药组: : 主要终点主要终点 心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院 15% RR, p = 0.01 心功能良好组心功能良好组 1514 1509 1377 1359 833 824 182 195 1458 1441 1514 1509 1377 1359 833 824 182 195 1458 1441 0233.510233.5 时间 (年) 1 安慰剂 坎地沙坦 CHARMCHARM心功能良好组心功能良好组: : 主要终点主要终点 心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院 11% RR, p = 0.12 50 40 0 30 20 10 50 40 0 30 20 10 223/702 260/574 232/643 251/633 483/1276 利于安慰剂 0.60.81.01.2 利于坎地沙坦 274/711 264/561 275/648 263/624 538/1272 坎地沙坦安慰剂 交叉治疗的p值 0.14 0.26 阻滞剂 是 不 推荐剂量的ACEI 是 不 所有患者 HR, hazard ratio. McMurray JJV et al. Lancet. 2003;362:767-771. CHARMCHARM联合组联合组 基础治疗后的主要终点基础治疗后的主要终点 HR 预防心力衰竭的进展 (CHF NYHA ： II III 级患者) 应用利尿剂控制液体量 起始服用ACE - I 不能耐受ACE - I 加用 ARB 可以耐受ACE-I 加用 -阻滞剂; 调整剂量 不能耐受-B 继续 -B和 ACE I治疗; 可以加用 ARB？ 可以耐受-B 加用ARB和 继续加倍 NH 治疗 - 18 % M 利于卡托普利组总死亡率无显著差异; 次级和三级终点无显著差异(心源性猝死或复苏停搏, 致死性或非致 死性心梗以及住院率); 卡托普利可明显降低CV死亡率，差别显著(P = 0.032); 氯沙坦因较好的耐受性，中止用药率较低(P 0.0001); ACEIs仍然是心梗后的一线治疗用药。 Dickstein K et al. for the OPTIMAAL Study Group. Lancet. 2002;360:752760. OPTIMAAL Dickstein K et al. for the OPTIMAAL Study Group. Lancet. 2002;360:752760. VALIANT: 研究目的 缬沙坦是否优于卡托普利? 确定是否可以更加 改善已接受证实剂量 ACEI的心梗后患者的 状况 Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734. 缬沙坦与卡托普利联用是否 优于卡托普利单用? 缬沙坦是否与卡托普利等效 (优于安慰剂)? 如果不如果不 主要终点:总病死率 次级终点:心血管死亡 其他终点:安全性与耐受性 试验设计 (14,703 例患者) 事件驱动事件驱动 (2,700 (2,700 例死亡例死亡) ) Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734. 卡托普利 50 mg tid (n 4,900) 缬沙坦 160 mg bid (n 4,900) 卡托普利 50 mg tid + 缬沙坦 80 mg bid (n 4,900) 急性心肌梗死(0.510天)符合SAVE、AIRE或者TRACE研究的入选标准 (具备心力衰竭的临床/放射影象学证据和/或左室收缩功能障碍) VALIANT 缬沙坦与卡托普利对急性心梗疗效的比较 卡托普利 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 061218243036 事件概率 缬沙坦 490944644272400726481437357 月 缬沙坦 vs. 卡托普利: HR = 1.00; P = 0.982 缬沙坦 + 卡托普利 vs. 卡托普利: HR = 0.98; P = 0.726 卡托普利 490944284241401826351432364 缬沙坦 + 卡托普利 488544144265399426481435382 缬沙坦 缬沙坦 + 卡托普利 总死亡率总死亡率 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 0.811.2 危险比 (97.5%可信区间) 1.13 P值 (非劣效性) 0.002 方案治疗患者群体 (n = 14,285) 0.004 意向治疗患者群体 (n = 14,703) 非劣效性成立 缬沙坦优于卡托普利 卡托普利优于缬沙坦 非劣效性不成立 非劣效性 检验界值 总死亡率总死亡率 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 卡托普利 * 缬沙坦 + 卡托普利 * 061218243036 月 患者比例 缬沙坦 因药物不良反应中止治疗的发生率 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 0 10 20 针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者: 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险: - 死亡 - 心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可 能增加不良反应。 临床意义: VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗 作用与ACEI相当，且副作用较小。 VALIANT研究总结 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 不同的疾病过程 心室重构不完全 VALIANT研究ACE-I与ARB是同时进入试验的，而Val-HeFT和 CHARM研究 是在长期应用ACE-I之后开始应用ARB的 在应用ACE-I基础上联合应用不同剂量的ARB VALIANT试验是在服用证实剂量卡托普利的同时联用缬沙坦 VALIANT试验缬沙坦的剂量是Val-HeFT试验里的一半 心梗后与心力衰竭试验结果不同的可能解释心梗后与心力衰竭试验结果不同的可能解释 VALIANTVALIANT和和OPTIMAAL OPTIMAAL vsvs Val- Val-HeFTHeFT和和CHARMCHARM 卡托普利的剂量卡托普利的剂量 SAVE, Val-SAVE, Val-HeFTHeFT, CHARM OPTIMAAL, CHARM OPTIMAAL与与VALIANTVALIANT Val-HeFT 平均基线剂量 80 mg/d OPTIMAAL 平均最终目标剂量 132 mg/d VALIANT at 1 year 卡托普利组 117 mg 联合用药组107 mg CHARM-Added 平均基线剂量 83 mg/d SAVE 平均最终目标剂量 127 mg 缬沙坦的剂量缬沙坦的剂量 Val-Val-HeFTHeFT vsvs VALIANT VALIANT Val-HeFT 平均最终目标剂量 286 mg/d VALIANT 平均最终目标剂量 247 mg/d 卡托普利与缬沙坦的剂量卡托普利与缬沙坦的剂量 Val-Val-HeFTHeFT vsvs VALIANT VALIANT Val-HeFT 卡托普利平均剂量 80 mg 缬沙坦平均剂量 286 mg VALIANT 卡托普利平均剂量 107 mg 缬沙坦平均剂量 116 mg VALIANT:剂剂量调整 Reprinted with permission from Pfeffer MA, et al. Am Heart J. 2000;140:727734. Cap 6.25 mg Val 20 mg Cap 12.5 mg